Circulação Arterial
As artérias carótidas comuns (CCAs) bifurcadas no pescoço, geralmente opostas à borda superior da cartilagem tiroideia, nas artérias carótidas internas (AIC), que se localizam posteriormente como extensão direta da AIC, e nas artérias carótidas externas (ACE), que se movimentam mais anterior e lateralmente. As AICs viajam atrás da faringe; não liberam ramos no pescoço. A figura 2-10A mostra as artérias carótidas no pescoço. A Figura 2-10B mostra os ramos da artéria carótida externa, que fornece a face e as principais estruturas cranianas, exceto o cérebro. As AIC entram então no crânio através do canal carotídeo dentro do osso petroso e formam uma curva em forma de S. O AIC dentro desta curva é geralmente referido como o sifão carotídeo. Existem três divisões do AIC dentro do sifão – uma porção intrapetrous, uma porção intracavernosa dentro do seio cavernoso e uma porção supraclinoidal34 (ver Fig. 2-10C). A porção sifão das AIC (geralmente o segmento clinoidal, mas ocasionalmente o segmento intracaverno) dá origem a ramos da artéria oftálmica que saem anteriormente. As AICs penetram então na dura-máter e dão origem a artérias coronóides anteriores e artérias comunicantes posteriores, que surgem e evoluem posteriormente a partir das suas porções supraclinóides proximais. A terminação das AIC intracranianas (a chamada porção T devido à sua forma) é a bifurcação para as artérias cerebrais anteriores (AAC), que evoluem medialmente, e para as artérias cerebrais médias (AAC), que evoluem lateralmente. A Figura 2-11 mostra os principais ramos intracranianos das AAC.
As AAC têm dois canais vasculares principais que normalmente fornecem a face que pode atuar como circulação colateral se as AAC ocluem: as artérias faciais, que se movem ao longo da bochecha em direção à ponte nasal, onde são denominadas artérias angulares, e as artérias pré-auriculares, que terminam como artérias temporais superficiais. A artéria maxilar interna e os ramos faríngeos ascendentes das ECAs também podem contribuir para a circulação colateral quando uma ACI oclui. As artérias maxilares internas dão saída aos ramos da artéria meníngea média, que penetram no crânio através do forame espinhal. Outro importante suprimento arterial da face envolve os ramos frontais e supratroclaros que se originam das artérias oftálmicas (sistema ICA), que fornecem a testa medial acima da sobrancelha. Quando um ICA oclui, estes ramos ECA podem ser uma importante fonte de suprimento de sangue colateral.
Os ACAs cursam medialmente até atingirem as fissuras longitudinais e depois correm posteriormente sobre o corpus calosum. Eles fornecem as porções anteriores mediais dos hemisférios cerebrais e liberam ramos profundos para os núcleos caudais e os lobos basais frontais. A Figura 2-12 mostra os ramos das pequenas artérias dos ACAs. A primeira porção da ACA é às vezes hipoplásica de um lado, e neste caso a ACA do outro lado fornece ambos os lobos frontais mediais. A artéria comunicante anterior liga as ACA direita e esquerda e fornece um meio de circulação colateral da circulação anterior do lado oposto quando uma ACA é hipoplásica ou oclui.
A haste principal das ACA corre lateralmente, liberando ramos de artérias lenticulares para os gânglios basais e cápsula interna (Fig. 2-13). Embora a maioria das vezes os ramos penetrantes do lenticulóstriato sejam provenientes do ramo principal da ACM, quando o ramo principal é curto, os ramos do lenticulóstriato podem surgir do ramo superior da divisão. Ao aproximarem-se das fissuras silvestres, os MCAs trifurcam em pequenos ramos temporais anteriores e grandes divisões superiores e inferiores. A divisão superior fornece as porções laterais dos hemisférios cerebrais acima das fissuras silvestres, e a divisão inferior fornece os lobos parietais temporal e inferior abaixo das fissuras silvestres. A Figura 2-14 é uma visão da superfície lateral do hemisfério cerebral esquerdo mostrando os ramos do ACM e o suprimento das divisões superior e inferior do ACM esquerdo. A Figura 2-15 é um desenho da superfície sagital paramediana do hemisfério cerebral mostrando a distribuição dos ramos da PCA e da artéria cerebral posterior (PCA).
As artérias coróides anteriores (AChAs) são artérias relativamente pequenas que se originam das artérias carótidas internas após as origens das artérias oftálmicas e posteriores comunicantes. A artéria oftálmica projeta-se anteriormente para o fundo da órbita, enquanto que as artérias comunicantes anterior coroidais e posterior projetam-se posteriormente a partir da ACI. As AChAs se projetam posterior e lateralmente ao longo do trato óptico. Elas percorrem o território entre os componentes da circulação anterior (carótida interna) e posterior (sistema vertebro-basilar).35 As AChAs liberam ramos de artérias penetrantes para o globus pallidus e membro posterior da cápsula interna. Em seguida, dão ramos lateralmente ao lobo temporal medial, e os ramos mediais fornecem uma porção do cérebro médio e do tálamo. Os AChAs terminam no corpo geniculado lateral onde anastomosam com ramos laterais da artéria coróide posterior das artérias cerebrais posteriores e no plexo coróide dos ventrículos laterais junto aos chifres temporais. A figura 2-16 é um desenho do curso do AChA. A Figura 2-17 mostra um desenho de uma secção coronal dos hemisférios cerebrais mostrando a distribuição do suprimento destas artérias cerebrais e do AChA. Mapas mais detalhados da distribuição do suprimento sanguíneo nos hemisférios cerebrais foram publicados.36
Tradicionalmente, por convenção, os territórios das artérias carótidas que acabamos de descrever são referidos como a circulação anterior (frente do cérebro), enquanto as artérias vertebrais e basilares e seus ramos são chamados de circulação posterior (porque elas suprem o dorso do cérebro). Cada ACI fornece aproximadamente dois quintos do cérebro por volume, enquanto a circulação posterior representa aproximadamente um quinto do total. Apesar do seu tamanho muito menor, a circulação posterior contém o tronco cerebral, uma estrutura estrategicamente crítica, sem a qual a consciência, o movimento e as sensações não podem ser preservados. A circulação posterior é construída de forma bastante diferente da circulação anterior e consiste em vasos de cada lado (os ramos vertebrais e a artéria espinhal anterior), que se unem para formar artérias da linha média que abastecem o tronco encefálico e a medula espinhal. Dentro da circulação posterior, há uma incidência muito maior de artérias assimétricas, hipoplásicas; de variabilidade de suprimento; e de retenção de padrões circulatórios fetais.37,38 As porções proximais da circulação posterior nos dois lados diferem. À direita, a artéria subclávia surge da artéria inominada, um canal comum que abastece as circulações anterior e posterior. No lado esquerdo, a artéria subclávia geralmente surge diretamente do arco aórtico após a origem da PCC esquerda.
O primeiro ramo de cada artéria subclávia é a artéria vertebral (VA) (Fig. 2-18; ver também Fig. 2-10). Os VAs seguem para cima e para trás até entrarem nos forames transversais da sexta ou quinta vértebra cervical e correm dentro dos forames intravertebrais, saindo para a trajetória atrás do atlas antes de perfurarem a dura-máter para entrar no forame magno. As suas porções intracranianas terminam na junção medulopontina, onde os dois VAs se unem para formar a artéria basilar. A Figura 2-18 mostra as divisões dos VAs: a primeira porção antes da entrada na coluna vertebral óssea (V1), a porção dentro das colunas vertebrais (V2), a porção da artéria após a saída da coluna vertebral que se eleva atrás do atlas e antes da entrada no crânio (V3) e a porção intracraniana (V4). No pescoço, os VAs têm muitos ramos musculares e espinhais pequenos.
As porções intracranianas dos VAs dão ramos posteriores e anteriores da artéria espinhal, penetrando nas artérias medulares e nas grandes artérias cerebelares inferiores posteriores (PICAs). A artéria basilar percorre a linha mediana ao longo do clivus, liberando ramos bilaterais da artéria cerebelar anterior inferior (AICA) e da artéria cerebelar superior (PCA) antes de se dividir na junção pontomesencefálica em ramos terminais da PCA (Fig. 2-19). A Figura 2-20 é um desenho que mostra os principais ramos arteriais das artérias vertebrais intracranianas e basilares como aparecem nos angiogramas.
O suprimento vascular do tronco cerebral foi trabalhado por Foix,39-41 Stopford,42 Gillilan,43 e Duvernoy44 e está ilustrado na Figura 2-21. Grandes artérias paramédicas e artérias circunferenciais menores e curtas penetram através das porções basais do tronco encefálico no tegmento. As artérias circunferenciais longas perferenciais percorrem o tronco encefálico dando ramos para o tegmento lateral. Os PCAs dão as artérias penetrantes ao meio do cérebro e ao tálamo, curso ao redor dos pedúnculos cerebrais, e depois fornecem os lobos occipitais e a superfície inferior dos lobos temporais (Fig. 2-22). O círculo de Willis permite conexões entre as circulações anteriores de cada lado, através da artéria comunicante anterior, e entre as circulações posteriores e anteriores de cada lado através da artéria comunicante posterior (Fig. 2-23).
O suprimento de sangue da medula espinhal será coberto no Capítulo 15, que trata dos derrames da medula espinhal.