Quinze cirurgiões ortopédicos discutem as próteses parciais do joelho e respondem à pergunta: As próteses parciais do joelho são um procedimento viável? Esta mesa redonda é a segunda pergunta de uma série que discute as próteses parciais do joelho. Você também pode estar interessado em ouvir o que os cirurgiões tinham a dizer em resposta a esta pergunta: São as próteses parciais de joelho uma tendência passageira do futuro dos cuidados do joelho?
Keith Berend, médico, cirurgião ortopédico, cirurgiões de implantes, New Albany, Ohio: Eu acredito que as próteses parciais do joelho devem fazer parte do armamentário de todos os cirurgiões ortopédicos que tratam a osteoartrite do joelho. Ao longo do tempo, as próteses parciais do joelho têm tido uma má imagem devido ao mau desenho do implante, tecnologia e técnica, e à incompreensão das indicações. Com uma verdadeira compreensão do joelho biológico e fisiológico, pode ser a melhor opção para pacientes com osteoartrose. É um procedimento minimamente invasivo, que pode ter benefícios para os pacientes.
A maioria dos ortopedistas deve ver cerca de 30% dos seus pacientes como candidatos a substituição total do joelho, se realmente entenderem as indicações para cirurgia. Na minha prática, é mais da metade. Eu já fiz mais de 2.000 próteses parciais de joelho e tenho uma taxa de sobrevida de 96 por cento em sete anos. Há alguns estudos que sugerem que a amplitude de movimento é melhor entre os pacientes com próteses parciais de joelho do que com os totais, e o mais interessante é que as próteses parciais de joelho mostram significativamente menos dor para os pacientes do que os totais.
Se um cirurgião não acredita em próteses parciais de joelho, ele está realizando mais cirurgias do que é necessário para alguns pacientes. De um modo geral, descobri que o risco dos pacientes terem complicações associadas à substituição parcial do joelho é um décimo do que teriam se recebessem uma substituição total do joelho.
J. Dean Cole, MD, Cirurgião Ortopédico, Florida Hospital Fracture Care Center, Orlando: Acho que a substituição parcial do joelho é uma parte importante da minha clínica porque pode ajudar uma certa parte da minha população de pacientes. Há um grupo definido de pacientes que vão se sair bem com as próteses unicompartimentais do joelho ou osteotomia. Pacientes com perda definida de cartilagem compartimental e sintomas artríticos, que não têm deformidade fixa significativa e têm boa qualidade óssea são candidatos à substituição parcial do joelho.
Recentemente, penso que o uso da MAKOplastia e da tecnologia de navegação por computador para acompanhar o sistema tem sido um benefício significativo para os pacientes. Acredito que posso optimizar a posição do implante para me adaptar à cinemática dos pacientes. Eu estava usando uma técnica de mão livre, sem brincadeiras, antes do uso da tecnologia da MAKOplastia, e isso certamente me faz sentir melhor como cirurgião, sabendo que vou acabar com a restauração da cinemática dos pacientes de uma maneira ótima.
Tudo o que você pode fazer nesta situação controversa é ler muita da literatura. Há alguns estudos de longo prazo que mostram que as próteses unicompartimentais do joelho se sustentam na população de pacientes certos, por isso acho importante identificar os fatores que são indicados e ficar com eles. Se fizermos isso, a substituição unicompartimental do joelho resistirá à análise da medicina baseada em evidências.
Michael E. Ciminello, MD, Orthopedic Surgeon, Peconic Bay Medical Center, Riverhead, N.Y.: Eu acho que as substituições parciais do joelho são operações muito boas, se feitas por um bom cirurgião que faz um grande volume delas, e para o paciente certo. Isso é basicamente verdade sobre a maioria das cirurgias que são boas operações. Nas próteses parciais do joelho, a selecção do paciente é realmente crucial. O paciente não pode ser mais velho ou mais novo que uma certa idade, não pode ter excesso de peso, não pode ter uma curva no joelho maior que um certo grau, o LCA tem que estar intacto e eles só podem ter artrite em um compartimento do joelho. É uma operação que é difícil encontrar o paciente certo, e acho que é por isso que vemos mais substituições totais do joelho neste país.
Há algumas pessoas que dizem que é um procedimento menos invasivo com um período de recuperação mais rápido, e isso pode ser parcialmente verdade, mas não é menos invasivo se falhar, e você tem que fazer uma substituição total do joelho. Acho que tanto a substituição parcial como a total do joelho são boas opções e, no final das contas, se bem feita, acho que a parcial será tão boa quanto a total. Há quem diga que se pode fazer mais com as próteses parciais do joelho, e eu acho que isso é variável. Eu ofereço as próteses parciais de joelho aos pacientes que são candidatos a elas, e só posso oferecer o procedimento algumas vezes por ano.
Nicolas Colyvas, MD, Ortopedista, Ortopedista do Hospital El Camino Orthopaedic, Los Gatos, Califórnia: Acho que a literatura neste momento definitivamente apóia o uso de próteses parciais de joelho. Os novos tipos de procedimentos que são específicos do paciente usando implantes gerados por computador com base na anatomia específica do paciente ainda não foram totalmente testados, mas parece ser algo que será mais proeminente e mais difundido com o passar do tempo. A ortopedia é como muitas profissões: há pessoas que estão estabelecidas em seus caminhos e pessoas que estão mais abertas à mudança. Eu acho que a progressão de bons resultados e resultados ao longo do tempo, e o avanço da tecnologia, vai ajudar as pessoas a se moverem mais na direção de realizar substituições parciais do joelho para os pacientes certos.
Scott Desman, MD, Orthopedic Surgeon, Martin Memorial Health Systems, Stuart, Fla..: Os níveis de satisfação dos pacientes com os resultados, bem como a facilidade de recuperação, desempenham um papel nos cirurgiões que realizam mais substituições parciais do joelho do que no passado. A técnica da MAKOplastia permite um posicionamento mais preciso e previsível do implante, o que se tem mostrado ser o factor mais importante em termos de sucesso, tanto a curto como a longo prazo, da substituição parcial do joelho. A substituição parcial do joelho permite uma recuperação muito mais fácil do que uma substituição total do joelho, e a “sensação” é muito mais natural do que uma substituição total do joelho. A amplitude de movimento também é muito melhor do que uma prótese total do joelho. A hospitalização é apenas uma noite e não há perda de sangue ou necessidade de transfusão após a operação.
Existem muitas decisões que precisam ser tomadas durante o curso da MAKOplastia. É necessária experiência para apreciar as nuances e realizar o procedimento de forma adequada e eficiente. Alguns cirurgiões também acreditam que os resultados são menos previsíveis que a substituição total do joelho, e preferem fazer uma substituição total do joelho para todos os casos de artrite do joelho. Há também a questão do reembolso. A maioria dos pacientes são pacientes Medicare, e a substituição parcial do joelho reembolsa o cirurgião significativamente menos do que uma substituição total do joelho por um esforço de trabalho que é igual ou na maioria dos casos excede o de uma substituição total do joelho.
Charles Gatt, Jr., MD, University Orthopaedic Associates, New Brunswick, N.J.: Do ponto de vista da minha própria experiência, os unicompartmentals têm funcionado muito bem. Como em todos os procedimentos ortopédicos, a seleção adequada dos pacientes é fundamental e acho que é por isso que há períodos de tempo em que o entusiasmo pelo procedimento sobe e outros quando desce. Eles não foram populares por um tempo e depois se tornaram muito populares porque você podia fazê-los como uma cirurgia minimamente invasiva. Quando foram desenvolvidas técnicas minimamente invasivas para as próteses totais do joelho, o uso de próteses unicompartimentais do joelho voltou a diminuir. Agora, há um debate entre os dois porque se você pode fazer uma substituição total do joelho com a abordagem minimamente invasiva, os cirurgiões muitas vezes decidem fazer isso e não se preocupar com os unicompartmentals.
Há alguns dados que mostram que as próteses totais do joelho duram de 20 a 30 anos, mas isso é para pacientes mais velhos e menos ativos. Se você pode fazer uma substituição unicompartimental do joelho e tirar de oito a 10 anos antes que uma revisão precise ocorrer, pode ser um bom procedimento porque há mais preservação óssea do que com os totais. Com base na idade e expectativa de vida do paciente, uma cirurgia de revisão pode ser provável independentemente do procedimento inicial.
Henry Finn, MD, Diretor Médico do Chicago Center for Orthopedics no Weiss Memorial Hospital e Professor de Cirurgia da Universidade de Chicago: Como estimativa, a qualquer momento, há 5 a 10% das próteses do joelho feitas como parciais, e acho que isso é muito revelador. Existem certos pacientes ideais para a substituição parcial do joelho – onde uma porção limitada do compartimento é afetada. Na maioria das vezes, esse é o compartimento medial. Os compartimentos lateral e patelofemoral não têm mostrado sucesso com as próteses parciais de joelho de forma regular, mas continua a ser tentado. Embora os benefícios possam ser intuitivos para os pacientes – uma reparação limitada apenas fixando o que é afectado – mas pode não ser a melhor solução para muitos pacientes porque a forma como fixamos o implante ao osso não pode ser tão fiável e bem sucedida a longo prazo com as próteses parciais do joelho.
Para os pacientes em que as indicações são seleccionadas com muito cuidado, e eles entendem que é provável que a artrite acabe por progredir nos outros compartimentos, e conceptualizam a durabilidade de um dispositivo parcial, então o procedimento pode ser apropriado. Os pacientes precisam entender que mesmo que tenham menos cirurgia, o procedimento pode não ser tão durável e ter uma sobrevida tão longa quanto uma substituição total do joelho. Em geral, embora existam excepções a todas as regras, uma substituição parcial do joelho não será tão boa como uma substituição total do joelho convencional.
John Lynch, MD, Orthopedic Surgeon, New Suburban Orthopedic, Malden, Mass.: As coisas evoluíram muito com o tempo, e a tecnologia agora inclui assistência informática para as substituições do joelho. As empresas estão tentando ajudar os médicos a colocar implantes no lugar certo. Estou numa clínica comunitária, por isso faço mais do que apenas próteses de joelho, mas é muito importante escolher o paciente certo para as próteses unicompartimentais do joelho e, muitas vezes, eles ainda podem não estar satisfeitos com o procedimento. Há muita arte envolvida. A maioria dos médicos que não gostam das próteses unicompartimentais do joelho vê o que podem fazer pelo paciente em termos de tratamento conservador até que estejam prontos para a substituição total do joelho. Já tive situações em que cortamos os ligamentos ósseos, articulares e teciduais normais quando não precisávamos porque não tínhamos uma boa opção além da substituição total do joelho.
Agora, para as substituições parciais do joelho utilizo os implantes específicos do paciente da ConforMIS. O sistema é atractivo para o cirurgião porque lhe dá orientações que podem aumentar a sua confiança durante a colocação dos implantes. Na minha clínica, os pacientes têm dito que as próteses parciais do joelho são menos dolorosas e mais da metade deles regressam a casa no dia seguinte à cirurgia. Já vi vários pacientes que são um pouco mais velhos e resistentes à ideia das próteses de joelho porque não querem sentir a dor ou não querem passar muito tempo em reabilitação. Estes pacientes podem decidir submeter-se a uma substituição parcial do joelho, se forem candidatos ao procedimento. Quando são, já vi vários pacientes que se saíram bem.
Michael Mont, MD, Co-Director, Instituto Rubin para Ortopedia Avançada, Hospital Sinai: Fiz algumas próteses unicompartimentais do joelho para um grupo seleccionado de pacientes com artrite unicompartimental do joelho. Sou também alguém que tenta usar soluções biológicas e osteotomias – tenho tendência a fazer mais destas. No entanto, considerando as limitações destes procedimentos, irei com mais frequência às próteses totais do joelho nos casos em que outros cirurgiões possam ter utilizado procedimentos unicompartmental. As próteses unicompartmental do joelho ainda são muito comumente usadas.
Alguns cirurgiões estão combinando próteses unicompartmental do joelho com uma artroplastia patelofemoral ao invés de realizar uma prótese total do joelho. Todos estes cirurgiões estão tentando fazer o procedimento mais parcimonioso possível para o joelho do paciente. O argumento para os procedimentos unicompartmental pelos cirurgiões que os realizam é que, em muitos casos, pode ser mais fácil de realizar, menos cirurgia e preserva a parte não danificada do joelho. O argumento contra isso agora é que as próteses totais do joelho se dão muito bem e podem ser feitas razoavelmente com pequenas incisões. As próteses totais têm uma função muito boa mesmo que o LCA tenha sido removido, e têm uma taxa de revisão inferior aos procedimentos unicompartmental.
Eric Millstein, MD, Orthopedic Surgeon, DISC, Beverly Hills, Califórnia: Embora eu não realize um grande volume de próteses parciais do joelho, eu acredito que elas têm um papel com pacientes mais jovens que têm artrite em um único compartimento do joelho. Alguns cirurgiões são muito otimistas sobre a longevidade das próteses parciais do joelho, enquanto outros se recusam a realizá-las. Eu sento-me algures no meio. Acredito que com uma cuidadosa seleção de pacientes e aconselhamento, as próteses unicompartimentais do joelho podem ser muito eficazes. Em alguns casos, o paciente entende que este procedimento pode apenas ganhar tempo antes de se submeter a uma substituição total do joelho, porque a artroplastia unicompartimental nem sempre é uma solução permanente.
Thomas Schmalzried, MD, Diretor Médico, Joint Replacement Institute, St. Vincent Medical Center, Los Angeles: Os princípios importantes no sucesso ou fracasso da substituição parcial do joelho foram identificados há muito tempo. Os dois fatores são a seleção do paciente e a técnica cirúrgica. Dado que você tem um paciente que realmente é candidato à substituição parcial do joelho e a operação é bem feita, o resultado pode ser melhor do que o de uma substituição total do joelho no mesmo paciente. No entanto, se o paciente tem uma artrite mais extensa, instabilidade ou uma deformidade significativa, então a substituição total do joelho é uma opção melhor.
Não tenho usado os sistemas robóticos, mas eles só resolvem a segunda parte do problema: ter uma boa técnica cirúrgica. Se você tiver uma boa técnica cirúrgica, mas fizer a operação no paciente errado, você não terá um bom resultado. Ter um robô ou algum tipo de procedimento de implante sofisticado só ajuda se você estiver começando com o paciente certo.
Milton Smit, MD, OAK Orthopedics, Bradley, Ill.: Há uma grande demanda por prótese unicompartimental do joelho, principalmente porque as pessoas percebem que é menos cirurgia. Muitos médicos sentem que tem uma função mais elevada do que as próteses totais do joelho, e os médicos da medicina desportiva geralmente têm um maior interesse em realizá-las do que os cirurgiões de substituição das articulações. Já fiz próteses parciais do joelho, e achei-as mais exigentes que as próteses totais do joelho, e menos indulgentes. O alinhamento precisa ser quase perfeito e é mais difícil garantir que a fixação esteja correta. Como resultado, é minha percepção que existe uma maior taxa de falha entre as próteses unicompartimentais do joelho do que entre as próteses totais do joelho.
Os dois procedimentos falham por razões diferentes. As próteses totais do joelho falham por causa de infecções ou desgaste, enquanto os procedimentos unicompartmental podem experimentar um afrouxamento dos componentes. Aproximadamente 80% dos unicompartimentais são realizados no compartimento medial e se os componentes do implante estiverem muito apertados, é provável que o lado lateral desenvolva alguma artrite. Às vezes, os médicos dizem que as parciais são fáceis de converter em revisões, mas não temos descoberto isso o tempo todo. Em alguns casos, há perda óssea e é necessário implantar hastes longas de metal para que o procedimento funcione. A troca de polietileno em uma substituição total do joelho é um procedimento de revisão muito mais fácil. Na minha opinião, se você fizer uma prótese total do joelho, eu acho que elas duram mais e são mais fáceis de revisar.
David Payne, MD, Orthopedic Surgeon, Chapman Orthopedic Institute, Orange, Califórnia: Realmente se resume à preferência do cirurgião. Alguns cirurgiões juram por isso e outros dizem que não há lugar para isso. Os cirurgiões que fazem próteses unicompartimentais do joelho devem concentrar-se na selecção dos pacientes. Há vários fatores, incluindo idade, nível de atividade e anatomia do paciente, que entram nessa decisão. Normalmente, os cirurgiões que são experientes nesta operação podem encontrar um paciente com as indicações apropriadas e discutir o procedimento como uma opção. Durante essa discussão, os cirurgiões devem transmitir aos pacientes os limites do procedimento unicompartimental do joelho.
Uma das grandes considerações para cirurgiões e pacientes antes de realizar uma substituição unicompartimental do joelho é que será mais difícil realizar uma substituição total do joelho mais tarde. Você quer preservar o máximo possível do próprio osso do paciente. Os pacientes também devem ser encorajados a obter uma segunda opinião antes de decidir sobre a melhor opção de tratamento para eles.
Geoffrey Westrich, MD, Diretor de Pesquisa para Substituição de Articulações, Hospital for Special Surgery, New York City: Fazemos um grande volume de próteses articulares, e um bom número delas são próteses parciais do joelho. A realidade é que para pacientes que têm artrite isolada para um compartimento do joelho, acontece que é uma excelente operação. Se você olhar para o padrão da osteoartrite do joelho, ela é de longe mais comum no compartimento medial, porque muitas pessoas que têm artrite são de pernas arqueadas. Se encontrarmos um paciente que tem artrite isolada em uma parte do joelho, descobrimos que ele vai se sair bem com uma substituição parcial do joelho, que muitas vezes dura muito tempo.
O lado negativo das substituições parciais do joelho é que o médico deve se certificar de que o diagnóstico da artrite está realmente isolado para um lado do joelho. Caso contrário, há um desgaste progressivo da cartilagem nos compartimentos que não foram substituídos, e temos de converter a substituição parcial do joelho numa substituição total do joelho. Se isso for 15 anos depois, a parcial ainda foi uma boa operação. Mas se for apenas alguns anos após a cirurgia inicial, é um procedimento ruim e o paciente teria feito melhor com uma prótese total do joelho desde o início.
Temos uma nova ressonância magnética de alta resolução que nos ajuda a diagnosticar adequadamente se o paciente seria um bom candidato a uma prótese parcial do joelho. No passado, fazíamos artroscopia e olhávamos para o joelho para ver se o paciente poderia ser submetido a uma substituição parcial, mas agora com a RM de alta resolução que inclui sequenciamento de cartilagem, obtemos belas fotos dos compartimentos do joelho. Quando os pacientes têm osteoartrite no compartimento medial que poderia se beneficiar de uma parcial, vou pedir uma ressonância magnética nos compartimentos lateral e patelofemoral para ver se eles mostram os estágios iniciais de desgaste. Se assim for, o paciente pode não ser um bom candidato para o procedimento parcial.
Delwyn Worthington, MD, Cirurgião Ortopédico, Arizona Orthopaedic Associates, Phoenix: Por agora, acho que as próteses parciais do joelho no compartimento medial para os pacientes adequadamente indicados podem funcionar muito bem. Os pacientes apropriados podem ser pessoas que têm uma perna curvada ou outros problemas com o compartimento medial anterior e são saudáveis de outra forma. Descobri que a longevidade do procedimento para estes pacientes é tão boa quanto a substituição total do joelho, e os pacientes se recuperam mais rapidamente. Eles também têm uma melhor amplitude de movimento no pós-operatório e dizem que parece mais um joelho normal do que uma prótese total do joelho.
O problema ocorre se os cirurgiões não se cingem às indicações certas ou se cortam os ligamentos demasiadamente perioperatoriamente. O cirurgião precisa de se certificar que os ligamentos estão intactos antes de iniciar o procedimento e mantê-los intactos durante toda a cirurgia. rtigos Relacionados à Cirurgia do Joelho:
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