Abstract
O objetivo do presente estudo é determinar a eficácia da ultra-sonografia na diferenciação entre o grupo de linfonodos cervicais benignos e metastáticos. O estudo incluiu quarenta e cinco sujeitos que foram divididos em três grupos com 15 em cada, por método de amostragem aleatória estratificada. O grupo 1 foi composto por quinze pacientes sem sinais e sintomas de qualquer infecção e neoplasias na região da cabeça e pescoço (grupo controle). O grupo 2 incluiu quinze pacientes com sinais e sintomas de malignidade na região da cabeça e pescoço. O grupo 3 consistiu em quinze pacientes com sinais e sintomas de infecções odontogênicas. O aparelho de ultra-som “MY LAB-40” com transdutor linear de 7,5 MHZ de freqüência foi utilizado para detectar linfonodos cervicais seguindo a classificação de Hajek. Os pacientes foram ainda submetidos a FNAC guiada por ultra-som sob protocolo asséptico padrão e as amostras foram submetidas a avaliação citopatológica. A análise qui-quadrada e o teste ANOVA de uma via foram aplicados para a obtenção dos resultados. Concluímos que a ultra-sonografia e a FNAC USG podem ser utilizadas com precisão para avaliar o estado dos gânglios linfáticos. As características ultrassonográficas dos linfonodos com forma arredondada, ausência de eco hilar, bordas nodais agudas, ecogenicidade interna hiperecóica e presença de necrose intranodal foram altamente sugestivas de linfonodos cervicais metastáticos.
1. Introdução
As técnicas de mapeamento têm um papel muito importante no diagnóstico de patologias de cabeça e pescoço, especialmente aquelas que envolvem tecidos moles mais profundos. A linfadenopatia é uma dessas condições onde a avaliação crítica torna-se obrigatória não só para avaliar a gravidade da doença, mas também para determinar o prognóstico da doença e o planeamento adequado do tratamento. O exame clínico dos gânglios linfáticos cervicais é importante em tais pacientes, mas na maioria das vezes permanece difícil devido à sua localização diversa e ao seu número múltiplo. O ultra-som tem maior sensibilidade (96,8%) do que a palpação (73,3%) para a detecção dos linfonodos cervicais. A TC e a RM podem ser usadas para avaliação dos linfonodos, mas são menos sensíveis que a ultra-sonografia na detecção de nódulos <5 mm de diâmetro , enquanto a ultra-sonografia pode detectar nódulos mesmo com menos de 2 mm de diâmetro . A ultrassonografia tem ganho popularidade recente na imagem maxilofacial por ser não ionizante, não invasiva e de baixo custo .
A citologia por aspiração com agulha fina é rápida, segura, simples e não dispendiosa. A citologia por aspiração com agulha fina guiada por ultra-som mostrou maior precisão diagnóstica com 97,9% de sensibilidade e 100% de especificidade em relação à citologia convencional por aspiração com agulha fina .
Atérea, o estudo foi projetado para avaliar a confiabilidade da ultra-sonografia em escala de cinza na diferenciação das patologias dos linfonodos cervicais e para enfatizar sua sensibilidade e especificidade.
2. Materiais e Métodos
O estudo incluiu quarenta e cinco sujeitos que foram divididos em três grupos por método de amostragem aleatória estratificada.
Os critérios de inclusão para cada grupo foram os seguintes. O grupo 1 compreendeu quinze amostras do estudo sem sinais e sintomas de infecção e neoplasias na região da cabeça e pescoço. Estas foram consideradas como grupo controle. O grupo 2 incluiu quinze pacientes com sinais e sintomas de malignidade na região da cabeça e pescoço, como úlceras persistentes ou crescimento excessivo proliferativo, mobilidade dentária inexplicável não associada a doença periodontal, todas as lesões vermelhas ou vermelhas e brancas na mucosa oral, rouquidão vocal, disfagia persistente e massas não resolvidas no pescoço. O grupo 3 consistiu de quinze pacientes com sinais e sintomas de infecções na região da cabeça e pescoço, como infecções odontogênicas na região dentoalveolar.
Critérios de exclusão foram pacientes com infecções granulomatosas como tuberculose, sarcoidose, etc.; linfadenopatia associada ao HIV; linfadenopatia inespecífica; condições de linfadenopatia benigna como doença de Kikuchi, doença de Kimura, doença de Rosai-Dorfman; e linfonodos malignos primários como linfomas. O estudo foi realizado após a obtenção da autorização do comitê de ética institucional.
Os pacientes que satisfizeram todos os critérios de inclusão e exclusão foram informados detalhadamente sobre o estudo e o consentimento foi obtido. Todos os procedimentos estavam de acordo com a Declaração de Helsinque. Os pacientes dispostos a fazer parte do estudo foram submetidos a um exame clínico minucioso. Em todos os indivíduos do grupo 2, o local primário de malignidade foi confirmado por biópsia incisional. O ultra-som foi então realizado por um único radiologista experiente que estava cego em relação ao diagnóstico clínico. A máquina de ultrassom “MY LAB-40” (ESOATA Biomedica Ltd.) com transdutor linear de 7,5 MHZ de freqüência foi utilizada para estudar linfonodos cervicais detectáveis seguindo a classificação de Hajek (Figura 1) . As características ultrassonográficas em escala de cinza consideradas para análise da linfadenopatia cervical foram as seguintes:(i)tamanho do linfonodo: avaliado medindo o diâmetro transversal máximo;(ii)forma do linfonodo: avaliado considerando a relação do eixo curto para o eixo longo (S/L); se a relação S/L era menor que 0,6 foram considerados como gânglios de forma arredondada e se era maior que 0.6 foram considerados como nós de forma oval;(iii)bordas nodais: classificadas como agudas ou lisas;(iv)ecogenicidade interna: classificadas como hipo ou hiperecogênicas;(v)hilo ecogênico;(vi)necrose nodal: avaliadas e registradas se presentes ou ausentes.
>br>Os pacientes foram ainda submetidos à FNAC guiada por ultra-som sob protocolo asséptico padrão e as amostras foram submetidas à avaliação citopatológica e foram classificadas da seguinte forma: grupo 1:evolução positiva da patologia (célula inflamatória reativa), patologia negativa – não evidente/estudo normal; grupo 2:positivo – com características displásicas evidentes, patologia/estudo normal negativo – sem evidência ou evidência de células inflamatórias reactivas; grupo 3:positivo – com células inflamatórias reactivas evidentes, sem evidência de qualquer patologia/estudo normal ou características displásicas evidentes.
O diagnóstico citopatológico foi considerado como padrão ouro. Os dados obtidos através do exame ultra-sonográfico e FNAC foram tabulados para correlação e análise estatística.
3. Resultados
Os dados obtidos foram submetidos à análise do qui-quadrado e ao teste de ANOVA unidirecional. Os dados demográficos foram representados nas Figuras 5 e 6. O tamanho médio dos linfonodos no grupo 1 foi de 0,82mm, no grupo 2 foi de 2,29mm, e no grupo 3 foi de 1,24mm com valor altamente significativo de 0,0000 quando comparado com o teste ANOVA de uma via, como mostrado nas Tabelas 1 e 2. A distribuição percentual de sujeitos do estudo segundo critérios ultra-sonográficos como forma, bordas nodais, hilo ecogênico, ecogenicidade interna e necrose intranodal para diferenciação do grupo linfonodal benigno e metastático cervical, juntamente com os valores obtidos, foi ilustrada nas Figuras 7, 8, 9, 10 e 11, que revelaram valores estatisticamente muito significativos (). Na USGFNAC, as amostras do grupo 1 apresentaram resultados 20% positivos e 80% negativos; o grupo 2 revelou resultados 100% positivos. O grupo 3 apresentou 86,67% de resultados positivos e 13% de resultados negativos, conforme representado na Figura 12. A sensibilidade e a especificidade dos critérios ultra-sonográficos para diferenciação do grupo benigno e metastático dos linfonodos cervicais foram representadas na Tabela 3.
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| Represents highly significant value. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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4. Discussion
Thorough clinical evaluation of cervical lymph nodes will be a difficult task as there are about 300 cervical lymph nodes in the neck varying in size from 3 to 25 mm which were embedded within soft tissues of the neck. Especially in head and neck malignancies presence of metastatic nodes on one side of the neck reduces 5-year survival rate to 50% where as bilateral involvement of neck further reduces survival rate to 25%. Daí em diante, a avaliação da linfadenopatia cervical é vital, pois ajuda na seleção das modalidades de tratamento e na previsão do prognóstico. Os gânglios linfáticos cervicais metástáticos são específicos do local. Em pacientes com tumor primário conhecido, a distribuição dos gânglios metastáticos auxilia no estadiamento do tumor; entretanto, se o tumor primário não for identificado, a distribuição dos gânglios metastáticos comprovados pode dar uma pista para identificar o tumor primário .
O presente estudo mostrou que a distribuição de idade e gênero no grupo 1 (grupo controle) e no grupo 3 foi praticamente a mesma nos pacientes da segunda década, enquanto que a predileção masculina leve no grupo 1 e a predominância feminina no grupo 3 foram notadas. O grupo metastático teve idade média de 57,87 anos, com predomínio masculino de 66,67%.
Ultrasom foi utilizado para avaliar os linfonodos normal, metastático e reativo no presente estudo, observando-se certas características ultrassonográficas como tamanho, forma, bordas nodais, hilo ecogênico, ecogenicidade interna e necrose intranodal.No presente estudo, o tamanho médio dos linfonodos cervicais normais foi de 0,82 cm, os linfonodos cervicais metastáticos de 2,29 cm e os linfonodos cervicais reativos de 1,24 cm, com valor altamente significativo (). Estes resultados foram de acordo com Hajek et al. e Solbiati et al. O limite superior do diâmetro axial máximo do eixo curto para gânglios cervicais normais é controverso, com dois valores sendo considerados: 5 e 8 mm . No entanto, Bruneton et al. relataram que os linfonodos cervicais normais tinham um diâmetro axial curto máximo de 8 mm ou menos . Geralmente os nódulos malignos tendem a ser maiores; porém os nódulos inflamatórios podem ser tão grandes quanto os malignos e, em contraste, o depósito metastático pode ser encontrado em nódulos pequenos .
A maioria dos investigadores tem sugerido a relação eixo curto/eixo longo como o indicador mais confiável para os nódulos metastáticos . Neste estudo 86,6% dos gânglios linfáticos cervicais metastáticos tinham forma redonda (relação eixo curto/eixo longo > 0,60) quando comparados aos gânglios normais e reativos que eram ovais (relação eixo curto/eixo longo < 0.60) com valor significativo () como observado por Toriyabe et al. onde 68% dos nós benignos da razão S/L era inferior a 0,6 e 81% da razão dos nós metastáticos era superior a 0,6 e de forma arredondada . Yusha et al. relataram que a razão eixo curto/diâmetro do eixo longo >0,73 (redondo) indica nódulo metastático quando comparado aos linfonodos cervicais reativos com razão <0,54 .
O presente estudo mostrou que 100% das bordas nodais dos linfonodos cervicais metastáticos eram agudas (Figura 2) e 100% dos linfonodos cervicais normais e reativos eram com bordas lisas (Figura 3) com valor altamente significativo (). Acredita-se que as bordas agudas sejam devidas à infiltração do tumor e à redução da deposição de gordura dentro dos linfonodos, o que aumenta a diferença de impedância acústica entre o linfonodo e os tecidos circundantes. As bordas não afiadas são comuns nos nódulos reactivos e estas são devidas ao edema e inflamação dos tecidos moles circundantes. Resultados similares foram relatados por Ahuja e Ying onde 94% dos linfonodos cervicais metastáticos tinham bordas nodais agudas e 100% dos linfonodos cervicais reativos tinham bordas nodais lisas . Esen também encontrou resultados similares em seus estudos .
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Gânglio linfático sub-mandibular direito reativo medindo cm com bordas nodais lisas, estrutura interna hipoecóica e presença de hilo ecogênico.
Hilum ecogénico é a área em que o sangue e os vasos linfáticos drenam para os gânglios linfáticos . Vassallo et al. relataram que o hilo ecogênico corresponde à abundância de seios coletores e fornece interfaces acústicas para refletir uma porção da onda ultra-sônica tornando o hilo ecogênico . Yusha et al. encontraram ausência de eco hilar em 97% dos linfonodos cervicais metastáticos, enquanto 73% dos linfonodos cervicais não metastáticos mostraram ecogenicidade hilar com valor <0.001 Em nosso estudo nenhum (100%) dos linfonodos cervicais metastáticos revelou ausência de eco hilar (Figura 2) quando comparado com linfonodos cervicais normais e reativos onde o eco hilar foi visto em todas as amostras (Figura 3) com valor altamente significativo (). Achados similares foram relatados por Ying et al., que acharam o hilo ecogênico uma característica ultrassonográfica normal dos linfonodos cervicais normais em 96% dos casos; eles afirmaram que, embora os gânglios metastáticos não apresentem essa característica, o hilo pode estar presente no estágio inicial de envolvimento, no qual os seios medulares não foram suficientemente perturbados para erradicá-lo. Os achados do presente estudo podem ser atribuídos ao fato de que todos os casos malignos estavam em estágio avançado.
Nódulos normais e reativos eram predominantemente hipoecóicos quando comparados com os músculos adjacentes. Os nós metástáticos eram geralmente hipoecóicos. Portanto, a hiperecogenicidade é um sinal útil para identificar os nós metastáticos, como indicado por Ying e Ahuja . Considerando a ecogenicidade interna, o presente estudo confirmou que 60% dos linfonodos cervicais metastáticos apresentaram padrão hiperecogênico de ecogenicidade (Figura 2), enquanto os normais e os reativos revelaram padrão de ecogenicidade 100% hipoecóico (Figura 3) com valor altamente significativo (). Yusha também descobriu que o padrão interecogênico era hiperecogênico em 86% e 2% dos linfonodos cervicais metastáticos e reativos, respectivamente .
No presente estudo, a necrose intranodal foi encontrada em 26,67% dos linfonodos cervicais metastáticos (Figura 4) e não houve necrose intranodal nos linfonodos cervicais reativos com valor significativo (). Este resultado foi comparável ao relatório dado por Rosário et al. . Os linfonodos com necrose intranodal foram considerados como patológicos. A necrose intranodal pode ser classificada em necrose de coagulação e necrose cística, onde a necrose cística é mais comum do que a necrose de coagulação. Coagulation necrosis appears as an intranodal echogenic focus, while cystic necrosis appears as hypoechoic area within the lymph nodes. Cystic necrosis is commonly found in metastatic nodes from squamous cell carcinomas and papillary carcinoma of the thyroid . In the current study metastatic lymph nodes revealed cystic necrosis.
Metastatic left submandibular lymph node depicting intranodal necrosis.
Percentage distribution of study subjects according to study groups and gender.
Comparison of mean and SD of age according to study groups.
Percentage distribution of study subjects according to three groups (1, 2, and 3) and shape of lymph nodes.
Percentage distribution of study subjects according to three groups (1, 2, and 3) and nodal borders of lymph nodes.
Percentage distribution of study subjects according to three groups (1, 2, and 3) and echogenic hilum of lymph nodes.
Percentage distribution of study subjects according to three groups (1, 2, and 3) and internal echogenicity of lymph nodes.
Percentage distribution of study subjects according to three groups (1, 2, and 3) with respect to intranodal necrosis of lymph nodes.
Percentage distribution of study subjects according to three groups (1, 2, and 3) with respect to U/S guided FNAC.
The sensitivity is the ability of a test to correctly identify those with the disease (true positive rate), whereas specificity is the ability of the test to correctly identify those without disease (true negative rate). A sensibilidade e especificidade do ultra-som na diferenciação entre linfonodos cervicais metastáticos e não metastáticos, que incluem nódulos normais e reativos, foram analisadas e interpretadas como critérios ultra-sonográficos, como bordas nodais e hilo ecogênico, com alta sensibilidade e especificidade de 100%.
5. Conclusão
Avaliação dos nódulos linfáticos pode ser realizada com várias modalidades como TC, RM, PET e radionuclídeos; porém estes são caros e não estão amplamente disponíveis. O presente estudo foi uma dessas tentativas de comprovar a eficácia da ultra-sonografia que é não ionizante, não invasiva, econômica e facilmente disponível na diferenciação do grupo cervical benigno e metastático dos gânglios linfáticos. Do presente estudo conclui-se que o grupo cervical de linfonodos com características ultra-sonográficas como forma arredondada, ausência de eco hilar, bordas nodais agudas, ecogenicidade interna hipoética e presença de necrose intranodal foram altamente sugestivos de linfonodos cervicais metastáticos; entretanto, as bordas nodais e os critérios de hilo ecogênico revelaram alta sensibilidade e especificidade de 100%.
Conflito de interesses
Os autores declaram que não há conflito de interesses em relação à publicação deste trabalho.