p>Por Erin Brennan, MD, MPH
EMS MEd Editor, Maia Dorsett, MD, PhD, FAEMS
Recentemente no Twitter, um de nossos colegas, Joshua Stilley, um médico do EMS, tweeted o seguinte:
Eu gosto de descrever coisas como compressões de alta qualidade e boa BVM como fundamentais. “Básico” faz parecer que é fácil. Na realidade não é difícil fazer asneira, mas é fundamental para obter cuidados de alta qualidade.
– Joshua Stilley (@JoshuaStilley) 19 de Janeiro de 2020
A sua descrição sugere uma mudança importante no nosso léxico. A forma como descrevemos as coisas atribui valor – e básica implica que é fácil de fazer e soa muito menos atraente do que “avançado”. Mas há um grande conjunto de evidências que sugerem que não só o cuidado com BLS é fundamental para bons resultados, mas que alguns aspectos dos cuidados “avançados” podem distrair/detrair dos “fundamentos” que realmente fazem a diferença para os pacientes.
OPALS
O gorila de 800 libras da literatura sobre este tópico é o Estudo Ontario Prehospital Advanced Life Support (OPALS), que é uma leitura obrigatória para qualquer médico ou profissional do SGA . O estudo OPALS foi um estudo antes e depois que examinou os resultados dos pacientes antes e depois da introdução do suporte avançado de vida com a província de Ontário, Canadá. Os investigadores da OPALS concentraram-se em três condições: parada cardíaca, traumatismo grave e desconforto respiratório.
Parada cardíaca
Os investigadores da OPALS inscreveram 5638 pacientes: 1319 pacientes consecutivos em uma fase de desfibrilação rápida de 12 meses (suporte básico de vida) e 4247 em uma fase de suporte avançado de vida de seu estudo . O resultado primário do seu estudo, taxa de sobrevivência à alta hospitalar, não melhorou significativamente quando passaram da fase de desfibrilação rápida para a fase avançada de suporte de vida (5,0% a 5,1%, P = 0,83) . Viram melhora nas taxas de ROSC (12,9% a 18,0%, P < 0,001) e sobrevida à internação hospitalar (10,9% a 14,6%, P <0,001) mas nenhum aumento no número de sobreviventes com bom resultado neurológico (categoria de desempenho cerebral 1) (78,3% vs 66,8%, P = 0,83) .
Apesar da falta de evidências para a eficácia do suporte avançado de vida em parada cardíaca fora do hospital, a Fase I do ensaio OPALS destacou a importância de outros componentes da cadeia de sobrevivência, incluindo intervalos de resposta do SME, RCP de espectadores, RCP pela polícia ou incêndio e desfibrilação precoce . Após a otimização da desfibrilação BLS, a comunidade de Ontário viu um aumento na sobrevida da OHCA de 2,5% para 3,5% em geral, previamente publicado. A força do estudo OPALS está no grande número de pacientes matriculados em uma variedade de ambientes comunitários. Embora nenhum dos contextos possa ser considerado rural e as aplicações destes resultados a uma população rural podem não produzir os mesmos resultados.
Os resultados do estudo OPALS são consistentes com os de um estudo de coorte observacional de uma amostra de beneficiários do Medicare que experimentaram a OHCA feito por Sanghavi et al. de 2009 a 2011 . Os autores constataram que a sobrevida à alta hospitalar foi maior naqueles tratados por BLS (13,1% v 9,2%) . Sobrevida em 90 dias (8,0% vs 5,4% ) e função neurológica entre pacientes hospitalizados (21,8% vs 44,8%) também foram maiores no grupo BLS .
A questão é por quê? Embora existam certamente confundidores que podem ser considerados, trabalhos subseqüentes não encontraram benefícios mínimos para intervenções “nucleares” específicas da ALS, como epinefrina, anti-arrítmica ou intubação endotraqueal na parada cardíaca para sobrevida neurologicamente intacta em pacientes adultos que sofreram OHCA . É possível que, na ausência de priorização de intervenções, a “disponibilidade” de tais intervenções da ALS interfira com os componentes mais fundamentais da ressuscitação da parada cardíaca fora do hospital por EMS – desfibrilação precoce e compressões de qualidade.
Major Trauma
Os dados são convincentes para os cuidados com BLS na parada cardíaca, mas será o mesmo em traumas graves? O estudo OPALS investigou se os cuidados com a ELA (intubação endotraqueal, administração de líquido intravenoso) melhoraram a sobrevida à alta hospitalar em pacientes com lesão traumática recente (menos de 8 horas) e um escore de gravidade da lesão maior que 12 . Eles não encontraram diferença substancial na sobrevida à alta hospitalar entre os cuidados com BLS e ELA (81,8% para BLS v 81,1% para ELA). De fato, naqueles com GCS <9 os cuidados com a ELA aumentaram a mortalidade (60,1% v 51,2%).
O raciocínio para isso pode ser devido ao atraso no transporte hospitalar enquanto as intervenções de ELA são realizadas no local ou complicações da intubação endotraqueal. Uma meta-análise de Lieberman et al, realizada antes da publicação do estudo OPALS sobre trauma, chegou à mesma conclusão – não há benefício na intervenção da ELA no local para pacientes com trauma maior .
Os autores também postulam que o atraso nos cuidados definitivos para realizar intervenções da ELA no local é a causa subjacente aos achados. Um estudo mais recente de Rappold et al avaliou a sobrevida em pacientes com traumatismo penetrante em ambiente urbano que foram transportados via ELA, BLS ou polícia . Os seus achados são consistentes com dados anteriores. Eles encontraram que o OR globalmente ajustado identificou uma probabilidade 2,51 vezes maior de morrer se tratado com o tratamento da ELA. Os resultados desses estudos enfatizam que os cuidados definitivos para pacientes com traumatismo grave são mais prováveis de serem prestados na sala de cirurgia do que na beira da rodovia.
Adicionalmente, conforme nosso conhecimento evolui sobre o efeito da hipotensão permissiva em pacientes com traumatismo, os achados que suportam os cuidados com BLS como ótimos fazem cada vez mais sentido .
P>Aflição respiratória
Existem evidências que comprovam a importância dos cuidados com BLS em pacientes com traumatismos graves e pacientes que sofreram parada cardíaca fora do hospital, mas será que a diferença entre BLS e ELA é verdadeira para a angústia respiratória? OPALS avaliou a adição de intervenções de ELA a um sistema de suporte de vida BLS e encontrou uma diminuição geral na taxa de mortalidade de 1,9% para pacientes internados no hospital .
No entanto, as mortes no departamento de emergência permaneceram inalteradas. Curiosamente, mesmo na fase de ELA do estudo, as equipes de ELA responderam apenas a 56% das chamadas e as intervenções de ELA foram raramente utilizadas mesmo assim (intubação endotraqueal 1,4%, administração de medicação intravenosa 15%). Houve um grande aumento nos medicamentos utilizados para alívio dos sintomas (15,7% a 59,4%) e um aumento na avaliação paramédica da melhora do paciente durante o transporte (24,5% a 45,8%). Com a adição do CPAP ao escopo de prática do BLS, a necessidade de cuidados ao nível da ELA para pacientes em insuficiência respiratória aguda pode estar mudando.
Uma meta-análise de Williams et al. em 2013 reuniram dados de 5 estudos que representam pouco mais de 1000 pacientes. Eles encontraram uma diminuição significativa no número de intubações (odds ratio 0,31) e óbitos (odds ratio 0,41) no grupo CPAP .
Além de OPALS
Ubviamente, OPALS não estudou todos os diagnósticos pré-hospitalares. De fato, existem doenças sensíveis ao tempo onde o nível de cuidados da ELA faz diferença no resultado do paciente.
Infarto do miocárdio
A capacidade de realizar, interpretar um eletrocardiograma de 12 derivações, prenotificar e transportar para o destino correto pode encurtar o tempo de porta em porta, resultando em menor tamanho de infarto e redução da morbidade e mortalidade . O benefício para esses pacientes parece vir da capacidade de comunicar ao hospital os achados críticos do eletrocardiograma. Isso pode ser feito através da interpretação paramédica e relato via rádio ou aquisição e transmissão do eletrocardiograma de BLS para o hospital para interpretação médica.
Sepsis
Um estudo baseado no King County avaliou o efeito da colocação de cateteres intravenosos e ressuscitação com fluido intravenoso em pacientes com sepse grave e encontrou diminuição da mortalidade hospitalar em ambos os subgrupos de pacientes . Os autores supõem que, como no IM, o benefício para os pacientes pode estar relacionado à notificação hospitalar precoce e ao manejo agressivo da DE precoce desses pacientes, além da reanimação com fluido pré-hospitalar. Estudos subseqüentes identificaram benefícios para a própria ressuscitação com fluido em pacientes sépticos que apresentam hipotensão inicial .
O paciente com SEM em falência
O melhor resultado de uma parada cardíaca é aquele que foi impedido de acontecer em primeiro lugar. Em um esforço para reduzir a incidência de parada cardíaca testemunhada pelo SEM, pesquisas recentes de Pinchalk et al, de Pittsburg EMS, analisaram um pacote de cuidados críticos “stay and play” para provedores de SEM para estabilizar pacientes críticos na tentativa de reduzir a incidência de parada cardíaca pós-parada cardíaca por contato com o SEM .
Esta pesquisa ainda não foi publicada, mas é empolgante. Os prestadores de cuidados neste sistema de SME urbano foram encorajados a permanecer no local até que o objetivo de cuidados críticos fosse atingido. Estes objetivos incluem o manejo agressivo das vias aéreas e respiratórias, o manejo agressivo da hipotensão e o manejo das disritmias subjacentes.
Este protocolo enfatiza a importância dos cuidados de BLS inicialmente no manejo das vias aéreas com BVM e OPA/NPA com posicionamento avançado das vias aéreas feito após a ressuscitação dos fluidos e o manejo das disritmias. Após as manobras iniciais das vias aéreas BLS, os cuidados com ALS tornam-se necessários com a inserção IV/IO e o reconhecimento e gerenciamento de disritmia, bem como a iniciação de vasopressores, quando apropriado. Com a implementação deste pacote de cuidados críticos, Pittsburgh EMS viu uma diminuição na taxa de parada cardíaca pós-EMS de 12,1% para 5,8% (p = 0,0251). Este pacote de cuidados agora faz parte dos protocolos estaduais de EMS na Pensilvânia.
Toma pontos de casa sobre ALS vs. cuidados BLS
O padrão de cuidados EMS tem evoluído ao longo do tempo para cuidados de nível ALS em muitas comunidades ao redor do mundo. Para justificar o custo da manutenção desse nível de cuidado e habilidade para os provedores, deve haver melhorias consideráveis nos resultados orientados ao paciente, tais como sobrevida neurologicamente intacta após a parada cardíaca fora do hospital e diminuição da morbidade e mortalidade após grandes traumas.
Os resultados de vários grandes estudos questionam o benefício das intervenções de ELA quando o cuidado com BLS é otimizado. A revisão da literatura sugere que o entendimento por parte dos sistemas de SME e dos provedores sobre quais intervenções levam a resultados ótimos é mais complexo do que apenas a distinção entre os cuidados com BLS e ALS.
Alguns pacientes se beneficiarão de intervenções avançadas como ressuscitação de fluidos e gerenciamento de disritmia, enquanto outros requerem transporte rápido para cuidados definitivos no conjunto operatório. Enquanto a questão de qual o nível de cuidados é melhor para cada paciente individual está longe de estar resolvida, é claro que a fase pré-hospitalar de cuidados para todos os pacientes é de importância crítica para o resultado.
Leia a seguir: A ALS realmente importa?
Sobre o autor
Dr. Brennan é médico de emergência e diretor médico do Hospital DMC Sinai-Grace em Detroit. Ela atua como docente da EMS Fellowship na Wayne State University em Detroit.
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