Abstract
Objetivo. Com a adopção dos princípios de colecistectomia segura num instituto académico, o risco de lesão grave do ducto biliar diminuiu. Este estudo visa avaliar o estado actual da lesão do canal biliar, em comparação com o estudo publicado em 2013 pelo centro de indexação. Métodos. Esta é uma revisão retrospectiva de uma base de dados prospectivamente mantida de 2014 a 2019 sobre vazamento biliar e lesão de dutos biliares. Foram incluídos os pacientes que completaram o tratamento pós-colecistectomia com vazamento biliar ou lesão do canal biliar e que estavam em acompanhamento regular. Resultados. Dezoito pacientes (0,78%) entre 2.300 colecistectomias consecutivas apresentaram lesões nos canais biliares, incluindo 8 (0,35%) lesões graves nos canais biliares e 10 (0,43%) fugas biliares em comparação com a taxa de 0,68% (92/11.345 colecistectomias) entre 2001 e 2010. As lesões foram classificadas como de Strasberg tipo A (52,9%), tipo D (5,9%) e tipo E (41,1%). Oito pacientes (47%) com vazamento biliar foram tratados de forma conservadora com drenos, enquanto dois necessitaram de laparotomia e lavagem. O tempo médio para o fechamento espontâneo do vazamento biliar foi de 11 dias. A reparação intra-operatória foi feita em três casos: hepaticojejunostomia Roux en Y em 2 e reparo término-terminal sobre o tubo T em 1 para a transecção aguda do ducto. A reparação tardia (hepaticojejunostomia Roux-en-Y) foi feita em cinco pacientes. O tempo médio de internação hospitalar pós-colecistectomia foi de 8 dias, sem mortalidade. Não houve restrição no seguimento mediano de 13 meses. Conclusão. Com a adoção de uma cultura segura de colecistectomia, a maior taxa de lesão do ducto biliar tem diminuído atualmente. A reparação da lesão do ducto biliar pelo cirurgião hepatobiliar experiente resulta em excelente resultado.
1. Introdução
Cholecistectomia é a operação mais comum realizada em todo o mundo. É normalmente realizada por laparoscopia ou por método aberto em caso de anatomia ou patologia difícil. Ambos os procedimentos estão associados ao risco de lesão do canal biliar, sendo o risco de 0,4-0,6% e 0,2-0,3% para laparoscopia e colecistectomia aberta, respectivamente . A lesão do ducto biliar aumenta significativamente o custo dos cuidados de saúde, a morbilidade e a mortalidade e diminui a sobrevivência . Contudo, os dados de estratificação do risco de lesão do ducto biliar têm uma década. Atualmente, com a adoção dos princípios de coleistectomia segura e extravigilância no instituto acadêmico, o risco de lesão grave do canal biliar diminuiu de alguma forma. Pelo contrário, a incidência de vazamento biliar após colecistectomia laparoscópica tem aumentado nos últimos dias. Em 2013, a taxa de lesão do ducto biliar, o manejo e o seu resultado (2001-2010) foi estudado a partir do nosso instituto . No presente estudo, objetivamos estudar a situação atual da taxa de vazamento biliar e (maior) lesão do canal biliar, seu manejo e resultado, uma década depois em nosso centro.
2. Materiais e Métodos
Esta série representa uma revisão retrospectiva de uma base de dados mantida prospectivamente de todos os pacientes que desenvolveram vazamento biliar e lesão do canal biliar de abril de 2014 a maio de 2019 em nosso centro de referência terciária. O instituto é um centro acadêmico com 750 leitos, com uma unidade HPB separada. Os critérios de inclusão foram os pacientes que completaram o tratamento para vazamento biliar e lesão do canal biliar devido a colecistectomia laparoscópica/aberta e que estavam em acompanhamento regular. Foram excluídos os pacientes que recusaram a intervenção, cirurgia, tratamento incompleto, perda de seguimento e colecistectomia combinada com outros procedimentos abdominais (n = 4). O estudo foi aprovado pelo Conselho de Ética Institucional.
Vazamento biliar foi definido como vazamento do coto do ducto cístico ou dos ductos biliares aberrantes com continuidade mantida do ducto extra-hepático e aparecimento da bílis a partir da drenagem cirúrgica ou percutânea. Posteriormente foi confirmada por ultra-som normal, testes de função hepática ou colangiografia por ressonância magnética (MRCP). Da mesma forma, a lesão (maior) do ducto biliar foi definida como toda a transação, perda de segmento ou estenose do ducto biliar extra-hepático ou dos ductos segmentares maiores que requerem hepaticojejunostomia ou anastomose término-terminal do ducto biliar, ou submetida a mais de 1 colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) no prazo de um ano após a colecistectomia. As investigações de imagem realizadas para diagnosticar a lesão do ducto biliar e vazamento foram ultra-sonografia, tomografia computadorizada de contraste (TC) e MRCP dependendo da apresentação e gravidade da lesão.
Registros médicos foram examinados individualmente para extrair dados demográficos, tipo de colecistectomia, indicações de colecistectomia, número de casos encaminhados de outro centro vs. lesões no hospital índice, modo de apresentação, tempo de detecção da lesão, tipo de lesão segundo a classificação de Strasberg e tipo de intervenção (conservadora vs. cirurgia). Tipo de cirurgia, tempo de reparo, morbidade pós-operatória, mortalidade, tempo total de internação hospitalar e acompanhamento também foram registrados. Sempre que possível, os dados foram apresentados como um formato de relato tabular padrão específico para lesão biliar, conforme proposto por Cho et al. .
Análise estatística foi realizada com o software SPSS v 17.0 para a análise estatística descritiva através do cálculo da média, mediana, desvio padrão e porcentagem, quando apropriado. Para ver a tendência de lesão do canal biliar em nosso centro, em comparação com o estudo publicado em 2013, foi utilizado o teste Z para duas proporções de amostra. Um valor <0,05 foi considerado significativo.
3. Resultados
18 pacientes apresentaram lesão do canal biliar entre 2.300 coleistectomias consecutivas (0,78%), incluindo 8 (0,35%) lesões maiores do canal biliar e 10 (0,43%) vazamentos biliares. Após excluir cinco lesões que foram encaminhadas de outro centro, a incidência atual de lesão do canal biliar e lesão maior foi de 0,56% (13/2.300 coleistectomias) e 0,21% (5/2.300 coleistectomias), respectivamente. Essas lesões foram observadas em 11 mulheres e 7 homens, com idade média de 40 anos. A colecistectomia foi realizada laparoscopicamente (4 portas) em 15 (83,3%) e por via aberta em 3 (16,7%) pacientes. Quatro (22,2%) lesões foram detectadas intra-operatoriamente, enquanto os 14 (77,8%) restantes foram detectados no pós-operatório.
As por sistema de classificação de Strasberg, as lesões foram classificadas como tipo A em 9(50%), tipo D em 1(5,5%) e tipo E em 8(44,5%) pacientes (Figura 1). Entre as classes E, foram observados E1-1, E2-1 e E3 em 2 pacientes. Cinco pacientes sofreram lesão do tipo E no hospital índice. Não houve lesões vasculares associadas. Oito pacientes (44,4%) foram tratados de forma conservadora (Tabelas 1 e 2). Dentre eles, 2 tiveram drenagem cirúrgica residente (uma coleistectomia difícil e a outra após o fechamento intra-operatório do aluguel do ducto hepático comum iatrogênico) após coleistectomia laparoscópica, que apresentou fístula biliar externa controlada, baixo débito (<200 ml), e cessou espontaneamente em uma semana. Os 6 pacientes restantes apresentaram bilioma com sepse, drenagem percutânea guiada por imagem (PCD) (1 PCD-2, 2 PCD-1 e 3 PCD-1), antibióticos, controle da fonte e obtenção de fístula biliar externa controlada. A fuga diminuiu espontaneamente num período médio de 11 dias (intervalo: 4-34 dias). Nenhuma exigiu intervenção endoscópica (stenting/esfincterotomia), pois o volume da fístula era baixo, tendência decrescente, melhoria do estado geral dos pacientes e indisponibilidade de atendimento em nosso centro no momento da redação deste trabalho.
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Ten (55,5%) entre 18 pacientes necessitaram de intervenção cirúrgica. Houve sete Roux-en-Y-hepaticojejunostomia (abordagem Hepp-Couinaud) pelo experiente cirurgião hepatobiliar, cinco retardados e dois realizados intra-operatoriamente. Um paciente necessitou de reparo do ducto biliar comum de ponta a ponta sobre o tubo T (detectado intra-operatoriamente) para a transecção completa sem perda de segmento durante a colecistectomia aberta. Os 2 pacientes restantes necessitaram de laparotomia de emergência, lavagem peritoneal e colocação de dreno para peritonite devido à lesão de classe A de Strasberg (confirmada por MRCP pós-operatória) (Figura 2). No pós-operatório, dois pacientes desenvolveram infecções superficiais do local cirúrgico (ISTs). Não houve mortalidade em nossa série de pacientes (Tabela 2). A mediana do tempo de internação hospitalar pós-colecistectomia foi de 8 dias (variação: 5-28 dias). Não houve restrição no seguimento mediano de 13 meses (variação: 8-36 meses), como confirmado pela história e exame clínico, testes de função hepática e ultra-sonografia (Tabela 3). Quando comparada a tendência das lesões, houve uma diminuição significativa na incidência (0,21% vs. 0,68%; ) de lesão grave do canal biliar no hospital índice (Tabela 4).
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4. Discussion
Bile leak and major bile duct injury are the most feared complications after open and laparoscopic cholecystectomy. It significantly increases the morbidity, mortality, and costs of hospital stay and decreases the quality of life . Furthermore, it is associated with litigations. Despite increasing experience and familiarity, incidence of common bile duct injury following laparoscopic and open cholecystectomy still continues to be 0.4% to 0.6% and 0.2% to 0.3%, respectively . On the contrary, the rate of bile leak has increased in recent decades (1.5% to 3%) . No presente estudo, a taxa de vazamento biliar e de lesão grave dos dutos foi de 0,43% e 0,35%, respectivamente, o que está de acordo com a norma internacional publicada .
Em um estudo publicado por Gupta et al. , de nosso instituto (período de estudo: 2001 a 2010), houve uma alta taxa de lesão grave dos dutos biliares (0,68%). A maior lesão do ducto biliar durante a década, onde a abordagem laparoscópica foi florescente, foi observada em 92 pacientes (entre 11.345 colecistectomias), sendo que 83 pacientes necessitaram de anastomose bilioenteriana. A taxa de mortalidade por essa lesão foi de 3,3%. Certamente, uma década mais tarde, no mesmo instituto, a taxa de lesão do canal biliar maior (0,21% vs. 0,68%; ) no hospital índice e a mortalidade por este diminuiu significativamente. Isso pode ser atribuído à “cultura da colecistectomia segura”, adotando uma visão crítica da segurança, o sulco de Rouviere como um marco para o início da dissecção, opções de resgate ou conversão precoce em colecistectomia difícil, tempo de espera e na vizinhança “coleaguografia” antes do corte, e extravigilância em um centro acadêmico para o risco e as conseqüências da lesão do ducto biliar .
Simplesmente, a taxa de fuga da bílis do coto do ducto cístico ou do aberrante/duto de Luschka (lesão de Strasberg classe A) aumentou por abordagem laparoscópica. A fuga da bílis é igualmente perigosa, se apresentada tardiamente com septicemia ou se o diagnóstico for atrasado. Em um estudo de Viste et al. , a taxa de vazamento biliar foi de 0,9%, todos atribuídos a partir do ducto cístico ou de dutos do leito hepático, o que comprometeu 52% da lesão total do ducto biliar. Uma em cada quatro mortes foi de peritonite devido ao vazamento do coto do ducto cístico. Em nosso estudo, nove pacientes tiveram vazamento biliar do ducto cístico presumido ou do ducto de Luschka e um paciente teve vazamento de fechamento do fechamento do duto hepático comum. Entre eles, dois exigiram laparotomia e lavagem para peritonite, enquanto os restantes foram tratados de forma conservadora com drenagem do bilioma. Todos desenvolveram fístula biliar externa controlada, que fechou espontaneamente, com um tempo médio de fechamento da fístula de 11 dias. Nenhuma foi submetida a CPRE, esfincterotomia ou stent, que hoje em dia é a modalidade de tratamento de escolha, pois as instalações não estavam disponíveis no nosso centro. Além disso, devido à razão logística (restrições financeiras), falta de seguro de saúde e situação geográfica do país, o paciente recusou-se a mudar-se para outro centro superior (700 km) para a intervenção endoscópica da CPRE. Não há debate que a intervenção endoscópica precoce da CPRE seja segura, eficaz e considerada a primeira linha de terapia em vazamento biliar. Ela melhora o resultado clínico, diminui a formação de bilioma, diminui a taxa de laparotomia e o número de intervenções percutâneas, remove as pedras de ducto biliares comuns perdidas como causa de vazamento e diminui o tempo para o fechamento da fístula e até mesmo as mortes. No presente estudo, felizmente, além do aumento do número de intervenções percutâneas e do tempo para o fechamento da fístula, não houve aumento das taxas de laparotomia ou morte devido ao manejo conservador do vazamento biliar.
O importante achado deste estudo é o excelente resultado dos pacientes submetidos à reparação de grandes lesões do ducto biliar. Tem sido bem descrito para lesão grave do ducto biliar que a primeira reparação deve ser a melhor, não pelo cirurgião primário, mas pelo cirurgião hepatobiliar especialista do centro experiente. Tivemos uma política de realizar a reparação tardia (>6 semanas), com controle da sepse intra-abdominal e estabilização nutricional dos pacientes, ou uma reparação em tabela se diagnosticada intra-operatoriamente. A drenagem bilioentérica (hepticojejunostomia de Roux-en-Y em 7 pacientes) é a opção de tratamento preferida para grandes lesões do ducto; no entanto, a reparação do ducto biliar comum de ponta a ponta sobre o tubo T (1 paciente) é também a opção segura para lesões de transação agudas sem perda de segmento e uma lesão nãolectrocautério. Não houve restrição naqueles oito pacientes que necessitaram de reparo na mesa e atrasaram o reparo em um seguimento mediano de 13 meses.
O estudo é limitado por seu desenho retrospectivo, prazo curto, tamanho de amostra pequeno, falta de CPRE de última geração para o gerenciamento de vazamento biliar em nosso centro e falta de seguimento a longo prazo para detectar restrição. Apesar disso, o estudo mostra lindamente a diminuição das taxas de lesões graves dos canais biliares no nosso centro, com bons resultados a curto prazo.
5. Conclusão
Lesão por fuga biliar e lesão grave do ducto são as complicações mais temidas da colecistectomia e resultam em morbidade, mortalidade e custos de saúde significativos. Com a adoção de uma cultura segura de colecistectomia, a taxa de lesão grave do ducto biliar diminuiu em comparação com os resultados de uma década atrás em nosso centro. Da mesma forma, a fuga da bílis do ducto cístico/duto de Luschka tem sido cada vez mais detectada. A reparação da lesão grave do ducto biliar pelo cirurgião hepatobiliar não-primário e experiente resulta num excelente resultado.
Data Availability
Os dados utilizados para apoiar os resultados do estudo estão disponíveis no autor correspondente mediante pedido.
Aprovação Ética
Todos os procedimentos realizados em estudos envolvendo participantes humanos estavam de acordo com os padrões éticos do Comitê de Pesquisa Institucional (IRC-BPKIHS) e com a Declaração de Helsinque de 1964 e suas emendas posteriores ou padrões éticos comparáveis.
Consent
Informed consent was obtained from all individual participants included in the study.
Conflicts of Interest
The authors declare that they have no conflicts of interest.