Codificação da Sepse, Sepse Grave, e Choque Séptico – Diretrizes do CID-10

Sepsis é uma complicação que ameaça a vida e que se desenvolve quando os químicos que o sistema imunológico libera na corrente sanguínea para combater uma infecção causam inflamação em todo o corpo. A codificação da Sepse e Sepse Grave pode ser complicada e os médicos fariam bem em confiar nos serviços de codificação médica para relatar estas condições. Codificadores experientes revisam cuidadosamente as diretrizes do CID-10 e a documentação clínica para atribuir os códigos certos para sepse, sepse grave e choque séptico.

Embora o CID-9 tivesse códigos cuja descrição incluísse a palavra “septicemia”, não há código para septicemia no CID-10. Os médicos devem usar o termo “bacteremia” se houver evidência de bactérias circulantes no sangue. Como o CID-10 utiliza codificação combinada, a septicemia sem falência aguda de órgãos requer apenas um código, ou seja, o código para a infecção sistêmica subjacente (A40.0 – A41.9). A codificação completa e precisa da sepse grave, entretanto, requer uma combinação de pelo menos dois códigos – o primeiro código sequenciado para identificar o organismo subjacente (sepse, A40.0 – A41.9) ou causa da sepse (infecção, trauma ou queimadura pós-procedimento), seguido por um código indicando até que ponto o quadro séptico progrediu, ou seja, sepse grave com ou sem choque séptico.

Sepsis

• Se a infecção ou organismo causador subjacente não for especificado, deve ser atribuído o código A41.9, organismo não especificado para a sepse.
• Para um diagnóstico de sepse, deve ser atribuído o código apropriado para a infecção sistémica subjacente, por exemplo, A41.51 (Sepse devido a Escherichia coli). Um código combinado é usado para capturar a infecção sistêmica subjacente e a resposta inflamatória do corpo a ela.
• um código da subcategoria R65.2, Sepse grave, não deve ser atribuído a menos que a sepse grave ou uma disfunção orgânica aguda associada seja documentada.

diretrizes doICD-10 afirmam que o codificador deve consultar o provedor nas seguintes instâncias:

• Se a hemocultura for negativa ou inconclusiva, pois isso não exclui a presença de sepse.
• Se o termo ‘urosepsis’ for usado na documentação, pois urosepsis não é considerada sinônimo de sepse.
• Se a documentação não estiver clara se uma disfunção orgânica aguda está relacionada à sepse ou a outra condição médica.

Se for relatado que o paciente tem sepse e disfunção orgânica aguda associada ou disfunção orgânica múltipla (MOD), as instruções para codificação da sepse grave devem ser seguidas.

Sépsis severa

R65.2, Sepse grave sem choque séptico

Sépsis severa é resultado tanto de infecções adquiridas na comunidade como de infecções associadas aos cuidados de saúde. É relatado que a pneumonia é responsável por cerca de metade de todos os casos de sepse grave, seguida por infecções intra-abdominais e do trato urinário.

É necessário um mínimo de dois códigos para codificar a sepse grave. Primeiro, um código apropriado deve ser selecionado para a infecção subjacente, tal como, A41.51 (Sepse devido à Escherichia coli), e este deve ser seguido pelo código R65.2, sepse grave.

• Se o organismo causal não estiver documentado, o código A41.9, sepse, organismo não especificado, deve ser atribuído para a infecção.
• Deve ser atribuído um código adicional para a disfunção orgânica que a sepse grave está causando, como, N17.0 Insuficiência renal aguda com necrose tubular.
• Se um paciente tem sepse e uma disfunção orgânica aguda, mas a documentação do prontuário médico indica que a disfunção orgânica aguda está relacionada a uma condição médica que não a sepse, um código da subcategoria R65.2, Sepse grave não deve ser atribuída.
• O provedor deve ser questionado se a documentação não estiver clara se uma disfunção orgânica aguda está relacionada à sepse ou a outra condição médica.

Choque Séptico

R65.21, Sepse grave com choque séptico

Como se refere tipicamente à insuficiência circulatória associada à sepse grave, o choque séptico indica um tipo de disfunção orgânica aguda.

O código para choque séptico não pode ser atribuído como um diagnóstico principal. Para o choque séptico, o código para a infecção subjacente deve ser sequenciado primeiro, seguido pelo código R65.21, sepse grave com choque séptico ou código T81.12, choque séptico pós-procedimento. Códigos adicionais também são necessários para relatar outras disfunções orgânicas agudas.

Sequenciamento da sepse grave

• Se a sepse grave estiver presente no momento da admissão, e se corresponder à definição de um diagnóstico principal, a infecção sistêmica subjacente deve ser atribuída como diagnóstico principal seguido pelo código apropriado da subcategoria R65.2, seguindo as regras de seqüenciamento na Lista Tabular. Um código da subcategoria R65.2 nunca pode ser atribuído como diagnóstico principal.
• Se a sepse grave não estava presente na admissão mas desenvolve-se durante o encontro, a infecção sistémica subjacente e o código apropriado da subcategoria R65.2 (Sepse grave) deve ser atribuído como diagnóstico secundário.
• Pode acontecer que a sepse grave esteja presente na admissão, mas o diagnóstico pode não ser confirmado até algum tempo após a admissão. O provedor deve ser consultado se a documentação não estiver clara se a sepse grave estava presente na admissão.

Sepsis e Sepse Grave com uma infecção localizada

• Se um paciente é admitido com sepse ou sepse grave e uma infecção localizada, como pneumonia ou celulite, um código para a infecção sistêmica subjacente deve ser atribuído primeiro e o código para a infecção localizada deve ser relatado como um diagnóstico secundário.
• Se houver sepse grave, um código da subcategoria R65.2 também deve ser atribuído como um diagnóstico secundário.
• Se o motivo da admissão for uma infecção localizada, como pneumonia, e sepse/severe sepse não se desenvolver até após a admissão, a infecção localizada deve ser relatada primeiro, seguida dos códigos apropriados para sepse/severe sepse.

Sepsis devido a uma Infecção Pós-Procedimento

• Documentação da relação causal: A documentação do prestador da relação entre a infecção e o procedimento deve determinar a atribuição do código.
• Sepsis devido a uma infecção pós-procedimento: Para tais casos, o código da infecção pós-procedimento deve ser codificado primeiro, como por exemplo: T80.2, Infecções após infusão, transfusão e injeção terapêutica, T81.4, Infecção após procedimento, T88.0, Infecção após imunização, ou O86.0, Infecção de ferida cirúrgica obstétrica. Isto deve ser seguido pelo código para a infecção específica. Se o paciente tem sepse grave, o código apropriado da subcategoria R65.2 também deve ser atribuído com o(s) código(s) adicional(is) para qualquer disfunção orgânica aguda.
• Infecção pós-procedimento e choque séptico pós-procedimento: Se o paciente desenvolve infecção pós-procedimento que resultou em sepse grave, o código para a complicação precipitante deve ser atribuído primeiro, como, T81.4, Infecção após um procedimento, ou O86.0, Infecção de ferida cirúrgica obstétrica. Isto deve ser seguido pelo código R65.20, Sépsis grave sem choque séptico e um código para a infecção sistêmica.

Sepsis e sepsis grave associada a um processo não infeccioso (condição)

• Se o médico documentar a sepsis ou sepsis grave associada a uma condição não infecciosa, como queimadura ou lesão grave, e esta condição corresponder à definição para o diagnóstico principal, deve ser atribuído primeiro o código para a condição não infecciosa, seguido do código para a infecção resultante. Se a sepse grave estiver presente, um código da subcategoria R65.2 também deve ser atribuído com qualquer código de disfunção(ões) orgânica(s) associada(s).
• Se a infecção corresponder à definição de diagnóstico principal, deve ser sequenciada antes da condição não infecciosa. Se tanto a condição não infecciosa associada como a infecção correspondem à definição de diagnóstico principal, qualquer uma delas pode ser atribuída como diagnóstico principal.
• Quando uma condição não infecciosa leva a uma infecção resultando em sepse grave, atribuir o código apropriado da subcategoria R65.2, Sepse grave.
• Não é necessário atribuir adicionalmente um código da subcategoria R65.1, Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) de origem não infecciosa, quando uma condição não infecciosa leva a uma infecção resultando em sepse grave.

códigos ICD-10 oferecem a oportunidade de relatar com mais precisão a significância clínica e o aumento da complexidade do tratamento da sepse grave quando se apresenta com choque séptico. Para atribuir os códigos apropriados, a equipe de codificação em empresas de codificação médica confiáveis estudará cuidadosamente a documentação do provedor para sinais e sintomas e/ou indicadores clínicos que apoiam o diagnóstico de sepse, e consultará os provedores sobre qualquer falta de clareza. Eles também irão codificar as reivindicações seguindo as diretrizes do CID-10.