Esta revisão sistemática encontrou sete estudos de qualidade variável relatando a duração da RCP e o resultado neurológico. Geralmente, os resultados neurológicos foram melhores em pacientes que alcançaram a ROSC após um tempo menor, porém esta revisão não revelou duração máxima definitiva, além da qual a RCP pode ser fútil. Devido à heterogeneidade na interpretação dos dados, análises e resultados relatados, não foi possível determinar um tempo além do qual a reanimação dificilmente produziria um desfecho favorável. Não havia evidências suficientes para determinar uma diferença significativa entre a OHCA e a IHCA. Houve considerável variação nos achados quando se considerou a idade como fator de desfecho neurológico, embora os achados de que o sexo é irrelevante tenham sido conclusivos. Ritmo chocante foi um preditor significativo de desfecho favorável.
A maioria dos estudos confirmou que desfechos mais favoráveis estavam associados a menor duração da RCP. Em parte, isso ecoa a revisão sistemática de Moulaert et al. que investigaram a duração como variável confundidora com o comprometimento cognitivo após a OHCA. Dos dois estudos que identificaram variáveis confundentes, ambos demonstraram associação entre tempo para ROSC e desfecho cognitivo. Entretanto, ao contrário dos nossos achados, quatro estudos na revisão de Moulaert et al. não encontraram variáveis de confusão. Ao utilizar o número de doses de adrenalina e o número de choques como marcadores substitutos, Kaye associou melhores resultados com durações mais curtas, entretanto, deve-se ter cautela, pois a metodologia não foi clara e de baixa qualidade. Resultados semelhantes foram relatados no cenário pré-hospitalar; por exemplo, tanto Abe et al. quanto Grunau et al. descobriram que um resultado neurológico favorável é mais provável com um tempo menor para a ROSC. Houve algumas diferenças entre aqueles que experimentam ROSC no ambiente pré-hospitalar e no hospital. Abe et al. e Matsuyama et al. encontraram, ao observar pacientes com bons resultados, que a duração da RCP foi menor naqueles com ROSC pré-hospitalar. Seria interessante explorar se isso é influenciado pela regra de Terminação da Ressuscitação para o ambiente pré-hospitalar.
Xue et al. descobriram que houve um resultado neurológico significativamente melhor naqueles que tinham uma ACIH em comparação com aqueles com ACSH. Também relataram que as prisões testemunhadas pela equipe médica tiveram um resultado neurológico significativamente melhor. Ambos os achados são consistentes com a maior probabilidade de que o tempo entre a prisão e o início da RCP tenha sido relativamente curto. Iqbal et al. descobriram que a RCP de espectadores também teve um impacto significativo no resultado neurológico. Pode ser que o aumento do período de hipoxia enquanto não se realiza a RCP leve a um dano cerebral ainda mais exacerbado pela lesão de reperfusão. Entretanto, Storm et al., ao investigar o efeito da oxigenação cerebral durante a RCP, descobriram que um valor baixo no início do tratamento na chegada dos serviços de emergência não era um bom preditor de ROSC ou desfecho neurológico. Em contraste, Parnia et al. observaram que, na ACSI, os valores de oxigenação cerebral foram um preditor significativo de uma sobrevida neurologicamente favorável.
Apesar de geralmente encontrarem uma correlação significativa entre duração e desfecho neurológico, a incidência de recuperação completa após RCP prolongada é alta. Por exemplo, Goldberger et al. descobriram que 73,8% das pessoas que receberam RCP por mais de 30 minutos sobreviveram neurologicamente intactas. Estudos de caso, que frequentemente relatam resultados notáveis, foram excluídos desta revisão devido ao risco de viés de publicação, entretanto seus achados podem ser interessantes e úteis. Em uma revisão de todos os casos publicados de pacientes submetidos a RCP prolongada por mais de 20 minutos, 78% recuperaram com um resultado neurológico favorável. A duração média de ressuscitação nos casos revistos por Youness foi de 75 minutos, com intervalo de 20-330 minutos. Nesses casos, parece que a duração teve pouco impacto no resultado. É justo concluir que seria antiético especificar uma duração máxima após a qual a RCP deveria ser encerrada.
O estudo de Goldberger et al. não encontrou relação significativa entre a taxa de desfecho neurológico favorável e a duração da reanimação. Este foi um estudo de alta qualidade, com um tamanho de amostra muito grande e tem sido amplamente referenciado, inclusive pelo Resuscitation Council (UK) . No entanto, eles descobriram que a média e a mediana do CPC eram mais altas naqueles que tinham uma duração mais curta. É possível chegar a conclusões muito diferentes, dependendo da seleção da média do CPC (p = 0,0001) ou da proporção de pessoas com resultado favorável (p = 0,131) ao interpretar os dados. Apesar das semelhanças na coleta de dados entre os estudos, houve considerável variação na interpretação dos dados e na apresentação dos resultados. É possível que seja potencialmente mais significativo focar na proporção de pessoas com um resultado bom ou ruim do que a pontuação média do CPC, devido à natureza discreta da escala CPC. Os resultados de Goldberger et al. são consistentes com dois grupos populacionais distintos – um com uma boa perspectiva de recuperação, no qual a duração da RCP teve pouco efeito, e um segundo grupo maior, com perspectivas de recuperação mais fracas, e entre os quais os danos tiveram maior probabilidade de aumentar com o tempo de RCP. Essa hipótese poderia explicar seus resultados aparentemente conflitantes, nos quais a pontuação média do CPC se correlaciona com o tempo de RCP, mas a porcentagem de bons resultados não.
Se essa interpretação estiver correta, ela tem implicações importantes. Se é provável que o paciente tenha um bom resultado, então a RCP prolongada é justificável, enquanto que nos casos em que é provável que a parada tenha um mau resultado, isso pode piorar com a RCP prolongada. Portanto, é importante entender melhor outros fatores de parada que têm impacto no resultado. No estudo de Youness et al. sobre RCP prolongada, os participantes eram geralmente jovens, sem co-morbidades e tiveram parada cardíaca com causas reversíveis, porém esses achados não são discutidos em profundidade e mais pesquisas são necessárias.
Significado entre ritmo de choque e resultado favorável foi identificado em todos os estudos nesta revisão. Três grandes (n = 30.716, 64.339 e 91.658), estudos de boa qualidade, explorando a duração da RCP, encontraram uma associação entre ritmo chocável e menor duração da reanimação como preditor de desfecho neurológico favorável. Isto pode ser um indicador da importância da causa da parada na probabilidade de sobrevivência com um bom resultado. Entretanto, pouca pesquisa tem sido feita para investigar a ligação entre ritmo inicial e desfecho neurológico com RCP prolongado.
Apenas um dos trabalhos desta revisão considerou duração institucional da RCP. Goldberger et al. encontraram uma maior taxa de sobrevida global nos hospitais que tiveram maior duração média de RCP, mas não encontraram diferença entre os hospitais quando analisaram o desfecho neurológico favorável à alta. Cha et al. também encontraram uma maior taxa de sobrevida com maior duração institucional da RCP. Isto implica que se a RCP fosse tentada por mais tempo pode haver uma maior taxa de sobrevida, o que contradiz a maioria dos achados desta revisão. Entretanto, Cha et al. não relataram estes achados em relação ao resultado neurológico dos sobreviventes. Hospitais que ressuscitam por mais tempo podem dar melhor qualidade de ressuscitação e tratamentos mais agressivos, o que pode levar a um aumento da sobrevida. Esta é uma área interessante para pesquisas futuras.
Todos os estudos desta revisão adotaram o estilo Utstein para a coleta de dados. Este é o formato padronizado internacionalmente para o relato de dados de parada cardíaca tanto para OHCA quanto para IHCA , entretanto, há uma pesquisa limitada demonstrando sua validade e confiabilidade. De acordo com o relato do estilo Utstein, os resultados neurológicos após a parada cardíaca devem ser registrados usando CPC ou mRS . Estas medidas de resultado são usadas em todos os estudos revisados. Não há evidências que justifiquem a suposição de que isso deve melhorar a validade dos resultados dos estudos. Estudos encontraram falta de validade e confiabilidade de CPC e mRS devido à variabilidade significativa entre os dois; capacidade limitada de diferenciação entre níveis de desfecho; e falta de foco em qualquer aspecto específico do funcionamento. Isso pode ter afetado a qualidade dos nossos achados, que teriam sido mais confiáveis se houvesse uma medida padronizada de resultado neurológico implementada em toda a prática clínica.
Desde que as pesquisas foram realizadas, foram publicadas pesquisas adicionais que teriam atendido aos critérios de inclusão para este estudo. Foram encontrados quatro estudos, todos realizados no departamento de emergência; um focado na IHCA dois na OHCA e um estudado tanto na IHCA como na OHCA. Todos os quatro estudos constataram que o aumento da duração da RCP levou a um resultado neurológico significativamente pior, que foi medido pelo CPC em três dos estudos e pela capacidade de seguir comandos no quarto. A inclusão destes estudos mais recentes não teria alterado as conclusões desta revisão.
Esta revisão identificou alguns achados interessantes que requerem investigação adicional. Não está claro porque alguns sobreviventes de reanimação prolongada tiveram recuperação neurológica completa enquanto outros não tiveram e pesquisas posteriores com foco na duração da RCP, no desfecho neurológico e nos fatores que os afetam podem ajudar a responder a isso.
Forças e limitações
Para encontrar toda a literatura sobre este tópico, foram realizadas buscas minuciosas e sistemáticas. O risco da falta de artigos potencialmente relevantes na pesquisa foi minimizado pela pesquisa em cinco bases de dados diferentes e pela pesquisa manual de periódicos relevantes e listas de referência. A criação de uma estratégia de busca e seleção de artigos foi realizada apenas por um revisor, o que é uma limitação deste estudo, porém foi supervisionada por um bibliotecário específico do assunto e aprovada por um segundo revisor.
Os critérios de inclusão e exclusão podem ser uma limitação adicional para este estudo. A pesquisa foi limitada a trabalhos em inglês que poderiam introduzir um viés linguístico. Devido a mudanças frequentes nas diretrizes de RCP e resultados cada vez melhores, a pesquisa foi limitada a estudos publicados após 2010, a fim de manter um período de tempo relativamente estreito no qual se poderia supor que as práticas permanecessem bastante consistentes. Wang et al. encontraram uma maior probabilidade de resultados neurológicos favoráveis com RCP realizados após 2010 devido às grandes mudanças nas diretrizes naquele ano, porém apenas dois dos estudos foram baseados inteiramente em dados coletados desde 2010, com alguns incluindo resultados reportados em 2000. Existe claramente um risco de variação associado a mudanças na prática. Foram excluídas da revisão as terapias complementares ao suporte avançado de vida, como a ressuscitação extracorpórea ou a hipotermia terapêutica. Estas podem ter um efeito importante nos resultados, mas teriam levado a uma revisão muito mais complexa com dificuldade em isolar os resultados. Excluir este volume potencialmente grande de literatura significa que se deve ter cautela na extrapolação dos achados para esta população. Excluindo pacientes que alcançaram a ROSC pré-hospitalar podem ter introduzido viés, entretanto artigos investigando o relato pré-hospitalar da ROSC relatam achados similares aos estudos incluídos para revisão .
A semelhança no desenho e métodos dos estudos permitiu que comparações fossem feitas usando a mesma ferramenta de avaliação entre os estudos, mantendo a objetividade e minimizando o viés. Todos os parâmetros da ferramenta de avaliação escolhida foram igualmente ponderados, apesar da possibilidade de alguns terem maior influência na qualidade geral do que outros. A ferramenta de avaliação destacou as principais áreas nas quais o viés poderia ter sido introduzido, mas não discriminou entre grandes e pequenas falhas. Uma alternativa pode ter sido a utilização de uma escala, porém esta pode ser mais subjetiva.
Os estudos incluídos se basearam na coleta retrospectiva de dados de registro. Há potencial para erros na coleta de dados, variação dos métodos de registro entre hospitais ou má interpretação dos dados . Seria altamente antiético realizar estudos experimentais nesta área de pesquisa. Como em qualquer revisão sistemática, há um risco de viés de publicação, uma vez que muitos trabalhos apenas relatarão resultados significativos. Com apenas um pequeno número de estudos relevantes, revelou-se impossível restringir os estudos apenas aos de maior qualidade. A similaridade limitada entre estudos impediu a realização de uma meta-análise.
Over toda essa revisão da literatura incluiu uma série de passos para manter a qualidade. O viés foi minimizado seguindo o procedimento PRISMA com desvio mínimo. O relato dos métodos foi transparente durante todo o processo para aumentar a replicabilidade. A consistência dos resultados entre a maioria dos estudos aumenta a confiança nos resultados desta revisão. Os achados são generalizáveis à população do estudo, já que tanto IHCA como OHCA na maioria dos ambientes hospitalares, todos os tipos de parada e uma grande variedade de hospitais e locais foram incluídos. A revisão procurou apenas estudar a população adulta e, portanto, os achados não podem ser aplicados à pediatria.