In the central cornea of the right eye, there was an elevated white plaque with an overlying epithelial defect, surrounding feathery infiltrate and stromal folds.
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Uma mulher de 50 anos de idade apresentada ao New England Eye Center com 2 semanas de dor, visão desfocada e fotofobia no olho direito após ter dormido com lentes de contacto. Inicialmente ela viu um optometrista externo que diagnosticou uma úlcera na córnea e prescreveu uma hora de ofloxacina, bem como gotas de tobramicina e dexametasona quatro vezes ao dia. Vários dias depois, ela viu posteriormente um oftalmologista externo que mudou a sua terapia para moxifloxacina horária e trimetoprim/polimixina B a cada 2 horas, além de tobramicina e dexametasona quatro vezes ao dia. Inicialmente, ela notou melhora nos sintomas, mas posteriormente, a dor piorou e a visão deteriorou-se, sendo encaminhada para NEEC.
Avaliação
Avaliação do componente no NEEC, a paciente queixou-se de dor no olho direito e visão diminuída. A revisão ocular e sistêmica dos sistemas foi de outra forma negativa. Sua história ocular foi notável para o uso de lentes de contato semanais, que ela usava durante 15 horas por dia. Ela tinha bons hábitos de lentes de contato, normalmente retirando as lentes à noite e limpando-as em uma solução de lentes de contato à base de peróxido durante a noite. Ela evitava que lhe pusessem água da torneira nos olhos e nunca a usava para limpar as suas lentes. Ela não tinha condições médicas sistêmicas ou cirurgias prévias e não tomou nenhum medicamento.
Examinação
Source: Sarah Adelson, MD, e Michael B. Raizman, MD
a acuidade visual não corrigida foi 20/400 no olho direito e melhorada para 20/200 com pinhole. A acuidade visual corrigida no olho esquerdo foi 20/25 (linha de base). As pupilas eram redondas, simétricas e reativas, sem defeito pupilar aferente. A PIO foi de 16 mm Hg e 15 mm Hg no olho direito e esquerdo, respectivamente. Os campos visuais de confronto, movimentos extraoculares e a adnexa ocular estavam dentro dos limites de normalidade bilateralmente.
A conjuntiva do olho direito foi injetada difusamente. Na córnea central, havia uma placa branca elevada de 2,5 mm × 2,5 mm, com defeito epitelial sobrejacente, infiltrado de plumas ao redor e pregas estromais profundas subjacentes (Figura 1). Não houve defeitos de transiluminação da íris. A câmara anterior estava quieta sem hipopionagem. O resto do exame ocular completo, incluindo o exame do fundo dilatado, estava normal.
Qual o seu diagnóstico?
Ver resposta na página seguinte.
Intrtrado corneal do estroma
O diagnóstico diferencial para um infiltrado corneal do estroma com defeito epitelial em um portador de lentes de contato inclui etiologias infecciosas (fungos, bactérias, Acanthamoeba ou ceratite herpética), bem como reacções inflamatórias (infiltrado estéril devido a hipoxia, reacção à solução do cristalino ou úlcera marginal estafilocócica), afinamento ou derretimento estéril da córnea (geralmente secundário a doença auto-imune sistémica), retenção de corpo estranho ou anel de ferrugem, úlcera neurotrófica ou abuso de anestesia tópica.
No ajuste do desgaste das lentes de contacto durante a noite, as etiologias infecciosas são mais elevadas no diferencial. Os organismos bacterianos são a causa mais comum de ceratite infecciosa, sendo o Staphylococcus, Streptococcus e Moraxella as espécies mais comuns. A moraxela tende a causar ceratite em pacientes imunocomprometidos e aqueles com distúrbios superficiais oculares pré-existentes. Em um portador de lentes de contato, Pseudomonas é uma consideração importante. A infecção protozoal com Acanthamoeba é outra causa importante de ceratite infecciosa a reconhecer nos utilizadores de lentes de contacto, classicamente aqueles com más práticas de higiene, porque pode ter consequências devastadoras se não for detectada precocemente. A ceratite fúngica é a causa mais comum de ceratite após trauma córnea com matéria vegetal e apresenta-se com um infiltrado com uma borda “emplumada”. Micobactérias atípicas também estão associadas a trauma com matéria vegetal, bem como a cirurgia da córnea.
Trabalho e manejo
Culturas corporais foram realizadas para fungos, bactérias e Acanthamoeba. Enquanto aguardava os resultados da cultura, o paciente foi submetido à microscopia confocal in vivo (IVCM), que revelou hifas filamentosas extensas, inflamação moderada, bem como diminuição da densidade nervosa (Figura 2). Este resultado foi considerado consistente com um diagnóstico de ceratite fúngica, e o paciente foi iniciado com 200 mg de voriconazol oral diariamente e voriconazol tópico 1% a cada hora, 24 horas por dia. O Moxifloxacin foi continuado quatro vezes ao dia como profilaxia contra superinfecção bacteriana. Todos os medicamentos contendo esteróides foram interrompidos, e o paciente foi aconselhado a permanecer fora das lentes de contato até que a infecção tivesse sido completamente eliminada.
O paciente foi acompanhado de perto, a cada dois dias, e submetido a desbridamentos regulares para remover tecido necrótico e melhorar a penetração do medicamento. No início, o paciente foi trocado de voriconazol tópico para natamicina 5% para melhor cobertura de hifas fúngicas. Nas 2 semanas seguintes, houve uma diminuição significativa no tamanho e densidade do infiltrado e do depósito em forma de placa. As culturas de córnea acabaram por crescer viridans do grupo Streptococcus e Staphylococcus coagulase-negativo; no entanto, estes foram sentidos como contaminantes porque os resultados confocais eram sugestivos de infecção fúngica e o paciente estava a melhorar na terapia antifúngica. Após 4 semanas de tratamento, a repetição da IVCM revelou um número reduzido mas persistente de hifas fúngicas com células inflamatórias no estroma mais profundo (Figura 3). O tratamento foi continuado. Na semana 5, a IVCM mostrou completa erradicação dos elementos fúngicos, e o tratamento foi lentamente afilado (Figura 4).
Discussão
Ceratite fúngica é uma infecção da córnea causada por qualquer um dos fungos patológicos capazes de invadir a córnea. Esta é responsável por 5% a 10% das infecções da córnea nos Estados Unidos. Estes fungos incluem, mas não estão limitados a, Candida spp., Aspergillus spp., Fusarium spp., Cladosporium spp., Curvularia e Rhizopus. O tipo de fungos varia de acordo com a localização geográfica. Os fungos filamentosos como Fusarium ou Aspergillus são mais comuns em climas mais quentes. O traumatismo ocular é o principal fator de risco para este tipo de infecção. Em climas mais frios, como o norte dos EUA, a Candida é mais comum, mas tende a se apresentar em pessoas com doenças crônicas ou estado imunológico comprometido. No entanto, uma recente fuga de Fusarium keratitisassociado à solução de lentes de contacto demonstrou infecções fúngicas em hospedeiros não imunocomprometidos também em climas nórdicos.
Patientes com ceratite fúngica podem apresentar diminuição da visão, dor, fotofobia, vermelhidão, lacrimejamento, sensação de corpo estranho e secreções. Fatores de risco para a ceratite fúngica incluem trauma, doença da superfície ocular, uso de lentes de contato e uso de esteróides tópicos. Estes pacientes têm menos sinais inflamatórios em comparação com a ceratite bacteriana, incluindo ausência de descarga ou injeção.
Ceratite fúngica filamentosa tem uma aparência diferente da ceratite causada por espécies de leveduras no exame com lâmpada cortada. Os infiltratos em queratites fúngicas filamentosas aparecem cinzentos-esbranquiçados com bordas emplumadas. À medida que a infecção progride, podem ocorrer lesões satélite, injecção conjuntival, secreções purulentas e até mesmo hipoponia. Um infiltrado estromal profundo pode estar presente na ausência de um defeito epitelial. Em contraste, a levedura exibe colônias brancas levantadas que tendem a ser bem definidas.
Uma úlcera córnea que não responde a antibióticos de amplo espectro ou que tem lesões satélites deve levantar suspeitas de ceratite fúngica. O tratamento precoce com tratamento antifúngico de amplo espectro é crucial para garantir um bom resultado.
A cultura de fungos em ágar Sabouraud é o padrão ouro para o diagnóstico de ceratite fúngica; entretanto, isto pode levar até 3 semanas para crescer. Além disso, enquanto altamente específico, as sensibilidades estão na faixa de 50% a 60%. Alternativamente, podem ser usados esfregaços com manchas especiais como o Gomori, o ácido-Schiff periódico, a laranja acridina, o calcofluor branco ou o KOH para obter um diagnóstico mais rápido, e têm sensibilidades e especificidades a par das culturas fúngicas. Outra opção para o diagnóstico não invasivo em tempo real é no IVCM. Isto permite tanto a visualização directa do organismo como a resposta inflamatória e corneana das células do estroma. Estudos demonstraram que a IVCM é capaz de identificar filamentos fúngicos com 89,2% de sensibilidade e 92,7% de especificidade, embora estes índices sejam altamente dependentes da habilidade e experiência do clínico que interpreta os resultados. Além disso, como demonstrado na apresentação deste caso, a IVCM fornece um método para monitorar a resposta ao tratamento.
O tratamento de úlceras fúngicas consiste em antifúngicos tópicos, possivelmente em combinação com antifúngicos sistêmicos e terapia cirúrgica. Os medicamentos disponíveis para a terapia ocular são limitados pela sua capacidade de penetrar profundamente na córnea. Embora gotas antifúngicas especialmente compostas estejam em amplo uso, apenas 5% de natamicina é aprovada pela FDA e está disponível comercialmente para o tratamento tópico de queratites fúngicas. Os estudos são mistos quanto à eficácia relativa de vários antifúngicos tópicos em queratites fúngicas indiferenciadas; contudo, a natamicina parece ser especialmente eficaz contra as espécies de Fusarium. Outros antimicóticos especialmente compostos são feitos diluindo medicamentos antifúngicos intravenosos. A anfotericina B mostrou-se eficaz contra a levedura e pode ser usada tanto topicamente como por injecção intrastromal. O Voriconazol pode ser usado topicamente (diluição de 1% da dose intravenosa), oralmente ou intrastromalmente (50 µg/0.1 mL). O voriconazol intrastromal tem mostrado boa actividade na ceratite fúngica sem resposta a outros tratamentos. O posaconazol oral, um antifúngico mais recente, tem tido sucesso na erradicação de infecções Fusarium profundas e resistentes devido à sua boa penetração intra-ocular.
div>PAGE BREAKp> O curso clínico para pacientes com ceratite fúngica é frequentemente prolongado. Todas as infecções da córnea devem ser seguidas com freqüência até que haja uma melhora acentuada no exame clínico, e o intervalo entre as visitas ao consultório é orientado pelo progresso clínico. A resolução completa pode levar semanas a meses. A PIO deve ser monitorizada de perto durante o episódio se forem utilizados esteróides para atenuar as cicatrizes. Deve-se observar que a epitelização não indica necessariamente que a úlcera está cicatrizando. Na verdade, a reepitelização pode dificultar a penetração do fungicida, e o desbridamento periódico pode ser benéfico, pois remove o tecido necrótico, diminui a carga do organismo e aumenta a penetração das drogas. Pode ser realizado a cada 24 a 48 horas.
Se um tratamento mais conservador falhar, um retalho conjuntival pode ajudar a infecção a progredir ainda mais. Se não houver resposta ao retalho, pode ser necessário um transplante de córnea. Em casos de perfuração, é usado um enxerto de retalho ou transplante de córnea. Em vários relatos, a queratoplastia penetrante foi necessária em até 31% a 38% dos casos.
As sequelas de queratites fúngicas podem ser devastadoras. A perda grave da visão ocorre em 26% a 63% dos pacientes. Outras consequências variam de cicatrizes córneas leves a graves, perfuração da córnea, ruptura do segmento anterior, glaucoma e endoftalmite. Até 15% a 20% podem requerer eventual evisceração para olhos cegos dolorosos.
Follow-up
Após várias semanas de terapia antifúngica, a úlcera fúngica havia se resolvido, deixando para trás uma cicatriz anterior do estroma no eixo visual, tornando a acuidade visual melhor corrigida 20/50 (Figura 5). A paciente foi submetida a uma lenta afinação de seus medicamentos antifúngicos por uma queda por semana e retornou para visitas semanais para garantir que não houvesse recidiva, pois seus medicamentos eram afilados. Curiosamente, apesar da evidência clara de elementos fúngicos na IVCM e da boa resposta à terapia antifúngica, as culturas fúngicas da paciente foram negativas. A paciente é planejada para adaptação de lentes de contato duras em uma data posterior para ajudar a melhorar a visão devido à irregularidade superficial sobrepondo-se à área de cicatrização do estroma.
Sumário
Ceratite fúngica é uma consideração importante em pacientes que apresentam um infiltrado corneal, já que o reconhecimento precoce e o tratamento são críticos para um bom resultado. Embora as culturas continuem sendo o padrão ouro para o diagnóstico de ceratite fúngica, elas são de crescimento lento e podem ser difíceis de se obter. A IVCM tem a vantagem do diagnóstico não invasivo e em tempo real e, nas mãos de um clínico experiente, tem alta sensibilidade e especificidade. O tratamento de úlceras fúngicas consiste em antifúngicos tópicos, possivelmente em combinação com antifúngicos sistêmicos e terapia cirúrgica, sendo a natamicina 5% o antifúngico tópico mais eficaz contra Fusarium spp.
- Bunya VY, et al. Am J Ophthalmol. 2007;doi:10.1016/j.ajo.2006.07.033.
- Chang DC, et al. JAMA. 2006;doi:10.1001/jama.296.8.953.
- Gopinathan U, et al. Cornea. 2002;21(6):555-559.
- Jurkunas U, et al. Cornea. 2009;doi:10.1097/ICO.0b013e318191695b.
- Oldenberg CE, et al. JAMA Ophthalmol. 2017;doi:10.1001/jamaophthalmol.2017.4763.
- Prajna NV, et al. JAMA Ophthalmol. 2013;doi:10.1001/jamaophthalmol.2013.1497.
- Vaddavalli PK, et al. Ophthalmology. 2011;doi:10.1016/j.ophtha.2010.05.018.
li>Shi W, et al. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2008;doi:10.1007/s00417-007-0719-x.
- Para mais informações:
- Sarah Adelson, MD, e Michael B. Raizman, MD, podem ser alcançados no New England Eye Center, Tufts University School of Medicine. 800 Washington Street, Box 450, Boston, MA 02111; website: www.neec.com.
- Edited by Aubrey R. Tirpack, MD, and Astrid C. Werner, MD. They can be reached at the New England Eye Center, Tufts University School of Medicine, 800 Washington St., Box 450, Boston, MA 02111; website: www.neec.com.
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