Introdução
Normalidades da função tireoidiana e sua estrutura são comumente vistas e muitos fatores como fatores ambientais e genéticos, idade, sexo podem influenciar essas anormalidades (1). A US tem sido usada há muito tempo no diagnóstico e acompanhamento de doenças da tireóide (2). US é uma modalidade de imagem ideal na avaliação da glândula tireóide como um método fácil de realizar, não dispendioso e não invasivo, livre de radiação ionizada. Não é utilizado apenas nas doenças nodulares da tireóide, mas também na detecção de doenças auto-imunes da tireóide (AITD) (3,4).
Na AITD, a diminuição da ecogenicidade da tireóide devido à infiltração de linfócitos e a ruptura da estrutura normal dos tecidos ocorre e a presença de diminuição da ecogenicidade na US pode auxiliar no diagnóstico precoce da AITD (2,5-7).
Kim et al, relataram que a US em tempo real é útil na diferenciação da doença difusa da tiróide do parênquima tiróide normal (8).
A relação entre a diminuição da ecogenicidade ou padrão de eco irregular na US com disfunção tireoidiana é bem conhecida (9). No entanto, os dados que mostram correlação da US normal com os testes da tireóide são limitados. Em nosso estudo, excluímos doenças nodulares da tireóide e objetivamos comparar a ecogenicidade parenquimatosa da glândula tireóide com os parâmetros laboratoriais.
Métodos
Os pacientes foram selecionados consecutivamente entre os pacientes que foram encaminhados ao nosso hospital para avaliação da tireóide, independentemente do exame de US realizado em outros hospitais e que foram submetidos pela primeira vez a US em nosso hospital. Um total de 681 sujeitos (552 mulheres, 129 homens) foram incluídos no estudo. Foram excluídos do estudo os indivíduos (i) com doenças conhecidas da tireóide e medicação relacionada, (ii) com nódulos tireoidianos, (iii) submetidos a cirurgia de tireóide, (iv) submetidos a radioterapia na região da cabeça e pescoço, (v) submetidos a terapia com iodo radioativo e, (vi) mulheres grávidas. Os sujeitos foram separados em dois grupos como normais nos EUA (grupo 1) e hipoecóicos (grupo 2), de acordo com a ecogenicidade dos EUA. Foram registrados os valores de hormônio estimulador da tireóide (TSH), T4 livre (fT4), anticorpo peroxidase da tireóide (TPOAb), anticorpo anti-tiroglobulina (TgAb) de todos os sujeitos e os resultados de anticorpo receptor do hormônio estimulador da tireóide (TRAb) de sujeitos com TSH baixa. Os exames US foram realizados com dois endocrinologistas que têm realizado mais de 1.000 US por mês (AAT, CK). O desacordo intra e interobservador foi inferior a 5% na avaliação da hipoecogenicidade da tireóide.
Hypoechogenicity foi examinado dentro de ambos os lobos da tireóide. A hipoecogenicidade foi revelada pela comparação do parênquima tireoidiano com a distribuição do eco dos músculos circunvizinhos do pescoço. A ecogenicidade foi categorizada em três grupos: (I) leve (n=119); (II) moderada (n=139); (III) marcada (n=120). US foi realizado com sonda linear 12-MHz (Hitachi EUB 7.000 HV). Foram recolhidas amostras de sangue após jejum nocturno para análises à tiróide. TSH: (0,27-4,2 µ IU/mL) (Roche Cobas Elecsys 601), fT4: (0,9-1,7 ng/dL), TgAb (0-40 UI/mL), TPOAb: (0-35 UI/mL) foram medidas pelo ensaio de imunochemiluminescência e TRAb (0-14 µ/L) pelo RIA (Radioimunoensaio) (Zentech Ref. no:R-CT100).
Os dados obtidos do estudo foram avaliados no programa de pacote estatístico SPSS 15.0. Dados quantitativos foram dados como média, desvio padrão, valores mais baixos e mais altos, e valores qualitativos foram dados como números e porcentagens. O teste t de Student foi utilizado na comparação das médias; o teste qui-quadrado foi utilizado na avaliação dos dados categóricos. O teste Kruskal Wallis foi aplicado na comparação das medianas entre mais de dois grupos independentes. Os graus de associação entre variáveis contínuas foram avaliados pela análise de correlação de Spearman’s Rank. Os dados categóricos foram analisados pelo qui-quadrado de Pearson ou pelo teste exato de Fisher, quando aplicável. Os valores ao nível de P<0,05 foram considerados estatisticamente significativos nas análises. Entretanto, todas as comparações múltiplas possíveis, a Correção Bonferroni foi aplicada para controlar o erro tipo I.
Resultados
Grupo 1 envolveu 303 sujeitos, 239 (78,9%) mulheres e 64 (21,1%) homens; a idade média foi de 33,5±11,9 (variação, 18-66) anos. Em 86,1% (261/303) dos indivíduos do grupo 1 TSH era normal, e fT4 era normal em 96% (291/303). Entre 42 sujeitos TSH alterados, 40 (13,2%) tinham TSH elevada enquanto que os restantes 2 (0,7%) tinham valores baixos de TSH. Entre 12 sujeitos alterados por fT4, 5 (1,7%) tinham fT4 elevado enquanto que os restantes 7 (2,3%) tinham valores baixos de fT4. Dezenove (6,3%) dos 20 indivíduos com anticorpos positivos da tireóide tinham TgAb positivo, 10 (3,3%) tinham TPOAb e 9 (2,9%) tinham ambos TgAb e TPOAb positivo. Os anticorpos da tiróide foram negativos em 93,7% do grupo. O TRAb foi verificado em dois indivíduos com baixa TSH e um deles foi considerado positivo (Tabela 1). Um sujeito tem hipertiroidismo evidente, dois sujeitos tinham hipotiroidismo evidente. Todos os testes de tireoide foram normais em 77,6% dos indivíduos do grupo 1.
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Grupo 2 envolveu 378 indivíduos; 313 (82.8%) mulheres e 65 (17,2%) homens; a média de idade foi 37,8±12,7 (variação,18-68) anos.
P>T4 grupo 2 indivíduos, 63,8% (241/378) apresentaram TSH alterada e 16,9% (64/378) apresentaram valores fT4 alterados. Onze tinham fT4 elevado (2,9%) enquanto 53 (14%) apresentavam TSH baixo. 77,2% dos pacientes tinham TgAb e 77,2% (292/378) tinham TPOAb positivo; em 263 (69,5%) indivíduos, tanto TgAb quanto TPOAb positivo. TRAb foi positivo em 10 dos 24 sujeitos com TSH baixo que são testados para TRAb. Neste grupo, em 84,9% dos indivíduos, pelo menos um anticorpo da tiróide foi positivo. 137 tinham TSH normal (36,2%) enquanto 217 (57,4%) tinham TSH elevada e 24 (6,3%) tinham TSH baixa (Tabela 2). Todos os testes de tireoide eram normais em 6,9% do grupo 2. Nove sujeitos tinham hipertiroidismo evidente, 49 sujeitos tinham hipotiroidismo evidente. Os indivíduos foram avaliados em três categorias, dependendo do seu grau de hipoecogenicidade, como leves, moderados e marcados. Quanto mais o grau de heterogenicidade aumentava, mais o nível de anti-tiroglobulina (Anti Tg) e de peroxidase da tiróide (Anti TPO) aumentava para ser estatisticamente significativo (respectivamente r=0,211, r=0,337 e P<0,001) (Tabela 3). Além disso, enquanto a heterogenecidade aumentou naqueles com US e hifotiroidismo heterogêneo, os níveis de TSH também aumentaram (r=0,339 e P<0,001).
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Não houve diferença significativa com base na correção de Bonferroni em relação aos níveis medianos de TSH e ST4 entre os subgrupos com Anti Tg negativo e Anti Tg positivo no grupo 1 (respectivamente P=0.992 e P=0,041). Também não houve diferença significativa com relação aos níveis de TSH e ST4 entre os subgrupos com Anti TPO negativo e Anti TPO positivo (respectivamente P=0,940 e P=0,100).
p>Embora não houve diferença estatisticamente significativa com base na correção de Bonferroni com relação aos níveis medianos de TSH e ST4 entre os subgrupos com Anti Tg negativo e Anti Tg positivo no grupo 2 (respectivamente P=0.368 e P=0,044), o nível TSH do grupo com Anti TPO positivo teve uma significância estatística maior e o nível ST4 mediano teve uma significância estatística menor comparado ao grupo com Anti TPO negativo (respectivamente P<0,001 e P=0,012).
p> Entre os casos com baixo nível de TSH, os níveis TSH medianos foram estatisticamente semelhantes entre o grupo 1 e o grupo 2 (P=0,812). Entre os casos com alto nível de TSH, por outro lado, a mediana do nível de TSH do grupo 2 teve maior significância estatística em relação ao grupo 1 (P<0,001).p> Houve diferença significativa no grupo 2 em relação ao grupo 1 em termos de atividade de anticorpos anti-hidroideos (P<0.001).
Quando ambos os grupos foram comparados, enquanto a correlação de US normal com testes de tireóide normal foi 77,6% no grupo 1 e 6,9% no grupo 2 (P<0,001). Além disso, a média de idade foi significativamente maior no grupo 2 (P<0,001) (Tabela 4).
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Discussão
US é uma ferramenta valiosa no diagnóstico de doenças da tireóide (2,10). Com o US, é possível detectar anormalidades na estrutura do eco da tiróide como a hipoecogenicidade da tiróide (11). A ecogenicidade do tecido ultrassonográfico da glândula tireóide depende da celularidade e vascularização do órgão (12). Em um estudo realizado com pacientes com tireoidite Hashimoto confirmada histologicamente, porém sem tratamento 53, foi relatada a hipoecogenicidade da tireóide associada à degeneração folicular grave e ao desaparecimento dos folículos tireoidianos (13). Os baixos níveis reduzidos de eco da tiróide estão relacionados com distúrbios funcionais como hipertiroidismo ou hipotiroidismo (12).
Quando o AITD está presente com sintomas de disfunção da tiróide, pode ser facilmente diagnosticado com os níveis de hormônio tiroidiano e com a medida dos anticorpos tiroidianos. Além disso, se os sintomas estiverem ausentes ou não específicos e os anticorpos da tiróide forem negativos, a doença pode permanecer não diagnosticada (14). Além disso, os anticorpos da tiróide podem estar presentes em indivíduos eutídicos normais (15). No estudo NHANES III, 11,3% e 10,4% dos indivíduos sem doença da tiróide conhecida eram TPOAb e Anti Tg positivos, respectivamente (16). A hipoecogenicidade é um achado precoce da auto-imunidade da tiróide e pode ser observada antes da detecção do TPOAb (5). Neste contexto, a US é uma ferramenta bastante conveniente no manejo destes pacientes.
Nordmeyer et al. relataram em seu estudo prospectivo que a tireoidite auto-imune pode ser excluída com uma proporção de 84% apenas com o uso da ultrassonografia (3).
A relação entre a US patológica e os exames da tireóide é bem conhecida, porém há poucos estudos estabelecendo a relação entre a US normal e os exames da tireóide.
Trimboli et al, relataram que a US teve uma sensibilidade de 90% na previsão de TSH normal e anticorpos negativos da tiróide e tem uma sensibilidade de 81% na previsão de testes de tiróide normal. Neste estudo, 78,4% dos doentes com E.U.A. patológica tinham TSH elevada enquanto 76,3% tinham anticorpos da tiróide positivos. 9,5% dos doentes com US patológica tinham testes de tiróide normal (17). Em outro estudo dos mesmos autores com um tamanho de amostra menor, a US normal foi mostrada para prever TSH normal e autoanticorpos negativos da tireóide com sensibilidade de 85% e 90%, respectivamente (18).
Vejbjerg et al. encontraram TPOAb positivo em 9,6% e TPOAb positivo em 11% dos sujeitos (n=2.851) sem doença tireoidiana e nódulos tireoidianos em US com ecogenicidade normal. Eles demonstraram a correlação entre ecogenicidade reduzida e valores elevados de TSH em seus estudos, apesar dos hormônios tireoidianos no soro estarem dentro da faixa de referência (19).
Em seu estudo avaliando o valor de US na previsão de AITD, Pedersen et al., encontraram TSH elevada, TSH baixa e TPOAb positiva em 64,4%, 17,6% e 66,8% dos pacientes com ecogenicidade tireoidiana reduzida em US, respectivamente. Eles também encontraram TPOAb positivo, TSH elevado e TSH baixo em 10,2%, 2% e 7% dos pacientes com US normal, respectivamente (14).
Em nosso estudo, TSH foi normal em 86,1% dos sujeitos com US normal e os anticorpos da tireóide foram negativos em 93,4%. Todos os testes de tireóide foram normais em 77,6% dos sujeitos. No grupo heterogêneo dos US, todos os testes de tireoide foram normais em 6,9% dos indivíduos. Os US normais estavam significativamente correlacionados com os testes de tiróide normais. Uma diferença significativa foi observada entre o grupo US homogêneo e heterogêneo em relação aos testes laboratoriais de tireoide. A combinação da US normal com a TSH sérica fornecerá informações substanciais sobre a função tireoidiana.
O padrão normal da glândula tireoidiana na US não é apenas um preditor diagnóstico no diagnóstico de doença difusa assintomática da tireóide, mas também pode ser um bom preditor diagnóstico na progressão do subclínico para o hipotireoidismo aparente (20,21). Rosário et al. acompanharam 117 pacientes com hipotireoidismo subclínico durante 3 anos. Eles relataram que a progressão para hipotireoidismo explícito em pacientes com TPOAb positivo e/ou US heterogênea foi maior em comparação com pacientes com US normal e TPOAb negativo (31,2% e 9,5%, respectivamente), e também a relação de normalização TSH foi menor (15,6% e 43%, respectivamente) (22).
O desenvolvimento do hipotireoidismo em pacientes com autoimunidade tireoidiana está intimamente relacionado com a extensão da hipoecogenicidade tireoidiana. Em nosso estudo, os níveis de TSH aumentaram com o aumento do grau de heterogeneidade nos indivíduos com US e hipotireoidismo heterogêneo disponíveis. Além disso, enquanto o grau de heterogenecidade aumentou nos EUA, os níveis de Anti TG e Anti TPO também aumentaram significativamente. Mazziotti et al. relataram que o hipotiroidismo ocorreu quando pelo menos 48,3% do parênquima tireoidiano estava hipoecogênico na tireoidite Hashimoto e o hipotiroidismo não se desenvolveu quando pelo menos 38% da glândula tireoidiana estava hiperecogênica. Além disso, detectaram hipotiroidismo em todos os pacientes com mais de 68% de parênquima tiroidiano hipoecogênico (10).
Em conclusão, nosso estudo também indica que os EUA são benéficos em prever os testes normais da tireóide, bem como em determinar a doença auto-imune da tireóide. A sonografia da glândula tireóide é uma modalidade útil, simples e não invasiva e fornece informações valiosas sobre a função da glândula tireóide além de avaliar sua morfologia.
Agradecimentos
Nenhum.
Pés
P>Conflitos de interesse: Os autores não têm conflitos de interesse a declarar.
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