Dacriocistite Crônica – Diretrizes de Tratamento Padrão

Dacriocistite Crônica é uma condição inflamatória do saco lacrimal mais comumente associada à obstrução parcial ou completa do ducto nasolacrimal. A maioria das dacriocistites crônicas se apresenta com irrigação e descarga, mas algumas podem progredir e causar grave complicação ocular e extra-ocular. Mesmo em condições leves, pode causar uma morbidade ocular significativa e perda de eficiência do local de trabalho porque a rega pode desfocar momentaneamente a visão, evitar que uma pessoa se concentre em algum trabalho e pode ser socialmente constrangedora. Afeta todas as idades e todos os estratos sociais, mas as mulheres são mais propensas a desenvolver dacriocistite devido aos seus ductos nasolacrimais serem anatomicamente mais estreitos em comparação com os homens. Aproximadamente 3% de todas as visitas clínicas oftálmicas e 1% de todas as visitas às urgências estão relacionadas com a dacriocistite. A etiologia subjacente, organismos infecciosos típicos e tratamentos preferidos são questões importantes a entender no manejo desta desordem comum.

br>p>Ministério da Saúde e Bem-Estar da Família, o Governo da Índia emitiu as Diretrizes de Tratamento Padrão para Dacriocistite Crônica. A seguir estão as principais recomendações :

Definição do caso:

Dacriocistite é definida como inflamação do saco lacrimal. O saco é uma parte do sistema excretor lacrimal cuja função é transportar as lágrimas dos olhos para o nariz.

Incidência da Condição Em Nosso País

Dacriocistite Crônica é um problema oftalmológico comum. Embora não existam números confiáveis que documentem a incidência ou prevalência da dacriocistite crônica, grandes estudos do ocidente documentaram que ela é cerca de 3% de todas as visitas clínicas oftálmicas. Como o sistema lacrimal é propenso a infecções por ser contíguo tanto à conjuntiva como à mucosa nasal, a dacriocistite é considerada muito mais comum em países em desenvolvimento como a Índia. A morbidade é muito mais do que o esperado devido à sua natureza crônica, fatores sociais como já discutido, tendência para exacerbações dolorosas agudas e suas complicações.

h3>Diagnóstico diferencial
p>P>Dacriocistite crônica não é muito difícil de diagnosticar, ainda podem existir certos casos atípicos que podem se mascarar de forma semelhante e precisam ser mantidos em mente. Incluem conjuntivite bacteriana, celulite pré-septal,

miebomite, blefarite e canaliculite. Os pontos que diferenciam e favorecem a conjuntivite bacteriana incluem a vermelhidão de início súbito com descarga e a congestão conjuntival difusa. A celulite pré-septal é uma inflamação aguda envolvendo a pálpebra, não associada com corrimento ou epífora de longa duração. Meibomite e blefarite são geralmente associadas bilateralmente com irritação das margens da pálpebra e sensação de ardor. A caniculite pode ser diferenciada pelo inchaço focal da porção canalicular da margem da pálpebra, com punção de beicinho e descarga inspirada.

h3>Prevenção e Aconselhamento
p>Não há medidas preventivas conhecidas para a dacriocistite crônica. Infecções e inflamações são as principais causas conhecidas para isso. Portanto uma boa higiene pode ao menos prevenir infecções secundárias do saco lacrimal pela conjuntiva e mucosa nasal.br>

Critérios de Diagnóstico Óptimo, Investigações, Tratamento & Critérios de Referência

*Situação 1: Em situação de Hospital Secundário/Não-Metro: Padrões ótimos de tratamento em situações onde a tecnologia e os recursos são limitados

Diagnóstico clínico :

br>>p>P>Tira da história, avaliação abrangente do olho e compreensão da prevalência geral da epidemia desta condição na sociedade é crucial para estabelecer um diagnóstico. Os pacientes geralmente vêm com uma história típica de rega crónica, cílios com cílios ao acordar, corrimento e vermelhidão do olho.br>

Exame: O exame ocular inclui o registo da acuidade visual, um exame ocular externo e biomicroscopia com lâmpada de fenda.

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Medição da acuidade visual : Embora a acuidade visual seja normal em pacientes com dacriocistite, a descarga deslizante sobre o olho pode causar distúrbios visuais.

br>>>p>exame externo :br>

p> Os seguintes pontos devem ser procurados:

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1. Aumento do lacrimal

2. Aumento visível ou palpável do saco lacrimal

3. Descarga que às vezes pode ser copiosa.

4. Regurgitação da pressão sobre o saco lacrimal ou teste ROPLAS é um simples teste de confirmação, que se positivo é diagnóstico de obstrução do ducto nasolacrimal e geralmente não requer mais investigações.

5. Anormalidades de pele como crosta ou lesões eczematosas sugerem alterações crônicas causadas pela irrigação. A pele pode também apresentar uma fístula lacrimal ou uma cicatriz de dacriocistite aguda passada ou abcesso lacrimal.

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Biomicroscopia com lâmpada de luz branca :

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Devem incluir a avaliação do seguinte:

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1. Aumento da altura do filme lacrimal.

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2. Pestanas foscas.

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3. Punção lacrimal e canaliculi para amuar e descarga

>br>>p>4. Tipos variáveis de descarga como transparente, mucóide ou muco-purulento.br>

5. Micro regurgitação com o teste ROPLAS como descrito anteriormente pode ser útil em casos onde não há regurgitação franca.

6. Enchimento conjuntival

p> Teste de desaparecimento de corante de fluoresceína
p>p> Este é um teste fisiológico muito útil que se baseia no princípio de avaliação de
p> fluorescência residual no olho após a instilação de uma gota de fluoresceína em
p> saco conjuntivalunanestésico. Este é um teste funcional útil especificamente em crianças

porque é fácil de obter resultados.

br>>p>p> procedimento padrão : >br>>p>p>1. Uma gota de 1-2% de fluoresceína é instilada no fórnix inferior de cada olho.

2. Após 5 minutos a espessura do menisco lacrimal fluorescente é medida com a ajuda do filtro azul cobalto.

3. As crianças devem ser mantidas eretas durante o teste.

4. As lágrimas normalmente escorrem para baixo em 5 minutos. O teste é positivo se a fluoresceína residual estiver presente.

5. A fluoresceína residual é graduada como Grau 0- Sem fluorescência , Grau 1- Tira fina de fluorescência, Grau 2- Entre Grau 1 e 3, e Grau 3- Tira larga, brilhantemente fluorescente.

Sondagem e Serrilhagem de Diagnóstico

Este é um método clínico muito simples que quando empregado apropriadamente dá pistas úteis que ajudam o médico a saber a presença, localização e forma de
obstrução no sistema excretor lacrimal. O teste estabelece qualitativamente a patência ou estenose ou obstrução completa do canalículo, saco lacrimal ou ducto nasolacrimal, mas não dá nenhuma informação sobre insuficiências funcionais.

>br>>p> procedimento padrão : br>

p>1. Colocar uma gota de anestésico tópico no cul-de-sac conjuntival.

2. O punctum e a ampola são dilatados com um dilatador pontual.

3. Uma cânula lacrimal romba é colocada no canalículo inferior e a pálpebra inferior é puxada para baixo e lateralmente para endireitar o canalículo inferior e afastar sempre o punctum da superfície ocular.

4. A ponta é colocada primeiro verticalmente e depois horizontalmente com a pálpebra em estiramento. A ponta é avançada 6-7 mm dentro do canalículo e água estéril é usada como um irrigante. A irrigação deve começar no canaliculi para que as passagens de entrada sejam dilatadas e a mucosa menos traumatizada.

5. A irrigação deve ser preferida quando a ponta está no saco lacrimal. A sondagem simultânea também pode ser feita com a mesma ponta da cânula. Uma paragem dura exclui a obstrução canalicular enquanto que uma paragem suave é indicativa de tais obstruções.

6. A irrigação deve agora ser interpretada. Numa passagem normal a soro fisiológico é sentido no nariz ou na garganta pelo paciente. A regurgitação através do punctum oposto com uma paragem dura sugere uma obstrução do ducto nasolacrimal. A regurgitação através do punctum oposto com uma paragem suave sugere um bloqueio canalicular comum. Nos casos de bloqueio canalicular superior ou inferior, a regurgitação é vista através do mesmo punctum. A regurgitação parcial está associada a bloqueios parciais respectivamente.

Investigações:

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Dacriocistite crônica é geralmente diagnosticada pela história, exame físico e investigações simples quando necessário.

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P>Trabalho microbiológico para cima: Um exame microbiológico regular não é necessário, a menos que haja ataques recorrentes de dacriocistite aguda, abcesso lacrimal ou qualquer canaliculite associada. Se for necessário um trabalho microbiológico adicional ou outras modalidades de imagem como tomografia computadorizada ou dacriocistotografia é a necessidade sentida do que uma referência a um centro superior deve ser pensada.

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Tratamento:

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O tratamento de escolha em dacriocistite crônica é a dacriocistorrinostomia (DCR). Procedimentos adicionais junto com a dacriocistorrinostomia como intubação, uso de farmacoterapia adjunta como mitomicina C e trefilação canalicular dependem de múltiplos fatores como presença de obstruções canaliculares, sinéquias intra-sac ou

>br> cirurgias de repetição. A dacriocistorinostomia é um procedimento de bypass que cria uma anastomose entre o saco lacrimal e a mucosa nasal através de um óstio ósseo. Pode ser realizada através de uma incisão externa na pele ou endo-nasalmente com ou sem visualização endoscópica ou por via transcanalicular. A abordagem mais comum é a DCR Externa que ainda é considerada como padrão ouro no manejo de dacriocistite crônica.br>>p>Procedimento padrãobr>>p>1. A descongestionamento nasal adequado e embalagem nasal pré-operatória é útil.

2. A anestesia pode ser local ou geral. A anestesia local inclui tópica em cul-de-sac conjuntival, bloqueio infratroclear e infiltração local.

3. Pode ser usada incisão cutânea reta ou curvilínea.

4. Periósteo sobre a crista lacrimal anterior é levantado e o saco lacrimal é refletido lateralmente.

5. Um grande osso é criado respeitando os limites anatômicos.

6. Flaps de mucosa nasal e saco lacrimal levantados. Os retalhos posteriores são excisados.

7. A farmacoterapia adjunta ou intubação é feita se necessário.

>br>

8. Os retalhos anteriores são suturados com vicryl 6-0 e a pele é suturada com seda 6-0 ou prolene.

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9. A embalagem nasal é feita para embeber o sangue e hemostasia.

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Procedimento cirúrgico padrão

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No paciente

>br>>ul>>br>

Admitar os pacientes após o procedimento cirúrgico para monitorar os sinais vitais e sinais de sangramento, especialmente se eles forem de lugares distantes.

>br>Admitar pacientes com complicações como celulite orbital ou dacriocistite aguda grave para antibióticos intravenosos.
br>>p> Paciente fora: Não aplicável.>br>Cuidados diários : Os pacientes após o procedimento cirúrgico são mantidos sob observação por 4-5 horas para qualquer sangramento e depois podem ter alta se estiverem estáveis.>br>

Critérios de referência:

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– Obstrução lacrimal em múltiplos locais.

>br>

– Dacriocistorrinostomia falhada.

>br>>>p>- Complicações da dacriocistite crônica como exacerbações agudas recorrentes ou celulite orbital.>br>>>p>- Dacriocistite crônica associada a doenças sistêmicas como sarcoidose ou granulomatose de wegeners.>br>>

– Dacriocistite crónica associada a suspeita de dacriolitíase.

>br>>>p>- Dacriocistite crónica onde há suspeita de tumor lacrimal do saco.>br>

*Situação 2: Nas instalações da Super Specialty Facility no local do Metro onde a tecnologia de ponta está disponível

br>>h3> Diagnóstico Clínico:br>>p>p>Parte da história regular, deve-se ter o cuidado de compreender completamente a história do tratamento do paciente, incluindo todos os medicamentos juntamente com os horários de dosagem que foram prescritos no centro secundário. Na verdade, a retirada de antibióticos tópicos fortes pode ser justificada. Um novo exame clínico abrangente, como detalhado na seção anterior, deve ser realizado sem ser tendencioso pelo relatório de referência.br>>p>Diagnóstico Endoscopia Nasal : br>>p>Nasal exame especialmente endoscopia nasal é obrigatório para cada paciente lacrimal. Uma endocsopia fornece um diagnóstico claro para procurar variações anatômicas nasais, pólipos nasais, desvio do septo nasal ou tumores do saco lacrimal. É muito importante para a avaliação clínica em pacientes em pós-operatório e após falha da cirurgia lacrimal. Os procedimentos são realizados através de endoscópios rígidos ou flexíveis de 2,7mm ou 4mm.br>

procedimento padrão :

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1. A mucosa nasal é descongestionada e anestesiada com medicamentos tópicos.

2. O paciente ou está sentado ou deitado numa posição relaxada.

>br>

3. O vestíbulo nasal, o meato inferior, o assoalho do nariz e a nasofaringe são examinados.

4. As turbinas médias e o meato são examinados e depois o escopo é direcionado póstero-superior para avaliar o recesso esfeno-etmoidal e o meato superior.

>br>

Investigações:

>br>

Como os pacientes são encaminhados de um centro secundário para uma não responsividade ao tratamento ou quando o diagnóstico é um estudo microbiológico e de imagem adicional pode ser necessário.

>br>

– Cultura: A cultura e sensibilidade da alta é indicada especialmente em casos de celulite orbital ou abscesso lacrimal recorrente. Quando realizado, recolher a descarga com um cotonete de alginato de cálcio humedecido com soro fisiológico. Além de esfregaços para coloração de gramas e giemsa, a cultura em ágar sangue e chocolate é

p>taken.br>>p>- Imaging: As tomografias são úteis na elucidação de anomalias do esqueleto facial, fracturas ou corpos estranhos como causa de desordem lacrimal. Também é útil para descartar malignidade oculta ou massa como causa de dacriocistite. A dacriocistite (DCG) com subtração ou CT-DCG é muito sensível ao estudo da anatomia do saco lacrimal e estruturas circunvizinhas. A dacrioscopia (DCG) é feita com a ajuda do Technetium 99 e da câmera gama e é útil para fornecer certos conhecimentos sobre as causas funcionais da epífora.
h3>Tratamento:br>p>p>As estratégias de tratamento devem ser revisitadas para verificar a adequação, adequação e acessibilidade. Se a cultura e outros testes mostram um organismo diferente, então o regime de tratamento deve ser modificado.>br>

procedimento cirúrgico inclui:

>br>>p>p>1. Dacriocistorinostomia externa ou repetição de DCR externo como descrito na seção anterior.>br>

2. Revisão endoscópica endonasal de DCR passado.

>br>

3. Entubações secundárias guiadas endoscópicas

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4. Trefilação canalicular e uso de stents monoka

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5. DCR assistido por laser ou revisão assistida por laser de um DCR.

6. Conjunctival DCR with Jones tubes.

7. Balloon assisted DCR revision.

8. Balloon dacryoplasty and canaliculoplasty.

Standard Operating procedure

In Patient :

1. All procedures planned under general anesthesia.
2. Revision DCR’s as there is more tendency to bleed in postoperative period.
3. Patients with complications like orbital cellulitis on referral or postoperative severe bleeding.

Out Patient: Not applicable.

Out Patient : Patients after the surgical procedure are kept under observation for 4-5 hours for any bleeding and then can be discharged if they are stable.

Referral criteria:

not applicable.

WHO DOES WHAT? E TIMELINES

Doctor

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1. História clínica é feita e um exame clínico é realizado.

br>>li> Material informativo é obtido a partir da alta e o esfregaço é preparado e também o material é inoculado diretamente em meios de culturabr>>li>Documentar o prontuário médicobr>>>li>Organizar as diretrizes de tratamento e realizar a cirurgia se necessário .>br>>li>Ele também deve assegurar que os pacientes necessitados recebam os cuidados necessários diretamente ou através do encaminhamento a pessoas e instalações apropriadas que irão fornecer tais cuidados, e ele ou ela apóia atividades que promovam a saúde e previnam doenças.>br>

br>>p> Enfermeira/Técnico:>br>

>br>>>li>Prepare Slide, Media para esfregaço e cultura.br>>>li> Para monitorar os pacientes internados.br>>>li> Para manter um registro separado de pacientes internados e ambulatoriais.
1. To maintain lab reports.

Resources Required

Guidelines by The Ministry of Health and Family Welfare :

Dr. Venkatesh Prajna Chief- Dept of Medical Education, Aravind Eye Hospitals, Madurai