Delta gap e delta ratio

Após se ter calculado o anion gap e encontrá-lo levantado, quase se é obrigado a descobrir se esses aniões foram os únicos responsáveis pela acidose, ou se outra causa (não-anion-gap) está à espreita no fundo. Uma breve revisão pode ser encontrada na seção “Leitura Obrigatória”, escondida entre o material de preparação para o Exame da Irmandade CICM. Para a educação real, os candidatos ao exame são encaminhados para a página da relação delta LITFL, e para os excelentes trabalhos on-line de Kerry Brandis.

A distância delta

A distância delta é uma diferença direta entre a mudança na distância aniônica e a mudança no bicarbonato.

Delta gap é essencialmente uma ferramenta para determinar se existe ou não também uma acidose metabólica normal do anion gap. O valor normal para o delta gap é zero, e deve permanecer zero como anion gap e o bicarbonato mudam juntos (mole para mole, em sentidos opostos). Se o bicarbonato está mudando significativamente menos do que a fenda do ânion, a fenda do delta se tornará cada vez mais positiva, refletindo o fato de que uma alcalose está presente. Se a mudança no bicarbonato é significativamente maior do que a mudança na fenda do ânion, há claramente alguma acidose presente que não está relacionada com o aumento da fenda do ânion e a fenda do delta será muito negativa.

Porquê -6 e +6? Keith Wrenn estabeleceu estes parâmetros em 1990, usando os valores normais fornecidos pelo laboratório do Grady Memorial Hospital em Atlanta, Geórgia. Esses caras lhe deram um AG de 15 e um bicarbonato de 25. O desvio padrão destes valores em três meses de testes foi de 3,2; e assim Wrenn escolheu 6 como limiar, sendo dois desvios padrão do valor médio de 0,

Um não necessita sequer de um valor de bicarbonato para este cálculo. Segundo Tsapenko, a simplicidade do seu cálculo do “DG modificado” e a omissão de bicarbonato dele é “uma vantagem óbvia”, presumivelmente devido ao fato de que o bicarbonato é normalmente um valor calculado e é sempre melhor confiar em valores medidos diretamente. Geralmente este atalho vai funcionar.

A razão delta

A razão delta é uma comparação entre a variação do bicarbonato e a variação do anion gap.

Então, basicamente ânions ácidos devem titular o bicarbonato estequiometricamente (mol para mol), gerando uma razão delta de 1,0 (ou até 2,0 se os ânions forem polivalentes?) e se este não parecer ser o caso, então uma desordem mista deve estar presente.

Felizmente, estas relações são em grande parte infundadas.

Limitações do método delta

Deixe de lado as preocupações com erros de laboratório, embora estes possam ser válidos. É verdade, a razão delta é dois cálculos removidos dos valores laboratoriais reais, e assim qualquer erro existente será amplificado – mas isto não é exclusivo da razão delta.

De maior relevância são as suposições feitas sobre o tamponamento nos fluidos corporais.

Estes são os seguintes:

Assumpção: Os ânions ácidos são tamponados 1:1 pelo bicarbonato

Na realidade, isto é quase sempre falso. O bicarbonato contribui em cerca de 75% do tamponamento extracelular nos distúrbios metabólicos ácido-base. O resto é realizado pela hemoglobina e outras proteínas (em menor grau). A concentração destas irá obviamente variar, assim como o seu desempenho tampão, dependendo de uma gama de parâmetros físico-químicos ambientais (por exemplo, a hemoglobina é um melhor aceito de prótons quando está totalmente desoxigenada).

Assumpção: Todo o tamponamento ocorre no fluido extracelular

Mas não – na verdade, o tamponamento pelo compartimento intracelular pode ser muito importante, dependendo se o ácido a ser tamponado tem algum acesso ao citosol. Se, como o lactato, ele pode facilmente entrar e sair da célula – então esta suposição não se mantém. Geralmente, Brandis observa que a proteína intracelular e o fosfato podem contribuir com cerca de 60% do tamponamento total na acidose metabólica, e talvez 30% na alcalose metabólica.

Assunção: Os ânions ácidos têm o mesmo espaço de distribuição e mecanismos de depuração que o H+

Mas não têm. De fato, as discrepâncias entre as taxas de depuração dos ânions dão origem a estranhas “regras de padrão amplamente observadas” que você verá algumas vezes. Por exemplo, diz-se que com acidose láctica, a razão delta “tradicional” é de 1,6, porque o lactato tem baixa depuração renal e sofre metabolismo intracelular, enquanto que na DKA as cetonas são renalmente depuradas rapidamente, mantendo a razão mais próxima de 1,0. Um artigo da NEJM relata que “Na acidose láctica, a diminuição da concentração de bicarbonato é 0,6 vezes o aumento da lacuna aniônica”. Na verdade, as autoridades publicadas parecem discordar amplamente sobre qual deve ser a razão delta “usual” para um determinado distúrbio ácido-base e, portanto, pode haver pouco valor nestas regras quando se trata de fazer um diagnóstico. Se a sua razão delta é 1,6, isso não significa que você tem uma acidose láctica; mas significa que você deve pensar em verificar os níveis de lactato.

Errores e confusão no cálculo da diferença de aniões

Dependente da equação que você usou para calcular a diferença de aniões, a razão delta pode ser diferente o suficiente para promover uma forma de pensar completamente diferente. Um excelente exemplo disso é a Pergunta 20.2 do segundo trabalho de 2017, onde um método lhe dá uma razão delta de 0.8 (NAGMA/HAGMA misto) enquanto o outro lhe dá 1.1 (HAGMA puro). Não há acordo sobre qual equação de anion gap usar, e assim há heterogeneidade mesmo entre membros de corpos tão elevados como o CICM. Mais sobre este tópico pode ser encontrado no capítulo sobre o cálculo do anion gap

Então, a razão delta é uma perda de tempo?

Não, não é. Desde que não se abuse do conceito.

Não se deve esperar que este método produza uma informação estequiométrica precisa – na melhor das hipóteses, ele pode apontar para a existência de outro distúrbio ácido-base, o que pode fazer com que se reconsidere aquele frasco extra de bicarbonato, ou saco de soro fisiológico.

Assim, pode-se fazer uso deste conceito para identificar distúrbios ácido-base mistos, desde que se esteja

• consciente das limitações acima mencionadas,
• confiante da qualidade das medidas,
• cuidado na avaliação clínica do paciente.

Porque aplicar cegamente um método como este sem qualquer informação da história e exame pode levar a conclusões extremamente ridículas.

Uso do Excesso de Base Padrão ao invés do Bicarbonato Real

c>capítulo do T.J. Morgan sobre distúrbios ácido-base no Oh’s Manual descreve (p.944) o uso do anion gap juntamente com o Standard Base Excess. Este método pode responder às reclamações sobre as suposições de amortecimento feitas pelos usuários da razão delta. O SBE é responsável pelo amortecimento não-bicarbonato, portanto deve ser um pouco mais preciso.

A teoria diz que um anion gap elevado deve ser acompanhado por um decréscimo igual no SBE.

Por exemplo, um anion gap elevado na presença de um SBE normal sugere que uma alcalose metabólica está presente; da mesma forma, um SBE que mudou mais do que o anion gap sugere que uma acidose não-anion-gap também está presente.

Morgan não faz referência a este método, e é difícil rastrear onde ele se origina, ou se alguém fez alguma tentativa de validá-lo. Ele também aparece em J-L. Vincent’s Textbook of Critical Care, e no Capítulo 121 de Nefrologia de Cuidados Críticos de Ronco Bellomo e Kellum. No valor facial, parece ser uma alternativa sensata ao uso do bicarbonato para o cálculo da razão delta, particularmente quando (como em nossa máquina local) o bicarbonato real não é relatado.