Principais achados
Este estudo mostra que tanto a SGA quanto o crescimento desacelerado estão associados ao crescimento acelerado aos 2 anos de idade e às medidas cardiovasculares alteradas aos 6 anos de idade. As estimativas de efeito das associações observadas foram maiores para SGA do que para o crescimento desacelerado. Curiosamente, associações substanciais foram encontradas entre fetos com crescimento desacelerado mas com peso normal ao nascer e crescimento acelerado aos 2 anos de idade e resultados cardiovasculares aos 6 anos de idade.
Forças e limitações
p> O principal ponto forte deste estudo foi a extensa coleta prospectiva de dados sobre crescimento fetal, saúde infantil e influências ambientais. Isso nos permitiu ajustar-nos a múltiplos fatores de confusão e investigar os efeitos do crescimento fetal em três diferentes pontos de tempo (isto é, no nascimento e na idade de dois e seis anos) em uma grande amostra de 7959 participantes.
Dados de acompanhamento aos seis anos estavam disponíveis em 65% da população do nosso estudo. Aqueles que não foram incluídos no estudo eram mais frequentemente com menor escolaridade, tinham maior prevalência de multiparidade, fumavam mais frequentemente e usavam menos ácido fólico durante a gravidez (Ficha adicional 5: Tabela S2). Uma população mais saudável foi, portanto, incluída em nosso estudo, o que pode ter introduzido um viés de seleção e pode afetar a generalização de nossos resultados.
Estimativa de peso fetal com ultra-som e a fórmula Hadlock tem um erro absoluto médio de 8-13% dependente do tamanho do feto . Entretanto, há risco de superestimação em gestações com suspeita de grandes fetos em idade gestacional (LGA) e uma subestimação em gestações com suspeita de SGA . Como a definição de crescimento desacelerado utilizada neste estudo é baseada nos percentis de EFW, isto pode ter levado a uma classificação errada. Nesse caso, as associações entre o crescimento desacelerado e os nossos resultados teriam sido tendenciosas para o nulo. Assim, as nossas associações podem reflectir subestimações. Além disso, desvios no crescimento poderiam também resultar de erros de medição aleatórios da técnica de ultra-som. Portanto, decidimos não explorar uma diminuição do crescimento de menos de 30 percentis com a desvantagem de que é desafiador classificar um feto como um feto desacelerado de crescimento se o EFW no segundo trimestre for p40 ou abaixo.
Desde que avaliamos o EFW no segundo trimestre de gravidez uma possível desaceleração do crescimento antes da 20ª semana de gestação não foi avaliada e, portanto, falhada. No caso de uma desaceleração precoce do crescimento com um crescimento normal no segundo e terceiro trimestres de gravidez, isto poderia ter levado a uma classificação errada. Um feto seria erroneamente atribuído ao grupo sem desaceleração, o que subestimaria nossos resultados.
Interpretação
Um dos principais achados deste estudo é que recém-nascidos com uma curva de crescimento desacelerada têm um risco aumentado de crescimento acelerado e resultados cardiovasculares alterados aos 6 anos de idade, apesar de 90% dos recém-nascidos com crescimento desacelerado nascerem com AGA. Neste estudo, definimos crescimento desacelerado independente do peso ao nascer ou de outras medidas durante a gravidez, como a circunferência abdominal fetal sob o 5º percentil, o índice de pulsatilidade do umbigo ou da artéria cerebral média ou biomarcadores. Como não há consenso sobre o quanto uma curva de crescimento precisa se desviar antes de poder ser designada como curva de crescimento desviante, vários cortes foram utilizados com base em uma diminuição do crescimento expressa em percentis. Uma desvantagem desta abordagem é que a variação no peso por percentil não é constante, mas aumenta para os extremos mais escassamente povoados de uma distribuição. Assim, um feto inicialmente no percentil 90 de uma distribuição de peso e terminando no percentil 50 é, expresso em peso fetal estimado, mais desacelerado em relação a um feto inicialmente no percentil 70 e terminando no percentil 30. Apenas uma parte dos neonatos nascidos pequenos para a idade gestacional teve crescimento desacelerado, variando de 15,9 a 32,8%, dependendo do corte utilizado. O fato de o grupo de fetos SGA ser um grupo heterogêneo composto por fetos constitucionalmente pequenos e fetos com desaceleração do crescimento é bem conhecido e aceito. Em pesquisas anteriores sobre SGA foram feitas diferentes tentativas na tentativa de estratificar estes dois grupos, calculando o índice ponderal, usando o peso ao nascer de um irmão como referência, ou o uso de gráficos personalizados ou modelos de previsão. No entanto, em todos estes estudos a atenção foi focada apenas nos neonatos SGA em que o crescimento desacelerado é apenas uma forma de SGA. Neonatos nascidos AGA não são objeto de investigação, enquanto este estudo mostra que 88,9 a 90,7% dos neonatos com uma desaceleração do crescimento nasceram AGA e que de todos os fetos nascidos AGA 6,9 a 17,4% é de fato uma desaceleração do crescimento. Apesar dessas altas porcentagens, foram encontradas associações substanciais entre o crescimento desacelerado e acelerado e medidas cardiovasculares alteradas durante a infância. Já durante a gestação os fetos com curva de crescimento desacelerada apresentam um índice de pulsatilidade da artéria umbilical maior em relação aos fetos sem restrição de crescimento (p < 0,01). Foi realizada uma análise de sensibilidade repetindo a análise apenas em fetos nascidos com AGA desacelerada de crescimento, o que deu os mesmos resultados (dados não mostrados). Isso indica que os neonatos nascidos com AGA desacelerada de crescimento devem ser considerados como um grupo de alto risco com maior ênfase necessária em pesquisas futuras.
As estimativas do efeito das associações sobre o crescimento acelerado aos dois anos de idade e as medidas cardiovasculares aos seis anos de idade foram maiores para as crianças com AGA em comparação com aquelas com desaceleração do crescimento. Pode-se levantar a hipótese de que isso implica que o peso ao nascer, o ponto final de um padrão de crescimento, é mais importante que o próprio padrão de crescimento. No entanto, também pode ser que os efeitos ainda não sejam mensuráveis no caso do feto não atingir um determinado limite inferior de peso ao nascer (ou seja, um efeito limiar). A diferença no peso ao nascer entre neonatos SGA e neonatos com uma desaceleração do crescimento poderia explicar porque foram encontradas associações com resultados de parto para neonatos SGA, mas não para neonatos com desaceleração do crescimento. Os neonatos com SGA tiveram mais freqüência de parto por cesárea de emergência ou parto instrumental do que os neonatos com desaceleração do crescimento. Devido ao seu baixo peso ao nascer, os neonatos com SGA são mais propensos a sofrer angústia fetal, com conseqüente aumento do risco de convulsões, doenças respiratórias, hipoglicemia e hiperbilirrubinemia com admissão na UCIN, em comparação com os seus congêneres com AGA. Essa previsão poderia ter influenciado o médico praticante ao baixar o limiar quando da realização de uma cesárea de emergência. Isso também explicaria porque o nascimento pré-termo antes da 37ª semana de gestação ocorre mais frequentemente em fetos com SGA do que em fetos com crescimento desacelerado (3,9% vs 2,7%, Tabela 1). Em parte, isso será iatrogênico devido ao conhecimento de que o feto é SGA. Essa tendência a intervir mais cedo pode ser uma explicação por que os neonatos com SGA são mais frequentemente entregues por parto vaginal instrumental ou cesárea, na presença, mas talvez também na ausência de monitorização da frequência cardíaca fetal não tranquilizadora, mas menos frequentemente têm um escore APGAR abaixo de sete após 5 min. Este não é o caso dos fetos FGR, uma vez que a maioria destes fetos nasceu AGA. Entretanto, no modelo neonatal, no qual ajustamos adicionalmente o peso ao nascimento, o efeito sobre a cesárea de emergência e a admissão no departamento de UTNI permanece significativo, o que significa que outros fatores além do peso ao nascer são importantes.
Tanto a desaceleração do crescimento quanto a SGA foi associada a um risco aumentado de crescimento acelerado nos primeiros 2 anos de vida. A desaceleração do crescimento está associada à obesidade na vida posterior, dando origem a problemas de saúde cardiovascular. Especialmente nos nascidos com baixo peso à nascença . Isto está de acordo com nosso estudo no qual os neonatos SGA, que tinham um risco maior de crescimento acelerado em comparação com os neonatos com crescimento desacelerado, também tiveram piores resultados cardiovasculares. Pode-se também explicar as associações entre SGA e resultados cardiovasculares por tamanho corporal, uma vez que as crianças nascidas com SGA frequentemente têm um IMC mais baixo comparado com seus pares.
A desaceleração do crescimento não se limita apenas ao meio e fim da gravidez. O crescimento e desenvolvimento embrionário durante o primeiro trimestre de gravidez é essencial para a organogênese do sistema cardiovascular fetal. O crescimento precoce prejudicado também tem demonstrado estar associado a um perfil de risco cardiovascular adverso em crianças com 6 anos de idade. Se a restrição do crescimento fetal ocorrer no início da gravidez, a idade gestacional é frequentemente ajustada de acordo com o comprimento da coroa e do rúmen. Após o ajuste, o crescimento fetal pode parecer apropriado, embora o neonato deva ter sido classificado como SGA com a sequência de longo prazo, como mostrado neste artigo. Portanto, mais atenção é necessária para a restrição do crescimento fetal ao longo da gestação e não apenas durante a segunda metade da gestação.
Não apenas os neonatos com SGA, mas também os neonatos com um peso normal ao nascer tiveram um perfil cardiovascular diferente aos 6 anos de idade, como mostrado pelas diferenças no diâmetro da raiz aórtica e na massa ventricular esquerda. Está bem estabelecido que o baixo peso ao nascer está associado a uma saúde cardiovascular deficiente na vida posterior, mas o fato de que também o padrão de crescimento é um fator de risco independente do peso ao nascer é um achado importante. Um menor diâmetro da raiz aórtica está associado à obstrução da saída ventricular e possivelmente ao desenvolvimento de hipertensão em vida posterior. Embora seja diferente relacionar essas medidas à função cardíaca exata na vida adulta tardia, nossos achados sugerem fortemente que o crescimento dos recém-nascidos desacelerou, apesar de seu peso normal de nascimento já ter um perfil cardiovascular menos ideal, o que justifica acompanhamento e investigação posterior.