Desensitização sistemática
Joseph Wolpe foi um dos primeiros a usar o termo ‘dessensibilização sistemática’ para sua abordagem da redução das respostas de medo aos estímulos que produzem ansiedade (Wolpe, 1961). Neste tratamento, uma resposta de relaxamento é treinada com antecedência da exposição ao estímulo temido. Quando o estímulo temido é introduzido, o cliente é instruído a se envolver na resposta de relaxamento, que se acredita ser fisiologicamente incompatível com a resposta ao medo (Wolpe originalmente usa o termo ‘inibição recíproca’; ver Wolpe, 1958 para uma explicação antecipada da intervenção). Tipicamente, existem três passos para este tratamento. Uma é identificar uma hierarquia de situações que são cada vez mais provocadoras de medo para o paciente. No caso de acrofobia (medo de alturas), o paciente e o terapeuta listam uma série de cenas desse tipo, desde olhar para uma pequena escada de degraus até ficar em frente a essa escada para pisar no primeiro degrau. Cenas adicionais são construídas culminando com a cena mais desafiadora que pode estar de pé no parapeito de um prédio alto e olhando para a rua abaixo. Em uma versão comumente praticada deste tratamento, as cenas são classificadas desde a cena mais baixa até a mais alta. Algumas sessões são usadas para ensinar a habilidade de relaxamento do sujeito. Uma vez aprendidas essas habilidades, o terapeuta faz com que a pessoa imagine aproximar-se do primeiro elemento da hierarquia até que note algum desconforto, momento em que lhe é dito para usar suas habilidades de relaxamento até que se torne confortável. Isto é repetido até que esse elemento da hierarquia não produza mais ansiedade ou medo, e então a próxima cena é apresentada. Este processo é repetido até que o cliente complete a hierarquia. Alguns propuseram que o processo envolve a extinção, enquanto outros sugerem que a habituação tem lugar (Watts, 1979). Em ambos os casos, os estímulos previamente evitados são contactados e a resposta à ansiedade é suficientemente reduzida para permitir um funcionamento normal.
Quando o tratamento é concebido como descrito acima, é frequentemente experimentado como mais palatável tanto para o cliente como para o terapeuta. Como a pesquisa demonstrou, não é realmente necessário que a hierarquia das cenas seja apresentada numa ordem particular; nem é essencial que o cliente tenha dominado uma resposta de relaxamento; e alguns dados indicam que a exposição in vivo aos elementos da hierarquia é talvez mais eficaz do que as técnicas imaginárias (ver Marks, 1978 para uma revisão). Thomas Stampfl introduziu a técnica de ‘inundação’, na qual o cliente é exposto a grandes doses do estímulo temido e impedido de escapar até que a resposta ao medo diminua (Stampfl e Levis, 1967). Tratamentos contemporâneos como a exposição prolongada por trauma e a exposição e prevenção de resposta por transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) foram construídos sobre esta tradição de aproveitar o poder do condicionamento clássico para substituir as respostas maladaptativas por outras mais adaptáveis. O que todas estas técnicas têm em comum é que elas envolvem expor o cliente ao estímulo temido ao invés de permitir que ele continue a evitá-lo.
Nos últimos 25 anos, vários problemas difíceis de tratar têm sido tratados com sucesso por procedimentos de exposição criativa. Os distúrbios de pânico têm sido tratados através do uso da exposição interoceptiva onde alguns dos sintomas de pânico são produzidos, mas sem o próprio ataque de pânico (Barlow et al., 1989; Barlow and Craske, 1989). Muitos que experimentam ataques de pânico tornam-se hipersensíveis a respostas fisiológicas normais, de tal forma que quando ocorrem, surge o medo de um ataque de pânico. Nos procedimentos de exposição interceptiva, uma variedade de exercícios é usada para trazer algumas dessas sensações internas para que o medo de um ataque de pânico não ocorra quando algumas pistas ocorrem. Por exemplo, os pacientes são ensinados a hiperventilar para experimentar alguma tontura. Da mesma forma, um paciente pode sentar-se numa cadeira que gire o suficiente para induzir uma ligeira tontura. Uma variedade de exercícios são utilizados para expor os pacientes a sinais corporais que não se tornam ataques de pânico.
OCD é outro problema clínico que tem sido tratado de forma útil pela exposição e prevenção da resposta (Franklin e Foa, 2011). No TOC, os pacientes são expostos àquilo sobre o qual estão obcecados e são impedidos de exibir o comportamento compulsivo que eles usam para reduzir as obsessões. Por exemplo, alguém obcecado por germes pode ser exposto a um artigo sujo de roupa por longos períodos de tempo e não ter permissão para lavar as mãos.
Debate existe no que diz respeito aos mecanismos pelos quais a exposição reduz o medo e a ansiedade (McSweeney and Swindell, 2002). Tradicionalmente, este processo tem sido descrito como extinção, em que a RC não ocorre após a apresentação repetida do CS sem os EUA. Diz-se que a RC se extingue como resultado deste procedimento. A idéia é que a ligação entre o CS e os EUA seja cortada, de modo que o CS não mais preveja os EUA. Segundo o modelo Rescorla-Wagner, este procedimento diminuiria a informação sobre os EUA fornecida pelo CS. Entretanto, McSweeney e Swindell (2002) examinaram a literatura substancial disponível na época e concluíram que há evidências consideráveis que sugerem que o processo conhecido como extinção realmente se baseia no princípio ainda mais básico da habituação. A habituação é definida como “uma diminuição da resposta a um estímulo quando esse estímulo é apresentado repetidamente ou por um tempo prolongado” (p. 364-365). Quando aplicada aos sentidos, a habituação é conhecida como “adaptação sensorial” e é um processo tão difundido que muitas vezes a tomamos como certa (considere a experiência de entrar numa sala com um forte odor ofensivo e de repente perceber meia hora depois que já não se consegue cheirá-la). O caso apresentado por McSweeney e Swindell sugere que a exposição repetida ou prolongada ao CS causará uma diminuição da probabilidade ou probabilidade de ocorrência de RC através deste processo de habituação. Permanece uma questão empírica se a habituação ocorre ao CS através da exposição repetida ou prolongada, mesmo quando o CS continua a ser seguido pelos EUA.
Tratamentos baseados nos princípios clássicos de condicionamento também consideram efeitos como generalização e discriminação do estímulo, bloqueio, e inibição condicionada. A tendência do medo de generalizar para estímulos adicionais pode tornar o tratamento desafiador, já que muitos mais estímulos do que aqueles envolvidos no evento original indutor de medo podem precisar ser direcionados no tratamento. Por outro lado, espera-se que o tratamento produza novo aprendizado (ou seja, não temer os estímulos usados na exposição) que irá generalizar a estímulos adicionais temidos.
No entanto, a situação é complicada, já que a habituação e a extinção parecem generalizar menos prontamente do que o condicionamento original (McSweeney and Swindell, 2002). A discriminação dos estímulos pode ser encorajada pelo treinamento do indivíduo para distinguir entre o estímulo temido original e estímulos similares (mas diferentes). Este processo pode ajudar a prevenir a generalização da resposta ao medo após o evento de condicionamento original. O bloqueio pode potencialmente impedir a ocorrência de novos aprendizados, de modo que pode ser mais eficaz conduzir exposições a um estímulo temido de cada vez; emparelhar um estímulo recondicionado com um ainda temido pode tornar o estímulo ainda temido redundante (ou seja, não fornece nenhuma nova informação sobre a situação).
O impacto da inibição condicionada nas técnicas psicoterapêuticas informadas pelo condicionamento clássico pode ser mais complicado. Enquanto a presença de um estímulo que veio para sinalizar segurança pode proteger o indivíduo do medo condicionado para começar, tais ‘sinais de segurança’ também podem impedir o processo de extinção/habituação durante a exposição. Pensa-se que os sinais de segurança (tais como frascos de medicamentos vazios ou ser acompanhado por um outro significativo durante os exercícios de exposição) impedem o indivíduo de contactar completamente o estímulo temido, de modo que quando exposto ao estímulo na ausência dos sinais de segurança, quaisquer efeitos positivos aparentes da exposição desaparecem.