Distúrbios Relacionados a Alta Altitude (Doença Aguda de Montanha, Edema Pulmonar de Alta Altitude, Edema Cerebral de Alta Altitude)

O que todo médico precisa saber:

Milhões de pessoas viajam a alta altitude todos os anos para recreação, exploração e trabalho. A subida a alta altitude está associada a mudanças fisiológicas que podem se manifestar como doenças relacionadas à altitude. As doenças relacionadas à altitude variam de doenças agudas das montanhas, que são comuns e geralmente leves, a edema pulmonar de altitude alta e edema cerebral de altitude alta.

As doenças relacionadas à altitude têm sido documentadas em altitudes tão baixas quanto 2000 metros, a maioria dos casos ocorre em altitudes maiores que 2500 metros. A incidência aumenta com o aumento da altitude.

Esta discussão se concentra no diagnóstico, classificação, prevenção e tratamento das doenças relacionadas à altitude. A forma mais eficaz de abordar este grupo de doenças é através da educação, prevenção e profilaxia adequadas. Um princípio importante a ter em mente ao considerar o tratamento das doenças mais graves é que, o tratamento mais seguro e seguro é a descida para uma altitude mais baixa.

Classificação:

A tríade de desordens tipicamente associada com a subida à altitude consiste em:

• p>Doença Aguda de Montanha (EMA)
• p>p>Edema Pulmonar de Alta Altitude (FAPE)
• p>p>Edema Cerebral de Alta Altitude (EMAH)

Viagem a alta altitude também está associada a um aumento da incidência de eventos tromboembólicos, incluindo AVC e ataque isquêmico transitório (AIT), bem como exacerbações de doenças respiratórias e cardiovasculares pré-existentes.

Tens a certeza que o teu paciente tem uma doença de alta altitude? O que você deve esperar encontrar?

As diretrizes do Lake Louise Consensus Group fornecem um conjunto unificado de critérios diagnósticos para a doença aguda de montanha (EMA). O AMS é diagnosticado pela presença de dor de cabeça em uma pessoa não aclimatada que chegou recentemente a uma altitude de mais de 2500 metros quando a dor de cabeça ocorre em conjunto com um ou mais dos seguintes sintomas:

• p> sintomas gastrointestinais (náuseas, vómitos, anorexia)/li>
• p> insónia/li>
• p> tontura
• p>p> fadiga ou lassitude/li>

p> Edema pulmonar de alta altitude (HAPE) apresenta-se tipicamente com tosse seca, dispneia ao esforço, e uma diminuição da tolerância ao exercício que começa dois a cinco dias após a chegada à altitude. Se não for tratada, a HAPE pode progredir e levar a falta de ar em repouso, ortopneia e ao desenvolvimento de tosse com expectoração cor-de-rosa e espumosa. O paciente pode apresentar cianose, taquicardia e taquipneia; crepitações podem ser ouvidas nos campos pulmonares médios.

Edema cerebral de alta altitude (HACE) é uma encefalopatia frequentemente associada à EMA ou FAPE. Os pacientes podem apresentar ataxia e um nível de consciência deprimido, que pode progredir para o estupor ou coma. Os achados clínicos incluem vômitos e exames de hemorragia da retina e papiledema. As convulsões e paralisia do nervo craniano resultantes do aumento da pressão intracraniana são raras.

Embora vários protocolos de pontuação diferentes possam ser empregados para avaliar a EMA, as Diretrizes do Lago Louise são simples, amplamente utilizadas e eficazes para avaliar doenças agudas de altitude em níveis variáveis de altitude (PUBMED:9856545).

A Pontuação do Lago Louise é útil para classificar a EMA e para seguir longitudinalmente o curso da doença em uma determinada altitude.

A pontuação dos sintomas varia de 0-15; 0-5 é considerada EMA leve, enquanto uma pontuação de 6 ou mais é considerada EMA moderada ou grave. Achados clínicos, incluindo alterações no estado mental e ataxia, também são relevantes e podem fornecer informações suplementares.

• Symptoms:

Headache:

0 = none

1 = mild

2 = moderate

3 = severe/incapacitating

Gastrointestinal:

0 = good appetite

1 = poor appetite or nausea

2 = moderate nausea or vomiting

3 = severe nausea or vomiting

Fatigue and/or weakness:

0 = none

1 = mild

2 = moderate

3 = severe

Dizziness or light headedness:

0 = none

1 = mild

2 = moderate

3 = severe

Difficulty sleeping:

0 = slept as well as usual

1 = did not sleep as well as usual

2 = woke many times; poor night’s sleep

3 = unable to sleep

• Clinical Findings:

Change in mental status:

0 = no change

1 = lethargy/lassitude

2 = disorientation/confusion

3 = stupor/semiconsciousness

4 = coma

Ataxia (heel-to-toe walking):

0 = nenhum

1 = uso de manobras de equilíbrio

2 = passos fora da linha

3 = quedas

4 = incapaz de ficar de pé

Cuidado: Outras doenças podem imitar doenças relacionadas com a altitude:

Desde que muitos dos achados de doenças relacionadas com a altitude não sejam específicos, o diagnóstico diferencial pode ser extensivo. O diagnóstico das doenças relacionadas com a altitude deve ser questionado se os sintomas se desenvolvem mais de três dias após a chegada a uma determinada altitude, se não respondem à descida ou administração de oxigénio suplementar ou dexametasona, ou se estão associados a achados atípicos, tais como dor torácica subesternal ou défices neurológicos focais.

AMS pode ser confundida com desidratação, exaustão, cetoacidose diabética, “ressaca” associada ao álcool, hipoglicemia, hiponatremia, hipotermia, ou doenças virais/bacterianas. Muitos dos sintomas associados a esses distúrbios podem ocorrer concomitantemente com a EMA, particularmente desidratação, exaustão e hipotermia, complicando ainda mais o diagnóstico definitivo.

Encefalopatia por qualquer causa pode imitar a EMA. Psicose aguda, malformação vascular intracraniana, lesões da massa intracraniana, envenenamento por monóxido de carbono, infecção do sistema nervoso central, enxaqueca, convulsões, acidente vascular cerebral e ataques isquêmicos transitórios são todos distúrbios potencialmente confusos e devem ser considerados no diagnóstico diferencial.

HAPE pode ser confundido com asma, bronquite aguda, insuficiência cardíaca, obstrução de muco, infarto do miocárdio, pneumonia e embolia pulmonar.

Como e/ou porque o paciente desenvolveu doença relacionada à altitude?

A incidência e gravidade das doenças relacionadas à altitude dependem de vários fatores: taxa de ascensão, altitude máxima atingida, altitude em que o sujeito dorme, grau de esforço físico na altitude e suscetibilidade individual.

A taxa de ascensão parece ser um componente crítico no desenvolvimento da EMA. Caminhadas para altitude elevada, ao invés de subida rápida por veículo motorizado ou avião, por exemplo, reduz a incidência da EMA. A incidência da EMA também aumenta com o aumento da altitude. Por exemplo, em um estudo (PUBMED:2282425), a incidência da EMA nos Alpes foi de 9% a 2.850 metros, 13% a 3.050 metros, e 34% a 3.650 metros.

HAPE normalmente ocorre em altitudes acima de 3.000 metros, mas tem sido documentado que ocorre em altitudes tão baixas quanto 1.400 metros. A incidência relatada de FAPE varia muito; diferenças consideráveis têm sido atribuídas à taxa de subida e à altitude máxima atingida. As estimativas variam de 0,2% nos indivíduos que fazem caminhadas a 4.550 metros (PUBMED:62991) a 15% nos que voam rapidamente a 3.500 metros (PUBMED:14301200). A maioria das mortes atribuíveis a doenças relacionadas com a altitude são secundárias ao HAPE. A baixa pressão atmosférica resulta em hipóxia, que causa vasoconstrição e venoconstrição pulmonar regional heterogênea hipóxica, subsequente aumento da pressão microvascular e ruptura da membrana alvéolo-capilar. Como resultado, há acúmulo de células e fluido no espaço alveolar que se manifesta como edema pulmonar. Embora não completamente delineado, há alguma suscetibilidade genética envolvida e a produção de endotelina é maior em pacientes suscetíveis à HAPE com menor produção de óxido nítrico.

HACE é muito menos comum que a EMA, ocorrendo com uma incidência de 1-2 por cento; tipicamente é observada apenas em altitudes acima de 4.000 metros. HAPE muitas vezes, mas nem sempre, precede o desenvolvimento da EMAH.

Apesar de décadas de estudo, a patogênese das doenças relacionadas à altitude é incompletamente compreendida.

Quais os indivíduos com maior risco de desenvolver doenças de altitude?

O fator de risco mais significativo para prever o desenvolvimento de doenças relacionadas à altitude é um histórico prévio de doenças relacionadas à altitude. Os indivíduos que residem em altitudes mais baixas antes da subida, aqueles com doença cardiopulmonar pré-existente, e os obesos têm taxas ligeiramente mais altas de desenvolvimento de EMA; o aumento da idade parece fornecer um pequeno grau de proteção. Contudo, a aptidão aeróbica ao nível do mar não protege contra o desenvolvimento de doenças relacionadas com a altitude.

Guias propostas pela Wilderness Medicine Society estratificam o risco da EMA como baixo, moderado ou alto. Pacientes sem histórico prévio de doença de altitude e aqueles que ascendem a menos de 2800 metros são considerados de baixo risco. Pacientes sem histórico de EMA mas que ascendem a mais de 2800 metros são considerados de risco moderado. Pacientes com histórico de EMA que ascendem a menos de 2800 metros são considerados de risco moderado, e aqueles que ascendem a mais de 2800 metros são considerados de alto risco. Qualquer paciente com histórico de EMAH ou FAPE é considerado de alto risco.

Que estudos laboratoriais você deve encomendar para ajudar a fazer o diagnóstico, e como você deve interpretar os resultados?

Pacientes que sofrem de formas mais graves de doenças relacionadas à altitude, como FAPE ou EMAH, estão freqüentemente em ambientes austeros, onde o acesso aos estudos diagnósticos é limitado. Nesses casos, um diagnóstico de doença relacionada à altitude deve ser feito por motivos clínicos e o tratamento iniciado sem o benefício de testes laboratoriais confirmatórios ou de imagens diagnósticas.

Correntemente, não existem estudos laboratoriais confirmatórios amplamente aceitos para o diagnóstico de EMA, EAC ou EAPA. As anormalidades laboratoriais podem ser secundárias à desidratação e ao stress que as acompanha. Os gases sanguíneos arteriais, particularmente na HAPE, podem demonstrar hipoxia marcada.

Que estudos de imagem serão úteis para fazer ou excluir o diagnóstico de doenças relacionadas à altitude?

As imagens de diagnóstico podem não estar disponíveis em ambientes nos quais formas graves de doenças relacionadas à altitude, como HAPE ou HACE, são observadas. O diagnóstico deve ser feito por motivos clínicos e o tratamento iniciado empiricamente. Quando as modalidades de imagem estão disponíveis, infiltrados periféricos e fragmentados representando edema pulmonar são vistos em radiografias de tórax ou TCs nos estágios iniciais da FAPE. À medida que o distúrbio progride, o edema torna-se homogêneo e difuso.

Na EMA, os estudos de RM podem mostrar um leve aumento no volume cerebral, possivelmente refletindo um edema cerebral menor. Os achados da RM do cérebro na HACE são mais consistentes e caracterizados pelo aumento da intensidade do sinal T2 no corpus callosum e centrum semiovale, assim como micro hemorragias no corpus callosum.

Que estudos diagnósticos pulmonares não invasivos serão úteis para fazer ou excluir o diagnóstico de doença relacionada à altitude?

Nenhum estudo de diagnóstico pulmonar não invasivo disponível atualmente é útil na identificação de EMA, FAPE ou HACE.

Que procedimentos diagnósticos serão úteis para fazer ou excluir o diagnóstico de doença relacionada à altitude?

Doença relacionada à altitude é um diagnóstico clínico. Não existem procedimentos de diagnóstico disponíveis para confirmar ou excluir o diagnóstico de EMA, HACE ou HAPE.

Que patologia/citologia/ estudos genéticos serão úteis para fazer ou excluir o diagnóstico de doença relacionada com a altitude?

Nenhum deles será útil no diagnóstico de doença relacionada com a altitude. No entanto, estudos patológicos em pacientes que morreram de HACE têm mostrado hemorragias circulares difusas, bem como microhemorragia no corpo caloso.

Se você decidir que o paciente tem doença aguda de montanha, como o paciente deve ser tratado?

O melhor tratamento de doenças relacionadas com a altitude é a prevenção. Perfis de subida lentos podem ajudar a minimizar o risco de desenvolvimento da EMA. Acima de 3000 metros, a elevação do sono não deve ser aumentada em mais de 500 metros por dia; um dia de descanso sem ganho de elevação deve ser planejado a cada 3-4 dias.

Prevenção de doenças relacionadas à altitude

Para aqueles com risco moderado ou alto de desenvolver EMA, de acordo com os critérios da Wilderness Mountain Society, a profilaxia farmacológica pode ser considerada:

• Acetazolamida é eficaz com um baixo risco de efeitos colaterais. As doses profiláticas de acetazolamida são de 125mg duas vezes ao dia para adultos e 2,5mg/kg duas vezes ao dia na população pediátrica.

• Embora a acetazolamida seja o agente preferido, a dexametasona é eficaz na prevenção da EMA com uma dose de 2mg a cada seis horas ou 4mg a cada doze horas.Em raras circunstâncias que ditam a necessidade de ascensão rápida a altitudes muito elevadas (acima de 3.500 metros) com esforço, pode-se considerar o uso concomitante da acetazolamida e da dexametasona.

• p> A profilaxia deve ser iniciada um dia antes da subida e pode ser interrompida após 2-3 dias na elevação máxima ou no início da descida.
• p>p> Embora vários pequenos estudos tenham encontrado um efeito benéfico do suplemento herbal gingko biloba, dois ensaios controlados aleatórios não encontraram nenhum benefício sobre o placebo.
• p>>Há dados recentes que sugerem que o ibuprofeno na dose de 1800mg por dia pode ser eficaz na prevenção da EMA. Outros estudos recentes encontraram um papel positivo para esteróides inalados, como a budesonida, na prevenção da EMA.

Para pacientes com histórico de EMA, deve-se considerar a profilaxia específica para EMA:

• A adesão às diretrizes de perfil ascendente recomendadas para a prevenção da EMA é particularmente importante nesta população.

• p> Tanto a acetazolamida quanto a dexametasona podem ajudar a reduzir o risco de desenvolver FAPE, mas faltam boas evidências que apóiem seu uso.

• Em um estudo controlado randomizado, foi demonstrado que o bloqueador do canal de cálcio nifedipina reduz a incidência de FAPE em indivíduos suscetíveis, causando vasodilatação pulmonar. A dose recomendada é de 60mg da formulação de liberação prolongada diariamente em doses divididas. O medicamento deve ser iniciado um dia antes da subida e continuar até a descida ou após cinco dias em altitude.

• O inibidor da fosfodiesterase tadalafil parece ser igualmente eficaz em um pequeno ensaio clínico, embora o medicamento tenha menos suporte anedótico do que a nifedipina na prevenção da FAPE. A dose recomendada é de 10mg duas vezes ao dia.

• p> O salmeterol beta-2 agonista de longa acção também demonstrou ser eficaz na prevenção da FELICIDADE, mas deve ser utilizado como coadjuvante de outros tratamentos.

Tratamento de Doença Relacionada à Altitude

• O melhor e mais eficaz tratamento para a ELABORAÇÃO, FELICIDADE ou EMAGEM severa é a descida.

• p>p>Posto que o esforço pode exacerbar a doença relacionada à altitude, os indivíduos devem minimizar o esforço durante a descida. A descida deve ser de pelo menos 1000 metros ou deve ser continuada até que os sintomas melhorem. Se disponível, o oxigênio suplementar pode ser titulado para atingir uma saturação de oxigênio de >90 por cento.
• p>Câmaras hiperbáricas portáteis, como o saco Gamow, podem ser usadas para tratamento de HACE ou HAPE. Embora eficazes, esses dispositivos requerem pessoal conhecedor para a operação, e deve-se ter cuidado com pacientes claustrofóbicos ou com vômitos.

• Enquanto o uso da acetazolamida em doses mais altas do que as utilizadas para profilaxia tem sido empregado no tratamento da EMA grave, o agente é utilizado principalmente na EMA leve ou moderada. Em adultos, a dose de tratamento para a acetazolamida é de 250mg duas vezes ao dia.

• p>Dexametasona é usada para a EMA ou EMAA moderada ou grave e pode ser administrada por via oral, intramuscular ou intravenosa. A dose inicial é de 8mg, seguida de 4mg a cada seis horas até que os sintomas diminuam.

• p>Embora a literatura esteja repleta de relatos de outros agregados farmacológicos no tratamento da HAPE, a descendência e o oxigênio suplementar continuam sendo os pilares do manejo. A nifedipina tem demonstrado alguma eficácia no tratamento da FAPE aguda com uma dose recomendada de 60mg de preparação de liberação sustentada diariamente. Existem relatos tanto para o uso de inibidores de fosfodiesterase 5 para o tratamento da HAPE como para a terapia combinada com vasodilatadores pulmonares, acetazolamida e agonistas beta-2 inalados. A utilização de ventilação com pressão positiva e suplementação com oxigênio também tem sido descrita com efeitos benéficos.

Qual é o prognóstico para pacientes administrados das formas recomendadas?

Com repouso adequado e aderência às diretrizes de tratamento, indivíduos com EMA leve ou moderada geralmente se recuperam em poucos dias.

HACE e FAPE são frequentemente fatais se não tratados.

As características clínicas da FAPE freqüentemente melhoram após vários dias a uma altitude mais baixa. Os sintomas neurológicos da HACE podem levar semanas ou mais para serem resolvidos. As evidências estão se acumulando para alterações radiográficas de longa duração na RM do cérebro após a ascensão a uma altitude muito alta. A importância deste achado requer investigação adicional, já que nenhum estudo de alta qualidade abordou as seqüelas cognitivas a longo prazo da ascensão a altitudes muito altas.

Após um episódio de EMA, a ascensão pode ser re-tentada uma vez que os sintomas tenham sido completamente resolvidos. Medidas profiláticas não-farmacológicas, como velocidade lenta de ascensão e profilaxia farmacológica, devem ser tomadas. No caso do HAPE e HACE, é mais controverso, mas não há diretrizes contra-indicando a re-ascensão. Mais uma vez, medidas profiláticas devem ser fortemente consideradas.

Que outras considerações existem para pacientes que viajam a grandes altitudes?

São relativamente comuns hemorragias racionais em altitude, com incidências relatadas de até 56%. A maioria das hemorragias são assintomáticas e transitórias. O seu desenvolvimento não obriga à descida, a menos que a mácula esteja envolvida e a acuidade visual comprometida.

A exposição aguda à hipoxia hipobárica de altitude pode exacerbar a doença crônica subjacente. A viagem para altitude elevada está contra-indicada em pacientes com hipertensão pulmonar e insuficiência cardíaca congestiva não compensada, já que o ambiente hipóxico aumenta a pressão arterial pulmonar média. Pacientes com doença falciforme são propensos ao desenvolvimento de enfartes esplênicos e crises de células falciformes em altitude elevada e devem evitar tais ambientes.

Pacientes com DPOC grave não devem viajar para a altitude. Aqueles com DPOC mais leve podem viajar, mas devem ter acesso a oximetria de pulso e oxigênio suplementar.

As arritmias cardíacas são mais comuns em altitude alta do que em altitudes mais baixas. Pacientes com histórico de arritmias devem ter acesso imediato a oxigênio suplementar e devem limitar o esforço físico em altitude. Pacientes com histórico de doença arterial coronária devem ser avaliados por um cardiologista antes da subida para a altitude; um teste de estresse cardíaco pode ser justificado.

A asma não é exacerbada pela subida para altitude elevada; o manejo habitual da asma deve ser continuado.

Embora ligeiros aumentos na pressão arterial acompanhem a subida para altitude, o regime anti-hipertensivo do paciente ao nível do mar normalmente não requer modificação.