Doença Isolada da Artéria Coronária Descendente Anterior Esquerda

A artéria coronária descendente anterior esquerda (DAE) é quase sempre a maior das 3 artérias coronárias epicárdicas. A ADA tipicamente subentende ≈50% da massa miocárdica do ventrículo esquerdo, ou aproximadamente o dobro da artéria coronária circunflexa direita ou esquerda.12 Pacientes com doença significativa da ADA, particularmente quando o vaso proximal está envolvido, têm sido notados como tendo um prognóstico cardíaco adverso em comparação com pacientes com doença arterial coronária que não envolve a ADA.345 Embora a PTCA, a endoprótese coronária (STENT) e a revascularização do miocárdio esquerdo (LIMA-LAD) sejam todas utilizadas com freqüência para esta lesão de alto risco, a abordagem ideal permanece pouco clara. Nenhum estudo prévio comparou os resultados de pacientes com doença isolada da ADA tratados com PTCA versus STENT versus cirurgia LIMA-LAD.

O objetivo do presente estudo foi comparar os resultados a curto e médio prazo de pacientes com doença isolada da ADA que receberam PTCA versus STENT versus cirurgia LIMA-LAD.

Métodos

Visão geral

Este foi um estudo de coorte retrospectivo observacional comparando as taxas de morbidade e mortalidade intra-hospitalar e a médio prazo, bem como o estado funcional entre pacientes com revascularização da ADA de um único vaso isolado que receberam PTCA ou STENT ou LIMA-LAD.

Identificação de Pacientes Elegíveis

Pacientes foram identificados retrospectivamente para inclusão no estudo a partir das bases de dados de PTCA e cirurgia de revascularização do miocárdio no Mid America Heart Institute, Kansas City, Mo. Os pacientes foram elegíveis para inclusão se foram submetidos ao procedimento entre as datas de 1 de julho de 1993 e 31 de outubro de 1997. Pacientes com revascularização angiográfica, isolada de um único vaso com estenose ≥1% de diâmetro luminal (geralmente estimada por ≥1 de um grupo central de 5 cardiologistas invasivos experientes) na localização proximal ou média do vaso foram candidatos ao estudo. A decisão sobre qual procedimento de revascularização a ser utilizado para cada paciente específico foi tomada pelos médicos clínicos responsáveis pelo caso, freqüentemente em consulta entre cardiologistas e colegas cirúrgicos e o paciente. Orientações sistemáticas sobre quando utilizar as diferentes modalidades de revascularização da DAE não foram utilizadas. Somente pacientes que receberam LIMA-LAD foram incluídos no grupo cirúrgico. Foi excluído qualquer paciente com stent coronariano prévio ou qualquer tipo de cirurgia cardíaca prévia, assim como qualquer paciente que apresentasse infarto agudo do miocárdio em evolução. Todos os pacientes que foram submetidos a qualquer cirurgia concomitante, como troca ou correção valvar ou cirurgia de carótida foram excluídos do grupo cirúrgico.

Se o paciente foi submetido a um procedimento subsequente após o procedimento inicial de revascularização do índice, os resultados foram analisados pelo princípio da “intenção de tratar”. Por exemplo, pacientes que inicialmente se submeteram à ACTP da ADA, mas que necessitaram do stent do vaso em um procedimento separado do procedimento inicial de angioplastia coronária, foram analisados como pacientes com ACTP.

Por meio desses parâmetros, um total de 704 pacientes consecutivos com doença proximal ou média da LAD isolada, submetidos a um procedimento de revascularização, foram identificados. Este grupo incluiu 469 pacientes PTCA, 137 pacientes STENT e 98 pacientes LIMA-LAD.

Baseline Data

Os grupos de pacientes foram muito semelhantes com relação às variáveis demográficas e anatômicas basais. Os detalhes estão descritos na Tabela 1. As idades médias foram semelhantes (62±13, 60±12 e 61±11 anos), assim como as frações médias de ejeção (49±10, 52±10 e 52±10) nos grupos PTCA, STENT e LIMA-LAD, respectivamente. A incidência de angina instável na linha de base foi significativamente maior no grupo LIMA-LAD. Os pacientes do grupo PTCA foram submetidos à angioplastia coronária isoladamente ou em conjunto com aterectomia direcional em 5,6% dos casos e aterectomia rotacional em 16%. Nos pacientes que receberam implante de stent, 5,8% dos pacientes fizeram aterectomia rotacional e 1,5% fizeram aterectomia direcional. Os valores foram P=0,003 (aterectomia rotacional) e P=0,05 (aterectomia direcional) quando foram comparados os pacientes com STENT e PTCA. Todos os pacientes do grupo STENT foram submetidos a PTCA com endoprótese. Os pacientes que receberam um stent intracoronário receberam alta com ticlopidina e aspirina. Foi utilizada insuflação por balão de alta pressão e evitou-se a subexpansão do stent; em alguns casos, a ultra-sonografia intravascular foi utilizada como guia. A angiografia revelou obstruções coronarianas em vasos não LLAD em um pequeno número dos grupos PTCA, STENT e CABG (≥70% estenose na artéria coronária direita: 1,2%, 1,4% e 5,6%, respectivamente; na artéria circunflexa: 2,5%, 1,4% e 14,0%, respectivamente). Note-se que os pacientes com revascularização do miocárdio tiveram maior incidência de vasos nãoLAD totalmente obstruídos nas artérias coronárias direita e circunflexa esquerda (pacientes com PTCA): 0,3% e 0,7%, respectivamente; pacientes STENT: 5,6% e 0,8%, respectivamente; e pacientes de revascularização do miocárdio: 0,7% e 2,8%, respectivamente). A PTCA anterior tinha sido realizada em 33,5%, 34,3% e 41,8% (P=0,29) de pacientes com PTCA, STENT e CRM, respectivamente. A ATCP anterior foi realizada em 22%, 25,5% e 28,6% dos pacientes com ATCP, STENT e revascularização do miocárdio, respectivamente (P=0,34). A ADA proximal estava presente com maior freqüência no grupo LIMA-LAD do que nos outros 2 grupos (Tabela 1). Outras principais características basais dos 3 grupos foram semelhantes; estas características incluíram o sexo do paciente, creatinina basal e diabetes.

Follow-Up

Follow-up foi completo em 97% dos pacientes e foi realizado entre novembro de 1997 e fevereiro de 1998. Uma extensa pesquisa de acompanhamento utilizou questionários por correio e por telefone. Além da pesquisa de acompanhamento, os registros hospitalares e ambulatoriais subsequentes foram revisados em todos os pacientes que relataram quaisquer eventos maiores.

Análise estatística

Análises de sobrevida Kaplan-Meier foram realizadas para avaliar as diferenças nos resultados intermediários entre os 3 grupos. A sobrevida livre de eventos foi definida como ausência de morte, infarto do miocárdio e repetição de procedimentos de revascularização. O infarto do miocárdio de procedimento foi definido como a presença de novas ondas Q de 0,03 segundos de largura e/ou um terço do complexo QRS em ≥2. Foi realizada uma análise multivariável avaliando preditores independentes dos procedimentos de revascularização subseqüentes. A revascularização repetida foi modelada usando o modelo de regressão proporcional de perigos Cox. O grupo de tratamento (PTCA versus STENT versus LIMA-LAD) foi forçado a entrar no modelo, e a seleção de variáveis escalonadas foi utilizada para identificar outros fatores significativos. As variáveis categóricas foram comparadas utilizando o teste t de Student e os métodos χ2.

Resultados

Eventos intra-hospitalares foram raros entre os 3 grupos (Tabela 2). O óbito intra-hospitalar ocorreu em 5 (1,1%) dos 469 pacientes com PTCA; nenhum paciente morreu no hospital no grupo STENT ou LIMA-LAD (P=NS). A mediana do tempo de internação após o procedimento foi de apenas 1 dia para ambos os grupos PTCA e STENT; isto foi significativamente menor do que a mediana do tempo de internação de 5 dias no grupo LIMA-LAD (P<0,001). Ataque isquêmico transitório intra-hospitalar sem sequelas neurológicas permanentes ocorreu em 2 pacientes do grupo LIMA-LAD; nenhum paciente sofreu complicação neurológica pós-procedimento no grupo PTCA ou STENT (P=NS).

O seguimento a termo foi obtido em 97% dos pacientes, com seguimento médio de 27±13 meses. A freqüência de procedimentos de revascularização repetida foi significativamente maior tanto no grupo PTCA quanto no STENT em comparação com o grupo LIMA-LAD (Figura 1). A necessidade de procedimento de revascularização posterior no grupo STENT (24%) foi marginalmente menor do que no grupo PTCA (30%, P=0,11). A freqüência de infarto do miocárdio foi baixa em todos os grupos, sem diferenças significativas entre eles. A mortalidade atuarial de 2 anos apresentou a menor tendência (1,1%) no grupo LIMA-LAD em comparação com 2,6% no grupo STENT e 3,9% no grupo PTCA, embora as diferenças não tenham alcançado significância estatística (P=0,33) (Figura 2). A vantagem de sobrevida do LIMA-LAD sobre o PTCA foi exagerada nos pacientes que apresentavam ADA proximal em vez de ADA média. Pacientes com ADA proximal que foram submetidos à ADPP tiveram uma mortalidade de 2 anos de ≈5%.

Por meio de modelagem de análise multivariável, os únicos fatores de base significativos resultantes que previram a necessidade de procedimentos subseqüentes foram a ADPP (odds ratio, 4,7 versus LIMA-LAD), STENT (odds ratio, 3,3 versus LIMA-LAD) e diabetes (odds ratio, 1,45 versus não-diabéticos) (Tabela 3).

Sobrevida total livre de eventos, calculada pela metodologia atuarial (Kaplan-Meier), foi substancialmente melhor no grupo LIMA-LAD do que no grupo PTCA ou STENT (Figura 3).

Discussão

O presente estudo mostrou que a revascularização para a doença isolada da DAE utilizando PTCA, STENT ou LIMA-LAD resultou em baixas taxas de morbidade e mortalidade intra-hospitalar e bons resultados a médio prazo. A revascularização por repetição foi necessária significativamente mais frequentemente após o PTCA e o STENT do que após a LIMA-LAD, e a sobrevida livre de eventos foi superior no grupo LIMA-LAD. A mortalidade a médio prazo não foi significativamente diferente, mas foram observadas tendências consistentes, com a menor mortalidade no grupo LIMA-LAD, uma taxa de mortalidade ligeiramente maior no grupo STENT e a maior mortalidade após PTCA.

Em geral, pacientes com doença coronária de vaso único são tratados com terapia médica ou PTCA. Em um estudo comparando a angioplastia com a medicina6,69 dos 212 pacientes com doença de vaso único que foram aleatoriamente atribuídos à ACTP ou à terapia médica apresentaram estenose significativa na ADA proximal. No acompanhamento após 6 meses, os pacientes com PTCA apresentaram tolerância ao exercício superior e melhor condição anginal em comparação com os pacientes medicamente tratados. Entretanto, a PCTCA da ADA é limitada pela ocorrência freqüente de reestenose.78 Comparado com a PCTCA da ADA proximal, foi documentado que o STENT resultou em uma diminuição significativa do risco de reestenose.91011 Um estudo envolvendo 120 pacientes com estenose isolada sintomática de ADA randomizada para STENT ou PCTCA.9 As taxas de reestenose aos 12 meses foram de 19% para o grupo do stent versus 40% para o grupo da PCTCA (P=0,02). Além disso, as taxas de sobrevida livre de eventos em 12 meses foram de 87% após o stent versus 70% após a angioplastia (P=0,04).

A cirurgia de revascularização do miocárdio com LIMA-LAD foi documentada como sendo uma estratégia de tratamento eficaz para estenose isolada da ADA proximal.12 Estudos têm sido realizados comparando LIMA-LAD com PTCA da ADA. Um estudo mostrou taxas de sobrevida a longo prazo semelhantes nestes 2 grupos, com maior necessidade de procedimentos de revascularização repetidos no grupo LIMA-LAD e menor incidência de eventos cardíacos gerais nos pacientes que foram submetidos à LIMA-LAD.13 Outro estudo no qual pacientes foram aleatoriamente designados para cirurgia de bypass, PTCA ou terapia médica indicou que pacientes submetidos à cirurgia que incluiu LIMA-LAD tiveram uma incidência significativamente menor de eventos cardíacos durante o acompanhamento do que os pacientes designados para PTCA ou terapia médica.14 Em 2 grandes estudos de banco de dados, o ajuste de risco de análise de risco de hazard-analysis revelou que pacientes com doença de ADA, especialmente no segmento proximal, tiveram resultados superiores a termo intermediário após cirurgia de revascularização do miocárdio do que após PTCA.34 Na doença de vaso único ou duplo não envolvendo a ADA, os resultados foram semelhantes após cirurgia de bypass ou PTCA. Estudos de acompanhamento por 17 anos indicam que pessoas com doença de um único vaso com ADA apresentam taxas de sobrevida a longo prazo após LIMA-LAD que são tão boas ou melhores do que as taxas em uma população com idade compatível sem doença coronariana na linha de base.15

O presente estudo mostra, assim como estudos prévios,16 que o STENT é superior ao PTCA no que diz respeito à necessidade de repetir procedimentos de revascularização. Entretanto, no presente estudo, 24% dos pacientes ainda necessitavam de outro procedimento após o STENT. Por outro lado, a repetição de procedimentos após LIMA-LAD foi bastante incomum e ocorreu significativamente menos frequentemente do que após PTCA ou stent.

A cirurgia de revascularização do miocárdio implica em taxas de morbidade precoce substancialmente maiores do que as abordagens percutâneas. A mediana do tempo de internação pós-procedimento foi de 5 dias após a LIMA-LAD contra apenas 1 dia para PTCA ou STENT. As taxas de mortalidade intra-hospitalar, entretanto, foram semelhantes nos 3 grupos. Embora tenha sido demonstrado que a diminuição do tempo de internação traz vantagens em termos de custo inicial e conforto do paciente, a necessidade de repetir procedimentos de revascularização durante o acompanhamento compensa, pelo menos parcialmente, esses benefícios iniciais da abordagem menos invasiva.17

Study Limitations

O presente estudo não é um estudo randomizado; assim, as diferenças de linha de base entre os grupos podem ter sido responsáveis por algumas das diferenças observadas. No entanto, os resultados foram muito consistentes com outros relatos recentes sobre estes procedimentos. A técnica e a tecnologia continuam a melhorar rapidamente no campo da revascularização coronariana. Por exemplo, os stents coronarianos continuam a evoluir com desenhos melhorados e potencial para terapia adjunta, como a radiação intracoronariana, que pode reduzir as taxas de reestenose.18 A cirurgia de revascularização miocárdica minimamente invasiva sem o uso de circulação extracorpórea está sendo explorada como uma opção menos traumática para LIMA-LAD.19 Essas mudanças, quando incorporadas à prática clínica, podem alterar os resultados relativos em pacientes com doença isolada da ADA.

O presente estudo confirma que o paciente com doença isolada da ADA tem 3 opções de revascularização eficazes. Estudos adicionais serão importantes na avaliação da eficácia da terapia médica agressiva (por exemplo, drogas lipídicas, terapia antiplaquetária e bloqueadores do β) como alternativa ou terapia adjunta para revascularização coronariana em pacientes com doença isolada da ADA.20

Reprint requests to James H. O’Keefe, Jr, MD, Mid America Heart Institute, 4401 Wornall Rd, Kansas City, MO 64111.