Dor de Joelho Posterior

Editor Original – Joyce De Gelas Top Contributors – Vidya Acharya, Kim Jackson, Joyce De Gelas, Oyemi Sillo e Stan Dieleman

Descrição/Definição

Dores no joelho posterior é uma queixa comum dos pacientes. A dor no joelho é mais comum no aspecto anterior, medial e lateral do joelho do que no aspecto posterior do joelho. Os diagnósticos diferenciais para dor posterior no joelho incluem patologia aos ossos, estruturas musculotendinosas, ligamentos e/ou às bursas. Menos comuns são as lesões neurológicas e vasculares. Também tumores, como um tumor de início que contém osso e cartilagem e geralmente ocorre perto do final de um osso longo (osteocondroma) ou tumores ósseos. Tendência de palpação sobre os tendões ou músculos da parte posterior do joelho pode indicar lesão muscular ou tendinosa. Dor ou inchaço na área poplítea sugere uma efusão ou cisto. Um entendimento preciso da anatomia do joelho, do exame físico e do diagnóstico diferencial é necessário para avaliar e tratar com precisão a dor posterior do joelho.

Anatomia clinicamente relevante

br>>>p>>p> A anatomia do joelho é importante na avaliação da dor posterior do joelho. Existe uma complicada rede de músculos, ligamentos e outros tecidos moles ao redor do joelho que contribuem para a estrutura e suporte da articulação. Estes incluem tanto estabilizadores passivos como activos. Exemplos de estabilizadores passivos incluem o ligamento colateral medial (LCM), o ligamento colateral lateral (LCL), o ligamento cruzado anterior (LCA) e o ligamento cruzado posterior (LCP), enquanto exemplos de estabilizadores ativos consistem nos tendões do joelho, nos mecanismos extensores e no músculo poplíteo. O gastrocnêmio e o complexo do tendão do joelho são dois conjuntos de músculos importantes na anatomia do joelho posterior. O grupo muscular do tendão consiste no semimembranoso e semitendinoso medialmente localizados e o bíceps femoral lateralmente localizado. É também importante notar a anatomia da fossa poplítea ao avaliar a dor no joelho posterior. A fossa poplítea é também composta por nervos (cutâneo femoral posterior, peroneal e tibial comuns), estruturas vasculares (pequena veia safena, artéria poplítea e veia poplítea), bursas, gânglios linfáticos e gordura. As bursas do joelho são sacos sinoviais que diminuem a fricção das estruturas em movimento. Dor e inchaço das bursas são causados por inflamação, pressão externa ou uso excessivo.

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SM
O tendão semimembranoso faz parte da cápsula articular póstero-medial, importante no controle da instabilidade rotatória anteromedial. (Juntamente com os tendões do pes anserinus dá um reforço medial e póstero-medial). Existe uma bursa em U que envolve o tendão do SM distal, separando-o do planalto tibial medial, do ligamento colateral medial (LMC) e do tendão semitendinoso (estruturas circunvizinhas).

Aetiologia

Existe uma grande variedade de causas potenciais de dor posterior no joelho.

Tendinopatia e lesões do complexo muscular

As lesões do tendão estão associadas a tensões mecânicas repetitivas que causam lesões degenerativas. Os tendões do tendão de Hamstrings, gastrocnêmio e popliteus tipicamente causam dor posterior no joelho.

Os tendões do tendão do joelho são freqüentemente lesionados em esportes que requerem sprint. A tendinopatia semimembranosa geralmente se apresenta como uma dor localizada no joelho póstero-medial com sensibilidade à palpação inferior à articulação. Alguns dos possíveis fatores de risco para lesão do tendão do tendão do joelho incluem mecânica corporal, flexibilidade, equilíbrio, força do tendão, aquecimento inadequado, fadiga, atividades específicas, técnicas de corrida e fatores psicossociais.

A localização superficial do músculo gastrocnêmio e sua ação sobre o joelho e tornozelo o tornam suscetível a lesões. A dor no músculo gastrocnêmio ocorre durante a flexão do joelho com resistência e durante os aumentos de panturrilha.

O músculo poplíteo também pode ser uma fonte significativa de dor posterior no joelho. Tanto o aspecto muscular quanto o tendinoso do poplíteo podem ser lesados. As lesões no poplíteo podem promover lesões em outras estruturas do complexo póstero-lateral e nos ligamentos do joelho. Pensa-se que o mecanismo da lesão ocorre por estiramento directo ou quando usado em excesso para manter a estabilidade póstero-lateral. Guha et al. sugeriram que um joelho estável com dor póstero-lateral e hemartrose ao exame indica uma ruptura do tendão do poplíteo.

Lesão nervosa

Lesão do nervo peroneal comum é vista com lesão póstero-lateral do joelho.

Lesão ligamentar

Lesão do complexo póstero-lateral pode ser vista juntamente com lesão ligamentar (LCP) levando à dor.

Lesão meniscal

Uma lesão meniscal medial pode causar uma sensação de aperto no joelho e raramente se apresenta como dor posterior no joelho. Uma laceração na parte posterior do menisco também pode causar dor atrás do joelho, particularmente ao endireitar o joelho, especialmente após sentar ou agachar-se por algum tempo, pois a parte rasgada do menisco pode ficar presa na articulação.

Lesão óssea

Dores ósseos raramente podem causar dor posterior no joelho.

P>As patologias ósseas incluem doença óssea degenerativa, fraturas de estresse tibial e tumores ósseos. Os tumores ósseos são uma causa rara de dor que pode ser difícil de diagnosticar. Além dos tumores ósseos do joelho, alguns outros tumores também podem causar dor no joelho. Estes tumores incluem osteocondromas, osteosarcomas, condroblastomas, endocondromas, condromatose sinovial e sinovite vilonodular pigmentada. Recentemente, um hamartoma angiomiomatoso tem sido descrito como causador de dor posterior no joelho. Este hamartoma angiomiomatoso estava em um único gânglio linfático poplíteo que causava dor posterior no joelho.

Cistos no joelho e lesão bursal

Lesão à bursal é geralmente o resultado de movimentos repetitivos e irá provocar dor e maciez. As lesões císticas do joelho podem ser causadas por um grupo diverso de entidades, desde etiologias benignas até complicações de artrite, infecção e malignidade. A lesão cística clássica que causa dor posterior no joelho é o cisto de Baker (ou poplíteo). O cisto de Baker é causado por uma hérnia da membrana sinovial através da cápsula posterior ou por uma fuga de líquido através de uma bursa anatómica junto ao semimembranoso ou ao gastrocnémio. O fluido infiltra-se na bursa poplítea, localizada na parte posterior do joelho, causando o seu inchaço. Muitas vezes parece uma laranja-borboleta. Um Cisto de Baker normalmente causa dor atrás do joelho ao dobrar o joelho quando a bursa é esmagada.

Outras lesões neurológicas e vasculares

Destas incluem a síndrome de aprisionamento da artéria poplítea, aneurismas e trombose venosa profunda (TVP).

Existe literatura mínima disponível sobre as causas neurológicas da dor posterior no joelho, pois há poucos relatos de casos, ensaios de controle aleatórios ou meta-análises que discutam as causas neurológicas da dor posterior no joelho. Entretanto, a dor referida tem sido implicada como uma causa de dor posterior no joelho. A articulação patelofemoral e a coluna vertebral lombar podem referir-se ambas à dor no joelho posterior. A dor também pode ser causada pelo aprisionamento de nervos na fossa poplítea.

Apresentação clínica/Característica

Semimembranosus tendinopathy (SMT)
Esta é uma causa incomum de dor crônica póstero-medial no joelho que ocorre com maior freqüência em pacientes mais idosos. Pode ser subdiagnosticada ou tratada inadequadamente devido a uma falta de compreensão da condição. Mas o diagnóstico atempado pode levar a tratamentos eficazes. mbora a tendinopatia possa ocorrer em qualquer um dos tendões do tendão do tendão do joelho, o tendão do semimembranoso é o mais frequentemente afectado. Pode ocorrer como fenômeno primário em atletas de resistência ou como condição secundária, de uso excessivo, compensatória de uma anormalidade primária do joelho, como distúrbios patelofemorais.
SMT geralmente se apresenta como uma dor localizada no joelho póstero-medial com sensibilidade à palpação inferior à articulação. A dor é grave em sua forma aguda, mas os sintomas aumentam com atividades que envolvem significativa ativação do tendão do joelho: correr, andar de bicicleta, descer escadas, subir ou flexionar profundamente o joelho de repente. s sintomas principais são: dor repentina e aguda durante as atividades esportivas, podendo também ser descrita como uma impressão de lacrimejamento, aperto, fraqueza e amplitude de movimento prejudicada.
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Procedimentos de diagnóstico

Gestão / intervenções

Gestão da terapia medicamentosa
SMT
– A injecção de 3 mL de lidocaína a 2% e de 10 mg de triamcinolona no local de inserção pode ser eficaz no alívio dos sintomas.
– A cirurgia para redirecionar e recolocar o tendão é raramente necessária, mas pode ser eficaz.

>h3> Manejo da terapia física

>br>- ¬SMT (Nível de evidência: 5)
Em mais de 90% dos casos, esta condição cicatriza sem intervenção posterior.

1. O tratamento conservador inicial inclui repouso relativo, gelo, modalidades de alívio da dor, um curso curto de AINE e fisioterapia que inclui exercícios de fortalecimento e alongamento do tendão.

2. SMT pode beneficiar de um ajuste adequado do sapato para prevenir a sobrepronação ou um lifting de calcanhar medial em pacientes com valgum genuíno. Os sapatos adequados são sapatos de corrida estáveis e sapatos com tecnologia de controle de movimento, eles fornecem apoio extra evitando que seu tornozelo role para dentro extremamente. Usar estes sapatos é ainda mais importante quando se está com excesso de peso. As principais características de estabilidade são o espigão medial, o calcanhar artificial e a haste de plástico sob o arco. (Nível de evidência:5)

p>E.g. : Nike Zoom Structure Triax 15

br>>>>p>>p>Hamstring strain – Método RICE: repouso, gelo, compressão e elevação para acelerar a recuperação. Após as fases agudas, o calor pode ser usado como pacotes quentes, hidromassagem ou aquecimento antes dos exercícios de alongamento. Todas as actividades devem ser seguidas de um tratamento com gelo para diminuir a inflamação e o desconforto.

-A primeira fase (nível de evidência:5): o atleta começa o fortalecimento isométrico submaximal sem dor em múltiplos ângulos.

-Exercício: O atleta completa um conjunto de contracções isométricas a 30°, 60° e 90° de flexão do joelho, colocando o membro lesionado em cima do membro contralateral e contraindo o tendão do joelho tenso. O tendão do joelho não deve ser esticado para uma faixa dolorosa neste momento, mas a ROM disponível do quadril e joelho deve ser mantida. O movimento também é bom para alinhar as fibras e aumentar a resistência da aderência lateral das fibras, o que protege as fibras lesionadas da separação do coto. Os objectivos desta fase são normalizar a marcha e obter uma força de flexão do joelho superior a 50% do comprimento não lesionado, através de testes musculares manuais a 90 graus de flexão do joelho.

– Flexão isométrica do joelho na posição sentada. Note que isto seria realizado em múltiplos ângulos.

– A segunda fase (nível de evidência:5): O atleta recupera progressivamente a força em toda a ROM e melhora o controlo neuromuscular dos quadris e da pélvis, em preparação para movimentos específicos do desporto. O alongamento do alcance final deve ser evitado se for doloroso nesta fase.

Exercícios: O treino excêntrico pode ser alcançado usando um dinamômetro isocinético, se disponível, e realizando exercícios como o lifting de perna reta, moinhos de vento de perna única e o exercício do tendão nórdico.

(Excêntrico) Moinhos de vento de perna simples

O paciente fica de pé com a perna não lesionada numa cadeira ou superfície fixa e alcança o chão num plano diagonal mantendo a perna direita e mantendo a lordose lombar.
Pode ser realizado sem pesos (precoces) e progredir usando pesos de mão ou chaleiras, como mostrado.

>p>>br>Ensino de tendão nórdico

P>Abaixar os pés do paciente, enquanto que em ajoelhamento alto, o médico realiza o exercício de tendão nórdico. O paciente cai lentamente para a frente, mantendo a postura neutra do quadril até não conseguir mais controlar a descida e, em seguida, empurra para a posição inicial com as extremidades superiores.

Você pode fazer o exercício Nordic hamstrings com assistência elástica, o que significa que você pode substituir o ajudante/clínico em assistência elástica presa à parede”.

No final desta fase, o atleta deve ter força total no teste muscular manual (5/5) ou estar dentro de 20% da perna não lesionada na faixa de zero a 90° quando medida com um dinamômetro manual ou isocinético, a fim de avançar para a fase seguinte. O atleta também deve ser capaz de correr tanto para frente como para trás sem dor a uma velocidade moderada neste ponto.

– A terceira fase (Nível de evidência:5): O foco está nos movimentos funcionais e no fortalecimento excêntrico no estado alongado. O treinamento plyométrico e esportivo específico pode ser iniciado, assim como o exercício de equilíbrio avançado. O treinamento excêntrico em estado alongado alternativo também pode ser alcançado sem um dinamômetro, mantendo a coxa envolvida no peito do sujeito enquanto resiste a uma força externa com uma resistência elástica como uma banda térmica, coluna de cabo, ou resistência manual.

Treinamento excêntrico de estado alongado no Biodex.

Utilizando uma configuração, o Biodex pode ser modificado para que o paciente esteja em flexão da anca e depois se estenda e flexione passivamente o joelho para o alcance final do movimento. O paciente resiste ao movimento passivo à medida que o joelho é estendido.

br>>>>br>Treinamento excêntrico de estado alongado na coluna do cabo.

Este exercício pode ser realizado tendo o paciente deitado o joelho deitado, puxando o joelho confortavelmente para dentro do peito, enquanto ligado à coluna do cabo ou à resistência elástica. O paciente então usa seus braços para puxar o joelho em flexão e então lentamente resiste excentricamente ao cabo ou faixa elástica enquanto puxa o joelho em extensão. At the completion of this stage, the athlete should have full strength throughout the range of motion and should be able to confidently perform all sport-related tasks without limitation.

Differential Diagnosis

Posterior knee pain can be caused by a number of conditions:

• Semimembranosus tendinopathy
• Biceps femoris tendinopathy
• Hamstrings strain
• Calf strain
• M. popliteus strain
• M. popliteus tendinitis
• Posterior cruciate ligament injury
• PLC: Posterolateral corner/ posterior complex
• Knee Bursitis
• Common peroneal nerve injury
• Baker Bursitis
• popliteal artery entrapment syndrome, aneurysms
• Deep venous thrombosis (DVT)

Posterior knee pain can also be referred pain, such as from ☃☃intra-articular hip pathology, lumbar facet arthropathy, sacroiliac joint dysfunction, and sacral radiculopathy. Or it can be caused by peripheral neurological injury and entrapment of nerves in the popliteal fossa.