Considerações anatômicas
Articulações zigapofisárias torácicas são verdadeiras articulações sinoviais. As articulações e cápsulas têm formações de plexo nervoso e algumas terminações nervosas livres capazes de transmissão nociceptiva. A adventícia dos vasos sanguíneos que fornecem as articulações Z e o osso esponjoso dos corpos vertebrais contêm plexos de fibra nervosa não mielinizados que dão origem a dor quando irritados por vários mecanismos. Os mecanismos incluem estresse postural anormal causado por cifose e escoliose, edema por trauma direto ou inflamação, compressão direta dos tecidos conjuntivos com osso por fragmentos ósseos, neoplasias e resposta inflamatória natural aguda ou resposta inflamatória iatrogênica secundária a soluções salinas hipertônicas injetadas.
Fibras nervosas convergem em ramo medial do ramo posterior primário e se retransmitem no gânglio radicular dorsal antes de entrar na medula espinhal. Como as conexões intersegmentais na coluna torácica não são tão pronunciadas como em suas contrapartidas cervicais e lombares, a dor que surge em qualquer segmento particular da coluna torácica é mais precisamente localizada que lesões segmentares comparáveis em regiões superiores ou inferiores da coluna vertebral.14
Mecanorreceptores e nociceptores em cápsulas articulares da coluna torácica e lombar foram demonstrados histologicamente15 e imunohistoquimicamente.16 Estes mecanorreceptores respondem a diferentes estados de excursão, fornecem sentido proprioceptivo, modulam os reflexos musculares protetores e, via sinal de nocicepção, podem danificar o tecido caso seja aplicada força excessiva. Consistente com a mobilidade do pescoço, necessidade de posicionar a cabeça com precisão no espaço e necessidade de controle muscular coordenado para proteção e postura a coluna cervical tem mais mecanorreceptores do que a coluna torácica.
No estudo experimental de sujeitos saudáveis a dor foi provocada em 72,5% das 40 articulações torácicas T3-4 a T10-11 zigapofisárias testadas quando o meio de contraste injetado distendeu a cápsula articular.17 Os padrões de dor de referência, embora sobrepostos entre os níveis segmentares, foram mais localizados quando comparados aos padrões obtidos pela estimulação das articulações lombar e cervical. A dor mais intensa foi relatada em um segmento abaixo e lateral à articulação injetada (Fig. 73.1). As bordas precisas não puderam ser delimitadas. O maior encaminhamento inferior foi 2,5 segmentos, enquanto o lateral não cruzou a linha axilar posterior. Dois sujeitos relataram padrões de referência interessantes. Em um caso, a injeção T3-4 produziu dor nas costas e o sujeito também afirmou que “a dor entrou no meu pulmão atrás do meu esterno”. Em outro caso a injeção de T3-4 produziu dor nas costas e o sujeito também relatou que a dor ‘como um quarto de cilindro foi em direção ao meu osso mamário’.’
Padrões de dor de referência desde a estimulação das articulações zigapofisárias C7-T1 até T2-3 e T11-12 foram descritos por Fukui et al. em 1997 (Fig. 73.2).18 Um total de 21 articulações foram injetadas em 15 pacientes com dor articular zigapofisária previamente documentada. Em C7-T1 todos os pacientes descreveram dor na região paravertebral estendendo-se para o ângulo superior da escápula, para a região interescapular, e para o ângulo inferior da escápula. A extensão lateral em direção ao ombro e região supraescapular foi descrita por dois pacientes. Estimulação T1-2 referida para a região interescapular e para o ângulo inferior da omoplata. Em dois sujeitos a referência foi relatada para o ângulo superior da escápula e região supra-escapular. A estimulação na articulação T2-3 provocou dor lateralmente em direção à região interescapular e caudalmente em direção ao ângulo inferior da omoplata. A injeção da articulação T11-12 referiu dor na área localizada ao redor da injeção e um paciente descreveu dor sobre a crista ilíaca. Os autores concluem que o encaminhamento de mapas de estimulação das articulações nos níveis de C7-T1 a T2-3 permitiu uma sobreposição tão grande que sua utilidade clínica no rastreamento da origem da dor é limitada. A dissecção anatômica confirmando os ramos mediais C7 e C8 viajando para os níveis T2 e T317 pode explicar essa observação.
Apesar da denervação da face lombar ter sido introduzida em 197419, o procedimento não foi realizado adequadamente até que Bogduk20 descrevesse o curso anatômico dos ramos mediais lombares em 1979.
Denervação percutânea da faceta foi relatada nas articulações em Z torácico3, mas o estudo não ofereceu dados sobre a anatomia cirúrgica detalhada dos ramos mediais torácicos. Os pontos-alvo para os ramos mediais torácicos estavam em um local análogo à posição dos ramos mediais lombares propostos anteriormente20 na junção entre o processo articular superior e o processo transverso. Em 1994, Stolker et al. publicaram os dados do estudo anatômico de duas espinhas cadavéricas torácicas, onde a cânula foi colocada sob orientação fluoroscópica em um ponto alvo na junção da base do processo articular superior e do processo transverso21. Observou-se que embora as cânulas fossem colocadas reprodutivamente sobre os alvos ósseos, a “haste” do ramo medial nunca foi encontrada dentro do alcance dos eletrodos. Os autores concluíram que se a ‘haste’ do ramo medial fosse supostamente o alvo, uma posição mais anterior, mais cranial e mais lateral seria talvez mais efetiva.
Em contraste com o curso dos ramos mediais lombares, que estão na junção do processo articular superior e do processo transverso, o ramo medial do ramo dorsal torácico tem uma localização anatômica diferente (Figs 73.3, 73.4). A dissecção cadavérica de 84 ramos mediais por Chua e Bogduk revelou que o ramo medial torácico surgiu do ramo dorsal tipicamente 5 mm lateral ao forame intervertebral, atravessou lateralmente, dorsalmente e inferiormente e permaneceu posterior ao ligamento costotransversal superior.22 Após deixar o espaço intertransversal, o ramo medial atravessou o canto superolateral do processo transverso abaixo (por exemplo, ramo medial T3 e processo transverso T4) e, em seguida, passou medialmente e inferiormente através da superfície posterior do processo transverso. Em seu curso sobre o aspecto dorsal do processo transverso o nervo foi ensanduichado entre o músculo multifidus anterior e o músculo semispinalis thoracis posterior. Este foi o curso típico nos níveis de T1-4 e T9-10. O ramo medial T11 cruzou o aspecto lateral da base do processo articular superior da vértebra T12, cujo processo transverso é muito mais curto que outros processos transversais. O ramo medial T12 teve um curso análogo ao dos ramos mediais lombares na junção do processo articular superior e o processo transversal de L1. Nos níveis médio-torácicos (T5-8), o ramo medial nem sempre assumiu contato com o processo transverso e freqüentemente demonstrou deslocamento cefálico. O nervo, após fazer uma curva medialmente no espaço intertransversal, desceu apenas ligeiramente inferior e permaneceu separado do processo transverso pelos fascículos do músculo multifidus.22
Dois ramos articulares foram notados como surgindo a partir dos ramos mediais. Um pequeno ramo ascendente separado do ramo medial inferior à articulação em Z e inervação da cápsula inferior da articulação. Um ramo articular descendente surgiu do ramo medial na borda superolateral do processo transverso e em seu curso sinuoso através do músculo multifidus alcançou e infundiu a cápsula superior da articulação abaixo.22
Os ramos mediais nos segmentos torácicos superiores são musculocutâneos, enquanto os inferiores têm apenas distribuição muscular.7
Com base nesses dados, o alvo apropriado para o bloqueio do ramo medial torácico nos níveis T1-3 e T9-10 é o canto superolateral do processo transverso, onde o nervo se encontra contra a estrutura óssea. Para a denervação por radiofreqüência, a sonda, ao entrar em contato com o canto superolateral, deve passar sobre a borda do processo transverso para estar em contato com o ramo medial. O alvo dos ramos mediais médio-torácicos, devido às suas diferentes posições, seria mais desafiador e menos confiável. Os ramos mediais T11 e T12 são bloqueados da mesma forma que seus pares lombares (junção do processo transverso e do processo articular superior). Curiosamente, múltiplos livros de intervenção que têm sido publicados recentemente ainda descrevem as técnicas de bloqueio e denervação dos ramos mediais torácicos não consistentes com o conhecimento atual da anatomia.