Fichas de Cuidados Interprofissionais para Idosos

p>Sangeetha Murugapandian, MD e Bijin Thajudeen, MD, Departamento de Medicina, Universidade do Arizona College of Medicine

Outubro 2017

br>DICAS PARA TRATAR A HIPONATREMIA EM ADULTOS MAIS ANTIGOS

• O passo inicial no manejo da hiponatremia envolve elucidar a causa, e reverter essa causa se possível.
• Soro fisiológico e diurético isotônico devem ser usados com cautela em adultos idosos; requer cuidadoso acompanhamento hospitalar para evitar sobrecarga de líquidos.
• Correção do sódio sérico depende de quanto tempo a hiponatremia está presente. A hiponatremia aguda com sintomas graves tem geralmente se desenvolvido rapidamente, mesmo que a hiponatremia seja leve, e requer uma correção mais rápida. A hiponatremia prolongada sem sintomas graves deve ser corrigida mais lentamente – não mais do que 6mEq/L em 24 horas para evitar a síndrome de desmielinização osmótica.

p> A avaliação diagnóstica da hiponatremia em adultos idosos é revista em outra edição do Elder Care – Hyponatremia em Adultos Idosos: Diagnóstico. Esta edição foca o tratamento.

Os princípios gerais de tratamento são mostrados na Tabela 1 e o algoritmo abaixo delineia as principais etapas do tratamento. Veja abaixo para informações mais detalhadas sobre questões especiais no tratamento da hiponatremia em adultos idosos.

Como observado na Tabela 1, uma parte importante do tratamento é reverter a condição subjacente que causa a hiponatremia. Em muitos casos, a condição é causada por medicamentos tomados por adultos mais velhos, tais como diuréticos tiazídicos, antipsicóticos e antidepressivos, que os colocam sob risco aumentado. Um passo fundamental no tratamento da hiponatremia é, portanto, parar ou reduzir a dose desses medicamentos sempre que possível.

Note também alguns dos tratamentos discutidos abaixo envolvem mudanças nos hábitos alimentares ou no consumo de líquidos que podem ser difíceis para os adultos mais velhos. O encaminhamento a um nutricionista pode ser útil neste aspecto do tratamento.

Tabela 1. Princípios Gerais de Tratamento da Hiponatremia

• Hiponatremia significa uma patologia subjacente que necessita de ser identificada e tratada.
• Quando a hiponatremia se desenvolve lentamente e tem estado presente de forma crónica, os pacientes mais velhos têm frequentemente poucos ou nenhuns sintomas. A correção dos níveis séricos de sódio não deve ser aumentada mais do que 6mEQ/L por 24 horas devido ao risco de desmielinização osmótica. Adultos idosos com hiponatremia crônica e/ou desnutrição correm um risco aumentado dessa complicação.

Patientes com hiponatremia sintomática aguda devem ser tratados no hospital, independentemente dos níveis de sódio. O tratamento envolve infusão de soro fisiológico hipertônico, e requer cuidadoso monitoramento.

• Infusão de soro isotônico e uso de diuréticos para tratar hiponatremia tem que ser feito com cautela em adultos mais velhos, pois eles são propensos tanto à sobrecarga quanto ao esgotamento do volume.

Tratamento da Hiponatremia Hipotônica com Osmolalidade Urinária <100 mOsm/kg

Hipotonic hyponatremia com diminuição da osmolalidade urinária é classicamente observada em pacientes com polidipsia psicogênica e potomania da cerveja. Mas, também ocorre em adultos mais velhos que têm dificuldade em preparar alimentos e cortam gradualmente a variedade de alimentos até que estejam comendo uma dieta simples de “chá e torradas”, que contém sódio inadequado.

A restrição livre de água é o principal tratamento para todas essas condições de baixa osmolalidade, mas pode ser difícil para adultos mais velhos, cujos centros de sede são ativados em níveis de osmolalidade mais baixos do que em indivíduos mais jovens. A ingestão de sódio não deve ser limitada, mas sim aumentada; os pacientes precisam de solução alta (ingestão de sódio) para ajudar na excreção de água livre.

Osmostato de reposição é outra condição observada em adultos mais velhos que têm doenças pulmonares nas quais a regulação do hormônio anti-diurético ocorre em um limiar osmótico inferior ao normal. Estes pacientes têm níveis séricos de sódio normais mais baixos que o normal, que não podem ser aumentados.

Tratamento de Hiponatremia Hipotônica com Osmolalidade Urinária >100mOsm/kg e Sódio Urinário <30 mEq/L

Se o paciente estiver hipovolêmico ao exame, a hiponatremia é tipicamente causada por perdas de líquido gastrointestinal, pancreatite, terceiro espaçamento, ou perdas insensíveis. A reposição do líquido intravenoso é a base do tratamento, mas em adultos idosos institucionalizados, onde o acesso vascular é um problema, infusões subcutâneas podem ser úteis.

Se o paciente estiver hiper-volêmico ao exame, a hiponatremia é provavelmente causada por diminuição do volume sanguíneo arterial efetivo devido a cirrose ou insuficiência cardíaca ou renal. Os diuréticos são usados para corrigir a hiponatremia nesses casos, mas correm o risco de causar esgotamento de volume em adultos mais velhos – portanto, a dose de diuréticos deve ser cuidadosamente administrada com base na resposta clínica.

Tratamento da Hiponatremia Quando urina sódica >30mEq/L

Se o paciente estiver hipovolêmico, a hiponatremia é mais freqüentemente causada por diuréticos, portanto uma revisão cuidadosa da medicação é importante. O desperdício de sal cerebral, deficiência de mineralocorticóides e diurese osmótica são outras condições que podem causar hiponatremia hipovolêmica. Treatment involves discontinuing offending drugs, administering isotonic saline, and treating any underlying causes.

If the patient is hypervolemic, hyponatremia is caused by acute or chronic renal insufficiency. Treatment involves fluid and water restriction as well as diuretics, plus improving renal function if possible.

If the patient is euvolemic, likely causes include the syndrome of inappropriate antidiuresis (SIAD), hypothyroidism, and glucocorticoid insufficiency. Drugs and other conditions commonly associated with SIAD are listed in Table 2.

Table 2. Common Causes of SIAD
Drugs (examples)	Amiodarone Carbamazepine Cyclophosphamide Haloperidol Opioids Selective serotonin reuptake inhibitors
Malignancy	Small cell lung cancer Head and neck cancers
Central nervous system disorders	Hemorrhage Infection Stroke Trauma
Pulmonary disorders	Acute respiratory failure Atelectasis Pneumonia
Idiopathic

Treatment includes discontinuation of offending drugs and treating any underlying conditions that might be contributing to hyponatremia. Free water restriction is helpful when the urine osmolality is not very high. Loop diuretics and salt tablets may be helpful if fluid restriction does not increase the serum sodium. Agentes mais recentes como tolvaptan e conivaptan, que são antagonistas dos receptores de vasopressina, bloqueiam a acção da vasopressina nos rins e ajudam a excretar a carga de água, melhorando assim a hiponatremia. No entanto, a segurança e os efeitos a longo prazo destes medicamentos em adultos mais velhos não foram bem estabelecidos, pelo que devem ser utilizados com precaução.

Referências e Recursos

• Al Zahrani, Sinnerty R, Gernsheimer J. . Acute kidney Injury, sodium disorders, and hypercalcemia in the aging kiding aging: diagnostic and therapeutic management strategies in emergency medicine Clin Geriatr Med, 2013; 29:275-319.
• Soiza RL, Cumming K, Clarke JM, Wood KM, Myint PK. Hiponatremia: considerações especiais em pacientes mais velhos. J Clin Med. 2014;3(3):944-958.
• Berl T. Um paciente idoso com hiponatremia crônica. Clin J Am Soc Nephrol 2013; 8(3):469-475, 2013.
• Koch CA, Fulup T. Aspectos clínicos das alterações na homeostase de água e sódio em idosos. Rev Endocr Metab Disord. 2017;18:49-66.
• Choudhury D, Levi M. Envelhecimento e Doença Renal. In: Skorecki K, Chertow GM, et al . Eds. Brenner and Rector’s The Kidney, 24, 727-751. 2016.

li>Murugapandian S, Thajudeen B. Hyponatremia in Older Adults: Diagnóstico. Cuidados aos Idosos. 2017.

Cuidados interprofissionais melhoram os resultados dos idosos com problemas de saúde complexos

Editores de Cuidados ao Idoso: Editor-chefe: Barry D Weiss, MD; Editor-Adjunto: Mindy Fain, MD
Câmara Editorial Nacional: Theodore M Johnson II, MD, MPH, Emory University; Jenny Jordan, PT, DPT, Sacred Heart Hospital, Spokane, WA; Jane Marks, RN, MS, FNGNA, Johns Hopkins University; Josette Rivera, MD, University of California San Francisco; Jean Yudin, CRNP, University of Pennsylvania
Editores Associados Interprofissionais: Carleigh High, PT, DPT; David Coon, PhD; Marilyn Gilbert, MS, CHES; Jeannie Lee, PharmD, BCPS; Marisa Menchola, PhD; Francisco Moreno, MD; Linnea Nagel, PA-C, MPAS; Lisa O’Neill, DBH, MPH; Floribella Redondo; Laura Vitkus, MPH, CHES

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