A piora da AG pela administração de PPI a longo prazo foi primeiramente descrita em H. pylori-positivo de gerbos mongóis,27 e mais tarde esta relação negativa foi confirmada em humanos.28 O uso de PPI em pacientes com AG deve ser evitado por duas razões: primeiro, porque o tratamento com PPI pode ser prejudicial em relação à progressão das alterações da mucosa gástrica e aumentar o risco de GC, bem como de carcinoides gástricos tipo 1; segundo, o tratamento com PPI é praticamente inútil nesta condição porque a secreção de ácido gástrico é reduzida devido à atrofia das células parietais; como conseqüência, falta o alvo da droga, a bomba de protões de célula parietal H+/K+.
O diagnóstico atempado do AG é clinicamente importante. As potenciais deficiências de micronutrientes, por exemplo a má absorção de ferro e vitamina B12, associadas ao AG podem levar a graves consequências clínicas, como a anemia crónica grave. Isto pode ser particularmente relevante em idosos com comorbidades cardíacas, nos quais pode ser observada uma diminuição lenta e crônica da hemoglobina, com atraso que leva a complicações com risco de vida. A deficiência de vitamina B12 é uma causa comum de vários distúrbios neurológicos e neuropsiquiátricos, incluindo comprometimento cognitivo, demência, depressão e mielopatia com ou sem uma neuropatia associada. A deficiência de vitamina B12 tem sido associada a sintomas neurológicos, cognitivos, psicóticos e de humor, e deve ser diagnosticada e tratada precocemente para prevenir danos estruturais irreversíveis no cérebro e reduzir a morbidade entre pacientes idosos.29,30 A deficiência de ferro também foi reconhecida como tendo um impacto negativo na cognição, comportamento e habilidades motoras.31 Considerando que na AG tanto a deficiência de ferro quanto a de vitamina B12 podem coexistir, um diagnóstico oportuno e correto desta condição é particularmente importante nos idosos.
AG aumenta o risco de GC e de carcinoides gástricos Tipo 1. Embora a incidência de GC tenha diminuído nas últimas décadas, especialmente nos países ocidentais, a taxa de mortalidade devida ao GC permanece alta.32 A detecção e vigilância de pacientes com condições pré-malignas, incluindo AG e IM, pode levar à detecção de lesões em um estágio precoce.33 Nos países ocidentais, o padrão ouro para o diagnóstico do AG é a avaliação histopatológica das biópsias gástricas, que deve incluir pelo menos cinco espécimes de biópsias da mucosa antral e corporal.34 Este método pode ser impraticável para a prática rotineira devido ao tempo, esforços e custos necessários para a obtenção de biópsias e resultados patológicos. A recente declaração de posição da Sociedade Britânica de Gastroenterologia (BSG) sobre padrões de qualidade na endoscopia gastrointestinal superior confirma a necessidade de obter duas biópsias não direcionadas do antro e do corpo, e uma do incisura, como amostras separadas. Isto é realizado além das biópsias direccionadas de quaisquer lesões visíveis, onde as características endoscópicas sugerem uma potencial atrofia gástrica ou metaplasia, a fim de confirmar este diagnóstico e excluir a displasia, embora o grau de evidência seja fraco.35 No Japão, a atrofia da mucosa gástrica é comumente diagnosticada pelo aspecto endoscópico, com achados endoscópicos de mucosa atrófica consistentes com achados histológicos de gastrite atrófica.36
Magnifying narrow-band imaging (M-NBI) tem sido relatada como sendo útil para prever a presença e distribuição da IM no corpo gástrico. A imagem de banda estreita é uma cromoendoscopia eletrônica que permite uma melhor visualização da arquitetura microvascular e da estrutura da micro-superfície. Vários estudos relataram uma boa correlação entre o aparecimento de imagens de banda estreita e a patologia da IM e do GC.37 No M-NBI do estômago, uma crista azul clara é amplamente conhecida por ser um marcador endoscópico útil da IM e, mais recentemente, outro marcador, uma substância opaca branca sem crista azul clara, foi observado.38 Esta técnica endoscópica inovadora apresenta um alto valor diagnóstico para lesões pré-cancerosas gástricas com alta especificidade, permitindo, assim, possivelmente, a realização de biópsias direcionadas para otimizar o rendimento diagnóstico em relação aos protocolos de biópsias aleatórias.39 A declaração de posição da BSG acima citada recomenda um exame cuidadoso do estômago com endoscopia de luz branca a ser realizada no mínimo, com avaliação com cromoendoscopia considerada.35
No que diz respeito ao diagnóstico patológico do AG, várias classificações foram propostas para AG e alterações pré-neoplásicas. O Sistema Sydney atualizado é mais freqüentemente utilizado, o qual combina informações topográficas, morfológicas e etiológicas para padronizar o relato histológico.34 Mais recentemente, foram propostos elos operatórios para a gastrite e avaliação da IM para o estadiamento da gastrite e da IM.40 Infelizmente, as classificações são muitas vezes difíceis de usar na prática clínica. Uma pesquisa italiana mostrou que na prática de rotina apenas um terço dos relatórios de histologia foram criados aderindo ao Sistema de Sydney, mostrando que as diretrizes são mal observadas na prática clínica, possivelmente representando um elemento crítico para as estratégias de vigilância da GC.41 A adesão total ao Sistema de Sydney aumentou significativamente a probabilidade de detecção de IM gástrica (OR: 9,6) e atrofia (OR: 1,9),41 destacando assim seus potenciais benefícios.
Uma abordagem diagnóstica não endoscópica para diagnóstico de GC é representada pela biópsia gástrica serológica, incluindo pepsinogênio sérico I e II e gastrina, bem como anticorpos de H. pylori. O potencial diagnóstico dos marcadores séricos na predição da mtopografia e da gravidade dos distúrbios da mucosa gástrica foi estabelecido.42,43 De acordo com uma meta-análise, um painel de marcadores serológicos (gastrina 17, pepsinogênio I e II e anticorpos H. pylori) mostrou uma sensibilidade conjunta de 70,2% e uma especificidade conjunta de 93,9% no diagnóstico não-invasivo do AG.44
PCA podem ser considerados marcadores serológicos do AG, cujo papel potencial no rastreamento ou diagnóstico não-invasivo está subestimado. PCA são imunoglobulina G contra a célula parietal H+/K+ ATPase, são considerados principalmente marcadores serológicos de gastrite auto-imune e são usados para triagem de pacientes com outros distúrbios auto-imunes para esta condição.14,19 A PCA, em particular contra as subunidades ATP4A e ATP4B da bomba de protões gástricos H+/K+ ATPase, demonstrou recentemente estar praticamente sempre presente em pacientes com diagnóstico conhecido de AG, utilizando um sistema inovador de imunoprecipitação luminescente (100% de sensibilidade para as subunidades ATP4A e 95% de sensibilidade para as subunidades ATP4B), representando assim marcadores confiáveis de atrofia da mucosa oxíntica.45 A avaliação dos auto-anticorpos de imunoglobulina G contra as subunidades ATP4A e/ou ATP4B pode ser proposta como biomarcador não só para a gastrite auto-imune, mas também para outras formas de AG, e os pacientes positivos devem ser aconselhados a se submeterem à gastroscopia com biópsias para estabelecer o diagnóstico de AG e descartar complicações neoplásicas desta condição.
OUTCOME DE GASTITIS ATROFÉSICOS: UMA CONDIÇÃO PRECANCEROSA
A atrofia da mucosa gástrica e IM são conhecidos por conferirem um alto risco de GC, representando assim condições pré-cancerosas. O desenvolvimento do adenocarcinoma gástrico tipo intestinal representa o passo final de uma seqüência inflamação-metaplasia-displasia-carcinoma, chamada cascata de Correa.46,47 A distribuição intra-gástrica das alterações pré-malignas da mucosa gástrica é um determinante do risco de GC: os casos de atrofia da glândula oxíntica e/ou IM distribuídos num padrão multifocal, incluindo a menor curvatura do corpus e do fundo, são chamados de gastrite atrófica multifocal, e este fenótipo, descrito como extenso, tem sido associado a um maior risco de GC. O conceito de gastrite do fenótipo do carcinoma propõe que a gastrite do corpus-predominante aumenta o risco de GC, provavelmente devido a alterações no meio intra-gástrico (aumento do pH, redução do ácido ascórbico e remoção de nitritos).48,49
Displasia gástrica constitui o penúltimo estágio da sequência de carcinogênese gástrica e deve ser considerada uma lesão neoplásica pré-cancerosa direta. As classificações de Padova e Viena são ferramentas para padronizar a terminologia para o espectro morfológico das lesões displásicas gástricas. A classificação da Organização Mundial de Saúde (OMS)50 fornece as categorias diagnósticas: 1) negativo, 2) indefinido, 3) baixo grau, 4) neoplasia/displasia intra-epitelial de alto grau, e 5) neoplasia invasiva intramucosa ou carcinoma intramucoso.
AG também está associado a carcinoides gástricos tipo 1, que são dependentes de gastrinas, tumores bem diferenciados com comportamento geralmente benigno, representando até 80% de todas as carcinoides gástricas.51 A hiperergastrinemia devida à AG é o principal fator patogênico para os carcinoides gástricos do tipo 1, atuando como fator de crescimento das células tipo enterocromafina; através de um processo de múltiplas etapas passando da hiperplasia para a displasia, os carcinoides podem se desenvolver.51
Muitos esforços têm sido feitos para quantificar o risco de neoplasias gástricas em pacientes com AG. Uma taxa de progressão variável de AG para GC, até 2% ao ano, tem sido relatada em períodos de seguimento de até 16 anos.52,53 Uma revisão sistemática mostrou em pacientes com AG com AF um risco relativo de GC estimado em sete vezes.54 Os dados sobre a incidência a longo prazo de carcinoides gástricos tipo 1 são escassos; um estudo de coorte relatou uma taxa de incidência anual para carcinoides gástricos tipo 1 de 0,4%.53
Em pacientes com AG, a relação custo-efetividade do seguimento endoscópico regular para a vigilância de GC não está estabelecida. As diretrizes de manejo de condições pré-cancerosas e lesões no estômago (MAPS) recomendam uma vigilância para GC para pacientes com gastrite atrófica extensa ou IM,55 mas essas diretrizes não se dirigem a pacientes com AP porque a AP não é considerada parte da cascata pré-cancerosa.46 De acordo com os estudos acima relatados,53,54 um manejo clínico diferente de pacientes com ou sem AP não parece justificado. Uma análise de custo por endoscopia de vigilância em AG na Itália mostrou que nas 361 gastroscopias de vigilância foram detectadas 20 neoplasias, o que corresponde a um número de 19 necessárias para a realização da triagem e um custo por neoplasticidade gástrica de 2.945 euros. Ao restringir a vigilância aos pacientes com PA, o número necessário para a monitoração e o custo por neoplasia foi reduzido para 13,8 e 2.139 euros, respectivamente, e ainda foram detectados 74,0% de neoplasias, confirmando assim a associação da PA com a GC e apoiando a necessidade de vigilância nesta condição. A AF pode ser vista como um dos fatores de risco que permite uma alocação eficiente da vigilância endoscópica em AG em um país de baixo risco.56
Em relação ao risco combinado de GC e carcinoides, um estudo recente57 avaliou a ocorrência de GC e carcinoides em uma coorte de pacientes com AG em acompanhamento a longo prazo a partir de 4 anos. As taxas de incidência anual por pessoa/ano foram de 0,25%, 0,43% e 0,68% para GC, displasia e carcinoides gástricos tipo 1, respectivamente; as taxas de incidência de GC e carcinoides gástricos tipo 1 foram as mesmas (p=0.07), indicando que os pacientes com GC estão igualmente expostos a ambos os riscos.
A ocorrência de GC em pacientes com carcinoides gástricos tipo 1 foi descrita em 23,0% (4 de 17) pacientes com carcinoides gástricos tipo 1 em um período mediano de seguimento de 6 anos.57 Três casos foram adenocarcinomas do tipo intestinal e um foi de células do anel sinete difuso do GC, localizado em três casos no antro. Assim, a vigilância de pacientes com carcinoides gástricos tipo 1 com uma biópsia precisa da mucosa antral parece ser benéfica. A hipergastrinemia de longa duração pode explicar porque os pacientes com carcinoides gástricos tipo 1 podem desenvolver GC com maior frequência. A hiperergastrinemia tem sido proposta em muitos modelos de carcinogênese gástrica e parece ser um fator causal comum em circunstâncias diferentes.58 Além disso, o manejo conservador a longo prazo dos carcinoides gástricos tipo 1 expõe esses pacientes a um risco maior de GC.
CONCLUSÃO
AG é uma condição subdiagnosticada e principalmente benigna, que pode se apresentar clinicamente com sintomas gastrintestinais superiores, mas também com sinais ou sintomas extra-gastrintestinais. Essa condição pode ter duas conseqüências graves: primeiro, o risco aumentado de dois tipos de neoplasias gástricas, a GC e as carcinoides gástricas tipo 1; segundo, a ocorrência de deficiências de micronutrientes eritropoiéticos que podem levar à anemia por deficiência de ferro ou de vitamina B12, que precisam de tratamento imediato. Os doentes com suspeita clínica de AG devem ser submetidos a rastreio serológico por pepsinogénio sérico I e II, gastrina e/ou anticorpos H. pylori, de modo a melhor abordar a gastroscopia. Outra ferramenta útil de triagem do AG é representada pela avaliação da PCA. O diagnóstico definitivo ainda retarda a gastroscopia e a avaliação patológica de múltiplos corpos e biópsias antrópicas, possivelmente encenadas pelo Sistema de Sydney atualizado, elo operatório para gastrite e avaliação da IM. Técnicas endoscópicas inovadoras, como a M-NBI, podem, num futuro próximo, permitir o direcionamento de biópsias em endoscopia de vigilância, melhorando a detecção precoce de neoplasias gástricas.