p> Vista por alguns como uma “terapia milagrosa”, a isotretinoína é um medicamento amplamente utilizado em pacientes com acne vulgaris moderada a grave refratária. O medicamento tem sido objecto de escrutínio público durante algum tempo relativamente aos potenciais efeitos secundários, incluindo depressão e defeitos congénitos. Embora o programa iPledge aborde efetivamente muitas dessas preocupações, alguns pacientes e muitos pais ainda expressam preocupação com a segurança do medicamento.
Ao considerar a terapia com isotretinoína, é importante que os médicos expliquem aos pacientes e aos pais que, com o devido monitoramento e adesão, a isotretinoína é um tratamento seguro e eficaz. A sólida educação do paciente é a base da terapia. Esta educação deve incluir uma visão geral dos potenciais efeitos secundários associados à terapia com isotretinoína. Este artigo irá rever esses efeitos colaterais e oferecer medidas simples que os pacientes podem tomar para ajudar a preveni-los ou gerenciá-los.
p>ORIENTAÇÃO DOS EFEITOS LATERATIVOS
Defeitos de Nascimento. Antes de iniciar a terapia com isotretinoína, as mulheres em idade fértil devem ter a certeza absoluta de que não estão grávidas e de que não engravidam enquanto tomam o medicamento ou no mês seguinte à conclusão do tratamento. É imperativo que as pacientes saibam que a isotretinoína pode causar defeitos congênitos graves em uma criança concebida durante a terapia ou no mês seguinte à terapia. Grandes estudos de acompanhamento mostraram que após um mês da conclusão do tratamento, não há risco aumentado de defeitos de nascença em comparação com mulheres que nunca tomaram o medicamento.
Embora o registro do iPledge possa ser visto como um processo trabalhoso, ele deve servir para reforçar e aumentar seus esforços na orientação de pacientes através de um curso bem sucedido de terapia com isotretinoína. Isto inclui informá-los completamente sobre o risco para o feto se a paciente engravidar e a necessidade de testes laboratoriais regulares de gravidez. Pelo programa iPledge, as mulheres sexualmente activas em idade fértil devem usar duas formas de contracepção aprovadas, uma primária e outra secundária, durante o mês anterior, durante e um mês após a terapia. As mulheres podem escolher a abstinência completa para este período de tempo. Alguns médicos insistem que todas as pacientes do sexo feminino com potencial para gerar filhos tomem um contraceptivo oral durante esse período, mesmo que não sejam sexualmente ativas. É importante que todas as pacientes, homens e mulheres, estejam conscientes do problema da gravidez, pois o iPledge exige que todos os usuários da droga sejam lembrados durante cada visita ao consultório de não compartilhar a droga com ninguém e não doar sangue durante o tratamento ou no mês seguinte ao tratamento.
Fotosensibilidade. A maioria dos pacientes relatam que queimam sol mais facilmente durante o tratamento com isotretinoína. Os médicos devem advertir os pacientes para não tomar sol ou usar bronzeadores artificiais – uma boa mensagem para todos os pacientes. Antes da exposição solar antecipada, os pacientes devem aplicar um protector solar de largo espectro com FPS 30 ou superior como o Neutrogena Ultra Sheer™ e um bálsamo labial que contenha protector solar (ver Lábios Secos abaixo), e usar roupa protectora solar. O uso de um guarda-sol enquanto estiver na piscina ou na praia e evitar a exposição excessiva ao sol durante as horas de maior intensidade solar das 10h às 15h é aconselhável.
Tratamento de queimaduras solares pode incluir o uso de compressas de água fria da torneira durante 10 minutos algumas vezes ao dia e aspirina (ou se for alérgico à aspirina, escolha acetaminofeno) em doses recomendadas pelo fabricante. Se as queimaduras solares se inflamarem, os pacientes devem procurar cuidados médicos. Biafine Topical Emulsion (OrthoDermatologics) pode ajudar a acalmar e curar uma queimadura solar.
Cheilite. A maioria dos indivíduos desenvolve uma ligeira irritação dos lábios enquanto tomam isotretinoína. Este é um dos efeitos mais comuns da droga. Ocasionalmente os lábios ficam mais inflamados, levando os pacientes a procurar ajuda. Para prevenir a gretada, sugira 10 ou mais aplicações diárias de um bálsamo labial com proteção solar, como ChapStick Ultra 30 ou Blistex Ultra Protection. Se a gretada persistir, considere Vaselina ou Aquaphor Healing Ointment. Outra opção é que o paciente mantenha um pano quente e úmido entre os lábios por cinco minutos várias vezes ao dia, seguido de aplicações do bálsamo labial.
Para inflamações mais graves, os pacientes podem usar uma pomada OTC de hidrocortisona 1% ou uma pomada corticosteróide de baixa potência à sua escolha duas a três vezes ao dia por alguns dias de cada vez, além das medidas anteriores. É importante não usar as pomadas corticosteróides durante mais de alguns dias de cada vez devido aos potenciais efeitos secundários do seu uso excessivo.
Xerose/Dermatite Eczematosa Asteatótica. A pele seca e a dermatite eczematosa asteotótica também são bastante comuns durante o tratamento com isotretinoína, especialmente no rosto, braços e mãos. Raramente, a impetiginização, descamação das palmas das mãos e plantas dos pés, ou paroníquia podem desenvolver-se. Os pacientes com tendência a tomar banho em excesso devem ser lembrados que este comportamento é contraproducente. Sugiro que os pacientes não tomem mais de um banho ou duche confortavelmente quente (não quente) por dia, a menos que seja absolutamente necessário. Sabonetes suaves, tais como Dove®, Óleo de Olay®, ou Purpose® Gentle Cleansing Bar, ou produtos de limpeza sem sabão como Cetaphil® Gentle Skin Cleanser ou Aquanil® Cleansing Lotion usados com moderação também são úteis para minimizar a secura. A maioria das pessoas necessita de sabão apenas para as axilas, áreas de roupa interior e pés, para além de uma quantidade normal de lavagem das mãos e lavagem com champô.
Após o banho, recomenda-se a aplicação de uma boa loção hidratante, como Lacticare® ou CeraVe® Lotion. O Triple Cream® é um excelente creme para as mãos e o Neutrogena Healthy Defense Daily Moisturizer™ FPS 30 é um excelente hidratante/sol protector para o rosto. Medidas adicionais para combater a secura incluem um humidificador para o quarto durante o tempo frio, e manter a janela do quarto aberta uma racha à noite. Uma vez que os medicamentos tópicos para a acne podem aumentar a secura, é aconselhável descontinuar todos os outros medicamentos para a acne enquanto estiver a tomar isotretinoína.
Se a dermatite eczematosa se desenvolver, os pacientes podem experimentar um creme OTC de hidrocortisona ou pomada 1% durante breves períodos ou podem precisar de um creme corticosteróide de baixa a média potência, que normalmente controla e elimina rapidamente a erupção cutânea. As pomadas antibióticas de prescrição tópica ou oral podem ser necessárias para as raras circunstâncias em que a infecção se desenvolve. As pomadas antibióticas OTC geralmente não são eficazes no tratamento de infecções bacterianas.
Epistaxis. Os pacientes podem ocasionalmente ter hemorragias nasais devido à secura das mucosas nasais com consequente fragilidade dos vasos sanguíneos. A vaselina aplicada duas vezes ao dia na mucosa nasal e o spray nasal salino OTC Ocean® pode ajudar a prevenir este problema. Os pacientes devem ser lembrados que a aplicação de pressão ou a embalagem do nariz ajudará a parar a hemorragia nasal. Se o sangramento não for prontamente interrompido, deve ser procurada assistência médica.
Aquecimento do nariz. Enquanto a exacerbação ligeira da acne ocorre ocasionalmente durante a isotretinoína, também é possível a queima severa (acne fulminante), embora rara. Explique aos pacientes que normalmente leva até dois meses para que eles comecem a ver melhora com a terapia com isotretinoína. Para evitar o agravamento, é útil iniciar os doentes com uma dose baixa (0,5mg/kg/dia ou inferior) e aumentar gradualmente a dose para o objectivo de, normalmente, cerca de 1mg/kg/dia durante as visitas de acompanhamento. É importante que a comunicação com os pacientes sobre este assunto seja essencial. Ocasionalmente, pode ser necessário um curso cónico limitado de corticosteróides sistémicos para controlar uma erupção grave.
Xeroftalmia. A secura dos olhos é tipicamente leve, mas pode ocorrer. Ocasionalmente, o ressecamento causa uma visão ligeiramente desfocada ou irritação dos olhos. Nesses casos, lentes de contato, especialmente lentes duras, podem ser mais difíceis de usar. Para pacientes com secura ou irritação ocular, lágrimas artificiais, como Celluvisc ou HypoTears, podem ajudar. A consulta oftalmológica pode ser justificada se os sintomas não diminuírem.
Sintomas musculoesqueléticos. As mialgias ou artralgias ocorrem em cerca de 15% dos utilizadores de isotretinoína. Normalmente são leves e toleráveis; ocasionalmente são mais graves. Os pacientes podem participar em qualquer actividade física que possam tolerar, mas se a dor for grave, a isotretinoína pode precisar de ser descontinuada ou a dose diminuída. Atletas que são candidatos à isotretinoína e estão praticando esportes de contato podem ser melhor servidos usando o agente durante a baixa temporada.
Alopecia. Informar aos pacientes que o afinamento do cabelo ocorre em cerca de 10% dos usuários de isotretinoína. Normalmente é leve e não perceptível para os outros e muito raramente persiste. Raramente, a descontinuidade do tratamento com isotretinoína é necessária através do desbaste do cabelo. Eu tenho aconselhado a descontinuação da terapia na maioria das vezes como resultado do pedido do paciente e não devido à necessidade absoluta.
Nyctalopia. A diminuição da visão noturna ocorre em cerca de 5% dos usuários de isotretinoína. Cuidado com os pacientes para ter cuidado ao dirigir à noite ou para evitar dirigir à noite se a condição se tornar grave.
Sensibilidade da pele/ cicatrização. É importante que os pacientes evitem a depilação com cera (“depilação com cera”) e o ressurfacing a laser não ablativo durante e por seis meses após o tratamento, devido ao risco de cicatrizes. Além disso, devem evitar o ressurfacing a laser ablativo, dermoabrasão e revisões de cicatrizes de acne durante e por pelo menos 12 meses após o tratamento.
Mielossupressão. O desenvolvimento ocasional de anemia, leucopenia ou trombocitopenia é tipicamente detectado com a contagem de sangue completa de rotina.1 Informar aos pacientes que as alterações são mínimas e geralmente não têm nenhuma consequência, desde que o paciente seja monitorado de perto. No caso improvável de supressão acentuada, os médicos podem optar por ajustar o tratamento ou interrompê-lo completamente.
Hiperlipidemia. O aumento dos níveis de triglicérides e colesterol são bastante comuns e são detectados com perfis lipídicos de rotina em jejum. Ocorrem com mais frequência em indivíduos com diabetes mellitus, com excesso de peso ou com histórico pessoal ou familiar de triglicérides ou colesterol altos. As elevações são geralmente leves e sem consequências e normalizam dentro de um ou dois meses após a conclusão do tratamento. Raramente se desenvolve hipertrigliceridemia acentuada, sendo a pancreatite aguda uma complicação potencial.
Os sinais e sintomas de pancreatite incluem dor abdominal superior, dor no meio das costas, náuseas, vômitos, febre, icterícia e icterícia. Informar aos pacientes que, com um acompanhamento adequado, a pancreatite é completamente evitável. Se os níveis de triglicéridos estiverem elevados, você pode ajustar a terapia de acordo. Uma dieta pobre em triglicéridos pode ser útil para os pacientes, por isso é útil fornecer uma lista de dieta pobre em triglicéridos.
Se necessário, uma das estatinas, como Zocor (simvastatina, Merck) ou Lipitor (atorvastatina, Pfizer), pode ajudar a controlar esses níveis.
Hepatotoxicidade. Este é um efeito colateral ocasional, mais frequentemente detectado com o monitoramento de rotina do painel hepático. Normalmente os níveis elevados da enzima hepática são leves e não requerem alterações na terapia. Se significativamente fora do intervalo, o ajuste da dose ou descontinuação da isotretinoína pode ser necessário. Devido à sobreposição de efeitos secundários entre a isotretinoína e a vitamina A, a FDA adverte contra a toma de qualquer suplemento de vitamina A, mesmo a dose baixa em multivitaminas, ao tomar isotretinoína. Com o adequado monitoramento e resposta laboratorial, o risco para o fígado é desprezível.
Muitos multivitamínicos contêm vitamina A ou beta-caroteno na faixa de 3.500 IU (70% de DV em um produto de marca popular) até 5.000 IU em uma formulação orgânica especial, de acordo com as ofertas na drogaria.com. Se os pacientes desejam continuar ou iniciar um suplemento multivitamínico, ebA Multivitamin Supplement® (tudo menos “A”®) é um multivitamínico que não contém vitamina A.
Não deixe de perguntar aos seus pacientes sobre qualquer problema hepático anterior, como hepatite viral ou alcoólica ou cirrose. Peça uma lista de todos os medicamentos que os pacientes estão a tomar actualmente, com especial atenção a quaisquer medicamentos potencialmente hepatóxicos. Os pacientes devem evitar a ingestão excessiva de álcool durante o tratamento, por isso, seja aberto ao falar com os pacientes para garantir que eles estejam conscientes dos limites adequados.
Mudanças de sangue. Os pacientes podem experimentar depressão ou outros distúrbios psiquiátricos durante a terapia de isotretinoína, embora a ligação entre isotretinoína e depressão permaneça controversa.2-6 Tem havido relatos raros de suicídio durante a terapia de isotretinoína, mas eles têm ocorrido com menos freqüência do que seria esperado na população em geral. Assim, não parece haver uma correlação estatística entre a terapia com isotretinoína e o suicídio. No entanto, é importante abordar qualquer histórico de doença psiquiátrica, ideações suicidas ou tentativas enquanto se considera a terapia com isotretinoína. Se relevante, é aconselhável envolver o médico de atendimento primário e/ou psiquiatra no processo de tomada de decisão.
p>Pseudotumor Cerebri. Menos de um por cento dos usuários de isotretinoína desenvolvem pressão intracerebral elevada. Os pacientes devem saber entrar em contato com você se tiverem dores de cabeça, náuseas/vômitos, e ou visão turva que parecem fora do normal ou não desaparecem em um ou dois dias. Não se esqueça de rever com seus pacientes qualquer prescrição e medicamentos de venda livre que eles estejam tomando antes de fornecer isotretinoína. De acordo com as informações de prescrição aprovadas pela FDA, os antibióticos da família das tetraciclinas e qualquer suplemento de vitamina A, incluindo vitamina A em multivitaminas, estão contra-indicados enquanto estiver a tomar isotretinoína. Novamente, um multivitamínico sem vitamina A pode ser tomado se o paciente desejar continuar um multivitamínico durante a terapia.
Pseudotumor Cerebri resolve espontaneamente se detectado precocemente e a isotretinoína é interrompida. Se tais sintomas forem ignorados ou não relatados, a condição pode piorar lentamente e tornar-se potencialmente fatal. A consulta neurológica é prudente se houver uma preocupação significativa. O exame fundoscópico para papiledema e, ocasionalmente, uma ressonância magnética pode ser necessária para avaliação posterior.
Doença inflamatória intestinal. Menos de 1% dos pacientes que tomam isotretinoína desenvolvem doença inflamatória intestinal.7,8 Antes de iniciar a terapia, pergunte se o paciente já teve sangue nas fezes, algum sintoma GI não relatado ou um histórico de colite ulcerosa ou doença de Crohn. Se durante o tratamento ocorrer sangramento do reto, diarréia sanguinolenta ou qualquer sintoma GI incomum persistente, os pacientes devem entrar imediatamente em contato com seus médicos.
Hiperglicemia. Ocasionalmente, as pessoas com diabetes mellitus irão notar que os seus níveis de açúcar no sangue são mais difíceis de controlar enquanto estiverem a tomar isotretinoína. Para pacientes com diabetes, é essencial monitorizar de perto a glicose no soro. Solicite que eles entrem em contato com você e seu médico de atendimento primário ou endocrinologista se tiverem dificuldade em controlar seus níveis para que seu regime de tratamento possa ser ajustado de acordo.
Existem outros efeitos colaterais muito raros para serem mencionados aqui. Estes estão listados na Informação de Prescrição de isotretinoína.
p>PATIENT TAKE-HOME
A mensagem para os pacientes é que os efeitos secundários da isotretinoína podem ser minimizados e amplamente prevenidos com uma educação adequada, cumprimento cuidadoso e monitorização e gestão adequadas. Assim, ao considerar e subsequentemente iniciar a terapia, assegure aos pacientes que a isotretinoína na dose e duração apropriadas é segura e eficaz sob a sua supervisão médica. Esperançosamente, estas medidas ajudarão a alcançar um curso suave de terapia e oferecerão grande melhoria ou cura para seus pacientes com acne.
Dr. Stierstorfer é um desenvolvedor de multivitaminas ebA, que está disponível online em www.ebAMultivitamin.com. Ele não tem outras revelações relevantes.
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