Gestão Farmacológica do Impacto do Bolus Alimentar Esofágico

Abstract

Fundo. O impacto do bolo esofágico mole é uma emergência que requer remoção endoscópica qualificada se os sintomas obstrutivos persistentes não se resolverem espontaneamente após observação cuidadosa. O tratamento rápido destes pacientes é crucial para evitar complicações respiratórias e mecânicas. Outras opções possíveis para o tratamento incluem agentes médicos utilizados antes da realização da endoscopia, caso o acesso à endoscopia não esteja disponível ou seja recusado pelo paciente. Objetivo. Revisar as opções farmacológicas disponíveis e outras opções não médicas e seu mecanismo de alívio para o impacto esofágico suave. Método. Foram utilizados os termos Pubmed, Medline e Ovid para busca dos termos MESH pertinentes, incluindo “corpo estranho, esôfago, bolo esofágico e médico” para agentes farmacológicos e não-medicinais utilizados no manejo do impacto esofágico do bolo mole, bem como revisão manual das referências cruzadas. Resultados. Vários agentes foram identificados, incluindo Buscopan, Glucagon, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcio e papaveretum. Agentes não medicinais são água, agentes efervescentes e papaína. Não foram encontradas evidências que sugiram preferência ou eficácia no uso de um determinado agente farmacológico em comparação a outros. Buscopan, Glucagon, benzodiazepinas e nitratos foram estudados extensivamente e podem ser usados em pacientes selecionados com cautela. O uso de papaína é obsoleto no manejo do impacto do bolo mole.

1. Introdução

Impacto esofágico do corpo é uma emergência comum que ocupa o terceiro lugar após sangramento gastrointestinal superior e inferior. Tem uma incidência anual de 13 : 100 000 entre a população geral com predomínio de homens para mulheres 1,7 : 1. A taxa de ocorrência aumenta com a idade, particularmente em pacientes com mais de setenta anos. O impacto esofágico pode ser distinguido em dois tipos: a) Impacto corporal estranho verdadeiro causado por objetos como objetos pontiagudos ou pontiagudos e em relação a outros objetos diversos que poderiam ocluir o lúmen; b) Impacto alimentar devido a material não sólido no esôfago . É gerido endoscopicamente, quer empurrando ou extraindo o material impactado no esófago, utilizando endoscopia flexível ou rígida . No entanto, uma pesquisa realizada entre profissionais do Reino Unido mostrou que a maioria não costuma proceder imediatamente à esofagoscopia rígida para remover mecanicamente o impacto do bolo alimentar; em vez disso, eles preferem usar medicamentos antiespasmódicos (83%), sendo os mais comuns o brometo de butilo (Buscopan) e o diazepam, para tentar induzir a passagem espontânea da obstrução . As habilidades endoscópicas para realizar a endoscopia superior são variadas, e qualquer tentativa de administrar um impacto esofágico é perigosa se um endoscopista menos experiente administrar uma lesão esofágica distal não reconhecida. Intervenções retardadas após 24 horas dos sintomas estão frequentemente associadas a um tempo endoscópico terapêutico mais longo e a ulcerações esofágicas mais sintomáticas com edinofagia . Esta revisão delineará os agentes farmacológicos disponíveis usados para o manejo do bolo esofágico e sua eficácia.

2. Etiologia e Fatores de Risco

Impacto esofágico ocorre como resultado de uma variedade de etiologias relacionadas à musculatura da mucosa esofágica e patologias neuromusculares e luminais (Quadro 1); entretanto, a obstrução mais comum é devida a alimentos pouco mastigados em indivíduos idosos edêntulos . Algumas causas incomuns de impacção de corpos estranhos também têm sido observadas com herpes simples e esofagite eosinofílica. A hérnia paraesofágica também foi relatada uma vez e tratada de forma conservadora com Glucagon intravenoso . Os fatores de risco associados à impacção esofágica incluem “retardo mental, distúrbios psiquiátricos, ingestão de álcool, indivíduos idosos desdentados e ganho secundário” .

3. Selected Etiologies

3.1. Eosinophilic Esophagitis (EE)

This condition was first recognized in 1995, in children with atopic conditions such as eczema, asthma, and hay fever, and since then had become increasingly recognized in children and adults, among randomly selected Swedish adults (1000 individuals), where a 1% prevalence was detected . Interestingly, this condition showed male predominance (70%) in relation to their fast eating habits. É encontrado um distúrbio mediado pelo subgrupo T helper 2 com posterior sensibilização ao IgE, caracterizado histologicamente por densa eosinofilia esofágica, que leva a uma inflamação de longa duração com remodelação das paredes, tornando o esôfago frágil e inelástico. Adultos freqüentemente apresentam disfagia, azia, assim como dor no peito e impacção alimentar do esôfago. O diagnóstico é provocado pela endoscopia superior, que revela características endoscópicas sugestivas, como sulcos lineares, anéis de mucosas, pápulas brancas ou lúmen estreito. A biópsia esofágica é confirmatória do diagnóstico quando o infiltrado eosinófilo se infiltra ≥15 eosinófilos por campo de alta potência. Vários relatos mostraram a presença de EE como uma entidade em coortes de pacientes que apresentavam impacção alimentar. Remedios et al., relataram que 29 dos 43 pacientes com esofagite eosinófila foram diagnosticados com base em biópsia. O manejo endoscópico do bolo alimentar requer diligência, como relatado por Straumann et al., entre uma coorte sueca de 251 pacientes, ocorreram perfurações relacionadas à endoscopia em três deles . O manejo do EE em um ambiente agudo durante o impacto esofágico é baseado principalmente na endoscopia, com manipulação suave do bolo utilizando os acessórios endoscópicos. Não há relato do uso de um agente farmacológico que tenha um efeito positivo na desimpactação do bolo. O manejo crônico com opções não-farmacológicas, utilizando a dieta elementar com eliminação de certos alimentos conhecidos por terem propensão a induzir alergia, tem sido bem sucedido. Os agentes farmacológicos utilizados são os corticosteróides ingeridos (fluticasona), amplamente utilizados para inibir topicamente o processo inflamatório; outros agentes incluem os corticosteróides sistémicos, o inibidor da bomba de protões e o antagonista dos receptores de leucotrieno, o montelukast. Outras moléculas inovadoras relatadas no tratamento do EE são o mepolizumabe, um anticorpo monoclonal contra a interleucina 5; entretanto, este último ainda tem uso limitado no tratamento regular do EE.

4. Características clínicas e investigações

Tipicamente o paciente queixa-se de início súbito de disfagia durante uma refeição, odynophagia, dor torácica, ou incapacidade de tolerar secreções (sialorréia). O paciente pode ser capaz de identificar o material ingerido mas não consegue localizá-lo claramente. Geralmente é rastreado até às refeições partilhadas com outros membros da família, na maioria das vezes carne ou bife em festas ou reuniões familiares. Curiosamente, o impacto do bolo alimentar relacionado com EE tem sido notado durante os meses de verão e outono, implicando que esta é uma variação sazonal relacionada com a exposição aos aeroalergênios prevalecente durante esses meses do ano. Ao exame físico, os sinais vitais no momento da apresentação na sala de emergência podem mostrar hipoxemia, taquicardia e hipertensão arterial, particularmente durante períodos prolongados de obstrução de bolus, associados com comprometimento das vias aéreas e tosse excessiva. Foram observados achados físicos limitados com eritema, sensibilidade e crepitação que poderiam se manifestar como resultado de perfuração orofaríngea ou esofágica proximal. A baba da saliva sugere uma obstrução esofágica. O diagnóstico é geralmente feito com base em fundamentos clínicos; no entanto, em casos suspeitos, o diagnóstico de impacção metálica versus suave é confirmado pela realização de radiografias simples e biplanares do pescoço e tórax. O exame de contraste com Bário ou Gastrografina não é defendido devido ao revestimento do material de contraste que obstrui o exame endoscópico posterior, assim como o risco antecipado de aspiração para os pulmões. Normalmente não é necessário um exame tomográfico do pescoço e do tórax, a menos que a suspeita de perfuração seja elevada. Foram utilizadas peças de marshmallow em um bolo padrão com exame fluoroscópico para investigar a causa da disfagia em ambientes não agudos, como anéis, estruras e hérnia hiatal .

5. Opções de manejo do bolo alimentar impactado

Retirada endoscópica de corpos estranhos do trato gastrintestinal superior e impacto do bolo alimentar tem sido considerada eficaz e segura, usando vários métodos, particularmente a rede Roth. Outros acessórios utilizados são cestas de dormência, pinças de recuperação e armadilhas de polipectomia. Como discutido anteriormente, devido às dificuldades relacionadas à endoscopia, agentes farmacológicos como Buscopan, Glucagon, papaveretum, benzodiazepinas, bloqueador de canais de cálcio e nitratos são as opções médicas disponíveis. Agentes não-farmacológicos incluem Papaína, água e agentes efervescentes.

5.1. Buscopan

Este é um agente antimuscarínico e anticolinérgico de ação periférica, cuja atividade antiespasmódica relaxa o esfíncter esofágico inferior. Relatos de seu uso são variados no manejo eficaz do desalojamento do bolus dos alimentos moles. Basavaraj et al. demonstraram que o desalojamento do bolo alimentar após IV Buscopan não se correlaciona com o tipo de alimento ou a duração do alívio sintomático da impacção, antes da sua administração. Outros relatos de Anderson não mostraram diferença no desalojamento espontâneo do bolo alimentar entre os pacientes que receberam Buscopan intravenoso e aqueles que não o receberam. Tais relatos conflitantes não apóiam fortemente o uso rotineiro da droga, devido às respostas variáveis. É contra-indicado em pacientes idosos com glaucoma ou prostatismo coexistente, devido às suas propriedades farmacológicas herdadas.

h5.2. Glucagon

Este polipéptido, segregado das células alfa das ilhotas de Langerhans no pâncreas, que foi purificado pela primeira vez em 1955, tem um efeito cardiovascular, induzindo o relaxamento da musculatura lisa da árvore geniturinária e biliar. Os efeitos gastrointestinais incluem a inibição da motilidade jejunal gástrica e cólica. Devido a estas propriedades, é utilizado sozinho ou em conjunto com outros agentes adjuvantes, em pacientes com impacto esofágico suave. Quanto ao efeito de motilidade do Glucagon no esôfago, observou-se uma redução significativa da pressão média de repouso do esfíncter esofágico inferior com o aumento das dosagens de Glucagon intravenoso (0,25 e 0,5 mg). A média do relaxamento esofágico inferior foi significativamente reduzida após uma dose EV de 0,25 mg de Glucagon. Em doses mais elevadas (0,5 mg versus 1,0 mg), não foi observada qualquer redução adicional nos parâmetros funcionais dos esfíncteres esofágicos inferiores. Também não houve efeito apreciável sobre a amplitude proximal de contração e contração esofágica proximal ou distal. Em relação aos outros segmentos do corpo esofágico, observou-se redução significativa associada ao Glucagon IV em relação à amplitude de contração no esôfago médio e distal, bem como diminuição do stripping esofágico, conforme demonstrado pela fluoroscopia. Estes efeitos sobre a motilidade mostraram nenhum ou pequeno efeito sobre o relaxamento da musculatura lisa contendo estruturas como anéis esofágicos distais ou estreitamentos, quando o Glucagon intravenoso foi administrado .

Dose e administração: utiliza-se endovenoso 0,25 ou 0,50 mg, sendo esperado um período de latência de 30 a 60 segundos antes de sua ação sobre a musculatura lisa do esôfago, com um período de ação que varia de 4 a 15 minutos, dependendo da dosagem. As contra-indicações incluem hipersensibilidade ao Glucagon e um histórico de feocromocitoma ou insulinoma. Os efeitos secundários incluem náuseas, vómitos, desconforto abdominal vago, diarreia, erupção cutânea ou boca seca .

5.3. Papaveretum

Esta é uma preparação contendo uma mistura dos sais de hidrocloreto de alcalóides do ópio. Desde 1993, o papaveretum tem sido definido na Farmacopéia Britânica (BP) como uma mistura de cloridrato de morfina, cloridrato de papaverina e cloridrato de codeína. Um único relatório mostrou o uso de papaveretum no manejo do impacto esofágico em uma dose de (0,3 mg/Kg de peso corporal) relatou desalojamento do bolo alimentar em 12 horas em treze de quinze pacientes, o que é atribuído ao aumento do tônus do músculo liso do esôfago, e o papaveretum acalmaria a intensa ansiedade associada ao evento.

5.4. Benzodiazepinas

Os espasmos musculares associados ao impacto do bolo alimentar foram administrados com diazepam EV 2,5-10 mg, de acordo com o peso e idade, em estudo randomizado, suplementado pela administração simultânea de Glucagon EV se não fosse observada resposta ao diazepam EV .

5,5. Bloqueadores dos canais de cálcio (CCB)

Estes compostos químicos utilizados no tratamento da cardiopatia isquêmica e da hipertensão arterial sistêmica exercem seus efeitos por meio do depletingtheintracellular de cálcio e modulando a musculatura lisa, particularmente a musculatura lisa do esôfago. Vários estudos realizados para investigar os efeitos da nifedipina sobre as características manométricas de um esôfago normal, principalmente a pressão média basal, a amplitude e a pressão esofágica inferior (EES), mostraram uma redução desses parâmetros. Um relatório da Elson mostrou um sucesso na desimpactação do esôfago com o uso de uma dose de 10 mg de nifedipina líquida sublingual. Quando a nifedipina foi usada para tratar diferentes distúrbios de dismotilidade, pacientes com espasmo esofágico difuso, acalasia e esôfago com quebra-nozes mostraram uma diminuição significativa na pressão e amplitude do LES . O Verapamil é outro CCB que tem sido relatado para diminuir a pressão do LES quando usado tanto na forma oral como intravenosa . Entretanto, a evidência disponível acima suporta que este grupo de medicamentos alivia os sintomas de motilidade esofágica, mas atualmente não existem diretrizes para sugerir o uso rotineiro da CCB no manejo agudo do impacto esofágico.

5,6. Nitratos

Nitratos de isosorbido quando usados como dose sublingual de 5 mg, reportadamente causaram uma queda significativa na pressão média basal do LES, juntamente com uma diminuição significativa na retenção de refeições do teste de radionuclídeo esofágico quando comparado com nifedipina 20 mg em pacientes com acalasia . Os nitratos ainda não foram usados para tratar o impacto alimentar agudo de forma regular.

5.7. Papaína

Esta poderosa enzima tipo tripsina, capaz de digestão, é derivada de uma melaneira tropical. Está disponível comercialmente como um amaciador de carne doméstico. Vários relatórios têm alegado um efeito sobre e contra a digestão de um bolo alimentar impactado. Quando usado juntamente com o Glucagon IV, facilita a digestão do impacto do bolo alimentar, particularmente os de natureza carnosa. É administrado como suspensão a 2,5% de 2 colheres de sopa em 240 mL de água a ser tomada como 20 mL de goles . Alternativamente, um estudo experimental realizado por Goldner e Danley mostrou que a solução Adolph’s Meat Tenderizer (AMT) não tem capacidade inerente para digerir ou reduzir o tamanho de um bolo de carne impactado e pode, de fato, piorar a esofagite existente quando testada no esôfago modelo animal . Eventos adversos letais foram observados com seu uso, com significativa digestão transmural da própria parede do esôfago e conseqüente mediastinite fatal .

5,8. Água

Água é normalmente dada com Glucagon para facilitar a desalojamento em virtude da gravidade, além de auxiliar na liquefação do bolo alimentar mastigado.

5.9. Agentes Efervescentes

Gás E-Z foi utilizado em combinação com o Glucagon IV. Consiste em bicarbonato de sódio, ácido cítrico e simeticone e é dissolvido em 30 mL de água junto com 1 mg de Glucagon EV para induzir a formação de gás e empurrar o bolo para baixo; outro agente utilizado como método de formação de gás é o ácido tartárico, seguido imediatamente pelo bicarbonato de sódio. Ambos podem produzir dióxido de carbono no esôfago, que ajuda a empurrar o bolo alimentar para dentro do estômago. Curiosamente, quando a Coca-Cola foi estudada como um agente formador de gás e testada em um pequeno grupo de pacientes com impacto do bolo alimentar, sem o uso do Glucagon, alguns pacientes experimentaram a eliminação do impacto .

6. Resultado clínico e prognóstico

Patientes com impacto esofágico têm o potencial de desalojamento espontâneo durante o período de observação que pode durar 24 horas, enquanto outros requerem uma resposta mais rápida . Nenhum fator previsível guiaria o grupo de pacientes que se beneficiam do manejo expectante. A intervenção retardada pode levar a mais sofrimento clínico ou desenvolvimento de complicações, como perfuração.

h5>6,1. Perfuração esofágica

Ocorre quando itens alimentares pontiagudos como osso ou alimentos moles permanecem obstruindo o esôfago por um período superior a 24 horas. Embora seja incomum (ocorre em menos de 1%), requer grande cirurgia. A perfuração ocorre como resultado de um bolo alimentar prolongado que exerce pressão firme e constante que resulta em necrose induzida por isquemia; este mecanismo junto com a saliva acumulada que se acumula para baixo agravaria ainda mais a pressão. A perfuração aguda manifesta-se como dor retroesternal associada a falta de ar, febre, e possível crepitação subcutânea. A radiografia do tórax mostraria características de ar livre na forma de alargamento mediastinal, pneumomediastino, derrame pleural, ou hidropneumotórax. O diagnóstico e o manejo imediato são necessários para extrair o bolus cirurgicamente e reparar a área envolvida do esôfago .

6,2. A recorrência da Impacto Esofágico

A recorrência do impacto esofágico está relacionada à etiologia subjacente, particularmente se o paciente foi tratado clinicamente e se a condição foi passível de terapia médica ou endoscópica. Uma série de pacientes no Reino Unido mostrou que a hérnia hiatal é a anomalia frequentemente observada em associação com uma recorrência da impacção (odds ratio 4.77) .

7. Plano de Manejo Sugerido

Para pacientes que apresentam sintomas de impacção esofágica, o manejo das vias aéreas é a primeira prioridade seguida de história e exame clínico focalizado para revelar a presença de qualquer possível tipo conhecido de condição de obstrução esofágica ou se uma dilatação esofágica prévia tivesse sido feita. O conhecimento de qualquer tipo de doença médica crônica coexistente é importante para fazer a escolha certa de um agente médico seguro, como a presença de SNC e condições cardíacas valvulares ou isquêmicas. Um histórico de qualquer vestígio de alergia ao Glucagon é importante para evitar possíveis reacções quando este é utilizado. A monitorização dos sinais vitais e sinais de comprometimento das vias aéreas é absolutamente necessária durante a visita de emergência do paciente (Figura 1). Deve-se ter cuidado se o papaveretum ou benzodiazepinas foram escolhidos para serem usados em indivíduos ou pacientes com comprometimento do sensorium, idosos ou aqueles com condição subjacente do SNC, porque pode prejudicar sua capacidade de proteger suas vias aéreas superiores. A comunicação com um endoscopista hábil capaz de gerenciar o impacto esofágico é crucial para obter um alívio rápido se as opções médicas realizadas não forem bem sucedidas.

Figura 1

>br>> Algoritmo para o gerenciamento de suspeita de impacto do bolus alimentar.

8. Conclusão

Com a diversidade dos tipos de tratamentos disponíveis para o bolo alimentar impactado, ainda não há superioridade comprovada para nenhum agente em particular sobre outro, com base em ensaios clínicos aleatórios. Entretanto, com a variedade de agentes discutidos e com a disponibilidade de evidências apropriadas, o tratamento médico poderia ser usado com cautela entre os vários armamentos de tratamento atualmente disponíveis para tratar pacientes com impacto alimentar agudo do esôfago.

Conhecimento

A autora gostaria de agradecer os esforços da Sra. Olga Seng do hospital KFSHRC-J por sua assistência com o fornecimento de literatura.