Sete cem e quatorze artigos foram identificados a partir de cinco bases de dados diferentes, outros 64 foram recuperados de sites institucionais e 16 de pesquisas adicionais no Google ou Google scholar. Os resumos de todos os estudos foram analisados e os textos completos de 63 estudos que foram considerados relevantes foram baixados para triagem. 24 destes preencheram os nossos critérios de inclusão. Além disso, foram identificados quatro estudos de revisão relevantes.
Dos 24 artigos incluídos, 11 analisaram os resultados de saúde relacionados à dieta ou biomarcadores, incluindo subpeso, sobrepeso, obesidade, diabetes, prevalência de DCV e IMC. Outros 13 artigos utilizaram substitutos de resultados nutricionais relevantes ao contexto, incluindo ingestão de energia (kcal) por dia, diversidade alimentar e marcadores de qualidade alimentar, como o consumo de alimentos insalubres, ingestão de gordura, consumo de proteína e proteína animal. Metade dos estudos (12 em 24) focalizou-se nos PRMIO. A maioria dos estudos utilizou dados a nível nacional, enquanto apenas três estudos utilizaram modelos multiníveis para contabilizar os efeitos que ocorrem em diferentes níveis de agregação. Experimentos naturais ou desenhos de diferença em diferenças foram usados em três estudos, e um estudo se baseou em dados de séries temporais de um único país. Dois estudos utilizaram abordagens menos convencionais, como a correlação não-paramétrica ou a modelagem de equações estruturais. Os detalhes das variáveis utilizadas, desenho do estudo, fontes de dados e principais conclusões são fornecidos na Tabela 2.
Dada a natureza complexa do tema e a impossibilidade intrínseca de realizar estudos de intervenção, descobrimos que a classificação da qualidade dos estudos não só era extremamente difícil, mas também potencialmente arriscada de sobre-simplificação. Por este motivo, fornecemos uma avaliação dos métodos utilizando cinco critérios (ver Ficheiro adicional 2: Tipo de evidência). Deve-se notar, entretanto, que neste contexto, diferentes tipos de estudo podem fornecer evidências complementares, e que esta classificação reflete diferentes ‘tipos de evidência’, ao invés da qualidade geral.
Apresentamos os resultados seguindo a estrutura do quadro (Fig. 1) em relação ao comércio, investimento, dimensões socioeconômicas, tais como fluxos globais de informação, e aspectos políticos e seus impactos nos resultados nutricionais. Também comentamos os resultados diferenciais entre grupos populacionais, definidos pelas principais variáveis socioeconômicas, que moderam os impactos da globalização.
Internacionalização econômica: Comércio e investimento
Seis dos estudos analisados utilizaram medidas de índice da globalização econômica, que incluem fluxos de bens, serviços e investimentos, assim como barreiras ao comércio e ao investimento. Três desses estudos constatam que a globalização econômica tende a reduzir a obesidade e o excesso de peso, bem como o consumo de calorias e gorduras, embora os efeitos sejam pequenos ou não significativos após o controle de variáveis adicionais como urbanização, preços de alimentos, participação feminina na força de trabalho ou número de McDonalds per capita , que podem refletir potenciais confusões, mas também podem estar capturando mecanismos de impacto parcial.
Os três estudos restantes concluem que a globalização económica tem um impacto negativo nos resultados de saúde relacionados com a nutrição, levando ao aumento da diabetes, do excesso de peso e da obesidade e ao aumento do IMC . Oberlander et al. , descobrem que, apesar das associações com a prevalência de diabetes e IMC, não parece haver impacto significativo da globalização econômica sobre os padrões alimentares.
Os resultados aparentemente contraditórios podem ser atribuídos, em certa medida, a diferenças nos dados. Oberlander et al. usam a série temporal mais longa, incluindo dados sobre 70 países durante 40 anos, enquanto de Soysa et al. usam o maior número de países, incluindo dados sobre 180 países durante 23 anos enquanto Costa-i-Font et al. incluem apenas países de renda mais alta.
Além disso, os estudos diferem em termos da abordagem de estimativa e métodos escolhidos para lidar com potenciais efeitos de confusão. Schram et al. usam System Equations Modelling (SEM) para realizar análise de caminhos em dados transversais, Costa-i-Font et al. e de Soysa et al. usam erros padrão corrigidos por painel, que é um método para contabilizar a heterocedasticidade em dados de séries temporais-cruzadas. Oberlander et al., entretanto, usam erros-padrão de grupo e uma defasagem de cinco anos nas principais variáveis explicativas. Finalmente, enquanto algumas variáveis chave de controle como renda, desigualdade e urbanização são incluídas em todos os estudos, existem diferenças em termos de variáveis de controle adicionais, que podem modificar a interpretação dos resultados (por exemplo, Schram et al. contabilizam o consumo de tabaco, enquanto de Vogli et al. contabilizam as taxas de pobreza).
Overall, os resultados relativos à globalização econômica como um todo são inconclusivos. As inconsistências tanto em estudos e dentro de estudos sugerem que a associação entre índices de globalização econômica e resultados nutricionais é complexa e facilmente confundida ou capturada por variáveis mais simples. Estudos que analisam índices agregados são relevantes, contudo, ao destacar a importância de aspectos da globalização não capturados pelo componente econômico do índice, incluindo fluxos de informação ou espaço político, político e regulatório, que discutimos na Seção “Espaço político e regulatório”.
Comércio
Identificamos 11 estudos que analisam os impactos nutricionais da abertura comercial ou da redução de barreiras comerciais. Controlando para uma ampla gama de variáveis incluindo PIB, níveis de renda, urbanização e outras variáveis socioeconômicas como ocupação e estrutura familiar, esses estudos encontram resultados mistos em relação à subnutrição, com algumas evidências recentes sugerindo que a abertura comercial pode estar associada a reduções no subpeso e aumentos na oferta e ingestão de nutrientes e vários substitutos para a qualidade da dieta. Não existe evidência convincente que ligue a abertura ao comércio ao aumento do excesso de peso, obesidade ou outras medidas de DCN relacionadas com a dieta.
Três estudos iniciais baseados em dados a nível nacional encontraram uma associação negativa entre a dependência de exportações não-serviços ou primárias e a disponibilidade média per capita de calorias e especialmente de proteínas no contexto latino-americano e para os países em desenvolvimento em geral. Esta relação negativa foi atribuída em parte às restrições às importações, incluindo quotas e outras barreiras não tarifárias que frequentemente acompanhavam as políticas de promoção das exportações . Estes estudos, no entanto, constataram que os impactos foram pequenos em comparação com os efeitos do investimento estrangeiro ou insignificantes após o controle para investimento e outras variáveis econômicas . Além disso, Jenkins e Scanlan constataram que a dependência das exportações primárias não teve impacto nas crianças abaixo do peso.
Estudos de Six analisaram a relação entre a abertura comercial global e os padrões alimentares, abaixo do peso ou IMC. Bezuneh e Yiheyis descobriram que a remoção das barreiras comerciais estava associada a quedas de curto prazo na disponibilidade per capita de nutrientes, com efeitos positivos a longo prazo e impactos “líquidos” insignificantes. Contudo, este estudo, é baseado numa amostra relativamente pequena, comparada com estudos mais recentes .
Del Ninno, Dorosh, e Smith usaram uma abordagem quase-experimental, comparando três episódios de cheias graves em Bangladesh. Eles descobriram que, na ausência de importações privadas, o consumo calórico per capita dos pobres rurais, medido a nível familiar, teria diminuído significativamente devido à escassez e ao aumento dos preços do arroz. Os autores descobriram, contudo, que as intervenções públicas na regulação e transferências de preços também desempenharam um papel importante na mitigação da fome após episódios de desastres naturais.
Com base em dados mais recentes, três estudos descobriram que a abertura comercial e a redução tarifária estão associadas com o aumento da disponibilidade de calorias per capita , melhores indicadores agregados de diversidade e qualidade da dieta, e a diminuição das probabilidades de estar abaixo do peso tanto para homens e mulheres rurais como urbanos . Este último estudo, no entanto, baseia-se em dados transversais ao nível das famílias, pelo que seriam necessárias mais pesquisas para determinar se esta associação poderia ser causal. Neuman et al. , entretanto, não encontraram evidências de uma associação significativa entre taxas médias de tarifas e IMC médio ou abaixo do peso em uma análise multi-países de 30 DMCL, embora tenham encontrado que taxas mais altas estavam associadas a taxas mais baixas de IMC para populações rurais mais pobres.
Overtodo, nem o comércio como proporção do PIB ou níveis tarifários parecem estar diretamente associados ao aumento da prevalência de excesso de peso, obesidade ou DANTs. No estudo de Nandi et al. a associação entre abertura comercial medida através de níveis tarifários e sobrepeso, ao contrário da associação com subpeso, foi considerada insignificante. Miljkovic relatou impactos positivos do comércio sobre as taxas de obesidade num modelo de efeitos fixos que controla a heterogeneidade dos países, mas não a renda, a urbanização ou a desigualdade. O mesmo estudo relata efeitos não significativos da abertura comercial sobre as taxas de obesidade adulta a nível de país, utilizando um modelo de regressão de quantis. Talvez mais surpreendentemente, de Soysa e de Soysa relatam uma associação negativa entre a abertura comercial e as taxas de excesso de peso para crianças e adolescentes. Os autores argumentam que se a globalização aumentar o retorno ao trabalho, isso poderá aumentar os incentivos para investir na saúde das crianças, levando a dietas mais saudáveis e níveis reduzidos de obesidade e sobrepeso.
Investimento direto estrangeiro
Overall, estudos analisando o papel do IDE sugerem que o IDE pode estar associado a um aumento do consumo de alimentos açucarados e altamente processados e ao aumento do sobrepeso e da obesidade em LMICs em particular. Quatro estudos encontraram associações positivas com obesidade, excesso de peso ou indicadores dietéticos relacionados, um encontrou uma associação positiva que, no entanto, não foi robusta a mudanças na especificação do modelo, e três estudos encontraram associações não significativas.
Schram , usando um desenho de experimento natural, encontrou um aumento significativo nas vendas per capita de bebidas açucaradas, atribuível à remoção de restrições ao IDE no Vietnã. Baker et al. usaram uma abordagem similar no Peru e descobriram que, após a liberalização do comércio e dos investimentos, que aumentaram significativamente os fluxos de IED, as vendas de bebidas carbonatadas estagnaram, enquanto as vendas de sucos, energia e bebidas esportivas, bem como água engarrafada, aumentaram. Esses resultados mais matizados enfatizam o papel da marca, da diversificação da marca e da mudança de preferências, o que pode levar a mudanças na demanda por sucos e bebidas esportivas, que muitas vezes têm alto teor de açúcar e energia, mas são comercializados como saudáveis, podendo atingir uma base de consumidores mais ampla. Estes resultados corroboram pesquisas anteriores de Stuckler et al. que mostraram que os níveis de IDE moderam o impacto do PIB no consumo de produtos alimentares não saudáveis, incluindo refrigerantes, gelados e confeitos, alimentos ultra-processados e embalados.
Miljkovic et al. utilizaram uma especificação de regressão de quantis com dados de painel de países, descobrindo que o IDE estava associado ao aumento das taxas de obesidade apenas nos PRMI, embora a associação fosse insignificante na sua especificação de efeitos fixos, incluindo todos os países. Em uma análise multinível de adultos em PRMI, Nandi et al. descobriram que o IDE estava associado ao aumento da prevalência de excesso de peso apenas para homens do campo. No entanto, Neuman et al. e de Soysa e de Soysa não encontraram associações significativas de IDE com excesso de peso e obesidade, enquanto Sudharsanan et al. acham que o impacto do IDE na prevalência de diabetes é insignificante após o controlo para o envelhecimento da população.
As discrepâncias quanto à importância dos efeitos podem ser devidas às diferenças na cobertura dos dados (Miljkovic et al. usam um número menor de países do que de Soysa e de Soysa ou Sudharsanan et al. , por exemplo, mas um período de tempo mais longo) e o desenho do estudo (Miljkovic et al. , por exemplo, só encontram associações significativas quando usam um desenho de regressão de quantis, que não é implementado em outros estudos).
Embora pareça haver alguma evidência de associação entre o IDE e alguns indicadores de qualidade alimentar, não encontramos nenhuma evidência ligando-o ao subpeso ou subnutrição. A literatura anterior analisou esta questão no âmbito do debate sobre os impactos da “dependência versus modernização” do investimento estrangeiro e da penetração da Empresa Transnacional (TNC) nos países em desenvolvimento. Dois estudos encontraram fortes impactos negativos do investimento da TNC na disponibilidade per capita de calorias e proteínas em PRMI, enquanto Jenkins e Scanlan encontram uma associação positiva que é pequena em comparação com os efeitos do investimento doméstico. Estudos mais recentes acrescentaram alguma nuança a este debate, mostrando que o impacto do IDE nos indicadores nutricionais parece variar dependendo do setor. O estudo anterior concluiu que o IDE no sector primário tem tendido a prejudicar a segurança alimentar nos PRMI através de uma combinação de exploração de recursos, efeitos no mercado de trabalho e externalidades ambientais e demográficas negativas. Contudo, o IDE no sector da indústria transformadora leva à modernização, à disseminação de capital tecnológico e humano e ao aumento dos salários, melhorando os resultados nutricionais. O impacto negativo do IDE agrícola no consumo de calorias e proteínas é corroborado pela Djokoto no caso do Gana. Foram identificados três estudos que examinaram explicitamente a relação entre o IDE e o subpeso, todos eles não encontrando nenhuma associação significativa para adultos ou crianças .
Aspectos socioculturais da globalização
Cinco estudos analisaram o impacto dos componentes sociais da globalização juntamente com os componentes econômicos . Os componentes sociais incluem fluxos de informação via televisão (TV), internet e telefone, contato interpessoal e aspectos culturais. Os dois primeiros destes estudos constatam que a globalização como um todo tende a estar associada a um aumento das taxas de obesidade, e este efeito é impulsionado em grande parte pelo componente social. Isto é consistente com os achados de Miljkovic et al. que descobrem que a globalização social leva a uma maior prevalência da obesidade. Oberlander et al. descobrem que, enquanto a globalização econômica está associada a uma maior prevalência de diabetes e IMC mais elevado, apenas a globalização social está associada a um aumento da oferta de açúcar e proteína animal, sendo os resultados impulsionados principalmente pelo aumento dos fluxos de informação (por exemplo, através da Internet e da TV). de Soysa et al. encontrar impactos não significativos da globalização social sobre a prevalência da obesidade , num modelo que controla o componente de globalização económica do índice KOF e as variáveis de controlo padrão, bem como incluir os efeitos fixos por país e por tempo.
Outras pesquisas são necessárias para interpretar estes resultados no contexto dos sistemas alimentares e dos resultados nutricionais, examinando os impactos de variáveis específicas dentro destes índices. Embora estes estudos não tenham relatado uma forte multicolinearidade entre as variáveis de controle, a complexidade dos mecanismos envolvidos e as potenciais inter-relações entre as variáveis e índices incluídos devem ser levados em conta na interpretação destes resultados.
Política e espaço regulatório
Três estudos analisam os impactos nutricionais das mudanças políticas e políticas subjacentes aos processos de globalização, comparando-os com os efeitos dos processos de integração econômica usando o componente político do índice KOF, bem como um Índice de Liberdade Econômica . Goryakin et al. sugerem que existe uma relação positiva e convexa entre a globalização política, medida pelo índice KOF, e o excesso de peso. Isto implica que a associação não é proporcional e não tende a ser planáltica à medida que a integração aumenta, mas tende a ser maior em níveis mais elevados de integração política. De Soysa et al. , por outro lado, usando uma amostra maior, descobrem que tanto a globalização política medida pelo índice KOF, quanto o grau de capitalismo de livre mercado, medido pelo Índice de Liberdade Econômica, parecem estar associados a taxas reduzidas de obesidade infantil e juvenil. Costa-i-Font et al. verificam os efeitos da globalização política como parte de sua análise de sensibilidade, não encontrando impactos significativos na obesidade ou no consumo de calorias, embora pareça haver uma associação com maior consumo de gordura.
Os estudos quantitativos nesta revisão oferecem evidências limitadas sobre o impacto direto das mudanças políticas e regulamentares associadas à liberalização do comércio e dos investimentos, sugerindo algumas associações potenciais que merecem uma análise mais aprofundada, mas que, em geral, levam a conclusões mistas e inconclusivas. As diferenças nos resultados, como em outros casos, podem ser atribuídas tanto à cobertura dos dados quanto potencialmente ao desenho do estudo e à escolha das variáveis de controle. de Soysa et al. utilizam a maior amostra de países, enquanto Goryakin et al. incluem controles adicionais como o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) em todas as suas especificações de efeitos fixos, onde a heterogeneidade dos países é controlada para.
Fatores socioeconômicos e demográficos como moderadores de impacto
Apenas quatro artigos foram encontrados para controle de fatores de nível individual. Destes, apenas três estimam associações diferenciais da globalização ou variáveis macroeconômicas com resultados nutricionais em diferentes subgrupos. Dois desses estudos encontraram efeitos diferenciais significativos entre os subgrupos. Nandi et al. , por exemplo, descobriram que o aumento do IDE está associado a um aumento de 17% nas probabilidades de excesso de peso apenas para homens rurais. Neuman et al. descobrem que, embora o IDE esteja positivamente associado ao excesso de peso na maioria dos subgrupos, a associação é negativa para a categoria urbana mais rica, o que é consistente com as práticas de segmentação do mercado, onde produtos mais saudáveis são direcionados aos consumidores de alta renda. de Soysa e de Soysa é o único estudo com foco em crianças e jovens. Os autores comentam que os impactos em adultos, incluídos como parte de sua análise de sensibilidade mas não relatados, são muito semelhantes aos obtidos para indivíduos com menos de 19,