Na maioria das indústrias, pagar por um serviço ou item é simples. Você vê o preço, faz o pagamento e recebe o item ou serviço. A transação inteira leva uma questão de segundos. O reembolso dos cuidados de saúde é muito mais complicado. A maior diferença entre o setor de saúde e outros setores é que os provedores são pagos depois que os serviços são prestados. O reembolso dos cuidados de saúde é muitas vezes um longo processo de um mês que requer várias etapas, cada uma das quais pode dar errado a qualquer momento, atrasando ainda mais o pagamento ao provedor e potencialmente sobrecarregando os pacientes com contas que eles não entendem e, portanto, não pagam. Por fim, o reembolso total dos cuidados de saúde não é sequer uma garantia.
Como os prestadores de cuidados de saúde são pagos
Alguns prestadores de cuidados de saúde – na sua maioria médicos independentes – evitam o complexo labirinto de reembolso dos cuidados de saúde, simplesmente optando por não aceitar o seguro. Em vez disso, eles cobram diretamente dos pacientes e evitam a carga administrativa de apresentar pedidos de reembolso e negações de apelação. Mesmo assim, muitos provedores não podem se dar ao luxo de fazer isso. A participação em múltiplos painéis de seguros significa que os prestadores têm acesso a um conjunto mais amplo de pacientes potenciais, muitos dos quais beneficiam de uma cobertura de cuidados de saúde de baixo custo nos termos da Affordable Care Act. Mais pacientes potenciais = mais reembolso potencial de cuidados de saúde.
Quando cobrar o seguro, considere os cinco passos seguintes que os provedores devem tomar para receber e reter o reembolso de cuidados de saúde:
Passo 1. Documente os detalhes necessários para o pagamento. Os prestadores de serviços fazem login no registro de saúde eletrônico (EHR) e documentam detalhes importantes sobre o histórico de um paciente e apresentando o problema. Eles também documentam informações sobre o exame e seu processo de pensamento em termos de estabelecimento de um diagnóstico e plano de tratamento. Todas essas informações vão diretamente para o prontuário médico do paciente onde são armazenadas com segurança e se tornam a base para a necessidade médica dos serviços prestados.
Passo 2. Atribuir códigos médicos. Os provedores ou os codificadores médicos certificados atribuem códigos médicos no prontuário médico eletrônico (EHR), ou o EHR pode sugerir códigos através da automação. Esses códigos traduzem a documentação narrativa em termos concisos que os pagadores usam para entender quais serviços os médicos ou outros profissionais de saúde realizam e por quê. Isso inclui a Classificação Internacional de Doenças (CID)-10 códigos que captam diagnósticos, bem como códigos de Terminologia de Procedimentos Atuais (CPT) que denotam procedimentos e serviços. O fornecedor introduzirá estes códigos no software, seguidos de uma submissão de reclamações por via electrónica ou em papel. Subsequentemente, os pagadores irão rever estes pedidos de reembolso antes de efectuarem o reembolso dos cuidados de saúde.
O valor pago aos médicos difere dependendo do contrato específico do pagador e/ou da tabela de honorários. No entanto, independentemente do pagador, o reembolso dos cuidados de saúde funciona basicamente da mesma forma. Cada serviço ou procedimento tem uma taxa de pagamento associada com base no trabalho que é necessário para realizar o trabalho. A taxa também leva em consideração as despesas de prática e negligência médica. Neste exemplo de um modelo de taxa por serviço, quanto mais serviços os médicos prestam, mais eles são pagos. Os médicos podem negociar suas taxas de reembolso de saúde sob contratos comerciais; no entanto, eles estão presos a pagamentos geograficamente ajustados do Medicare.
Hospitais são pagos com base em grupos relacionados ao diagnóstico (DRG) que representam valores fixos para cada internação hospitalar. Quando um hospital trata um paciente e gasta menos do que o pagamento dos GDH, ele tem lucro. Quando o hospital gasta mais do que o pagamento dos GDH tratando o paciente, ele perde dinheiro.
Cada vez mais, o reembolso dos cuidados de saúde está mudando para modelos baseados em valores, nos quais médicos e hospitais são pagos com base na qualidade – e não no volume – dos serviços prestados. Os pagadores avaliam a qualidade com base nos resultados do paciente, bem como na capacidade do provedor de conter os custos. Os prestadores de cuidados de saúde ganham mais reembolso quando são capazes de fornecer cuidados de alta qualidade e baixo custo em comparação com os seus pares e seus próprios dados de referência.
Passo 3. Submeter o pedido eletronicamente. Os provedores podem submeter pedidos de reembolso diretamente aos pagadores, ou podem optar por submeter eletronicamente e usar uma câmara de compensação que serve como um intermediário, revisando os pedidos de reembolso para identificar possíveis erros. Em muitos casos, quando ocorrem erros, a câmara de compensação rejeita a reclamação permitindo que os provedores façam correções e enviem uma “reclamação limpa” ao pagador. Essas câmaras de compensação também traduzem as reivindicações para um formato padrão para que sejam compatíveis com o software do pagador para permitir o reembolso dos cuidados de saúde.
Passo 4. Interpretar a resposta do pagador. Após uma reclamação passar com sucesso pela câmara de compensação, o pagador revê a reclamação e adjudica integralmente o montante permitido ou rejeita a totalidade ou uma parte da reclamação. Os pagadores comunicam as recusas de reembolso de cuidados de saúde aos prestadores utilizando códigos de aviso de remessa que incluem breves explicações. Os prestadores devem rever esses códigos para determinar se e como eles podem corrigir e reapresentar o pedido de reembolso ou cobrar ao paciente. Por exemplo, às vezes os pagadores rejeitam serviços que não devem ser faturados juntos durante uma única visita. Outras vezes, eles rejeitam serviços por falta de necessidade médica ou porque esses serviços ocorrem durante um período de tempo especificado após um procedimento relacionado. As rejeições também podem ser devidas à não cobertura ou a uma série de outros motivos.
O reembolso dos cuidados de saúde também é frequentemente uma responsabilidade partilhada entre os pagadores e os pacientes. Muitos pacientes acabam por ficar a dever um co-pagamento, um co-seguro e/ou um montante dedutível que pagam directamente ao prestador de cuidados. Este montante varia de acordo com o plano de seguro do paciente. Por exemplo, com o seguro 80/20, o provedor aceita 80% do montante permitido, e o paciente paga os restantes 20%.
P>Passo 5. Preparar para auditorias pós-pagamento. Embora os prestadores possam tomar medidas para identificar e prevenir erros na parte da frente, eles ainda precisam se contentar com auditorias pós-pagamento durante as quais os pagadores solicitam documentação para garantir que eles pagaram as reivindicações corretamente. Se a documentação não suportar os serviços faturados, os prestadores de serviços podem precisar reembolsar o reembolso dos cuidados de saúde que receberam.
Cada uma destas etapas leva tempo e recursos, duas das mercadorias mais limitadas nas configurações atuais dos provedores. As the industry continues to pivot toward value-based payments, health information technology will play a critical role in streamlining processes and increasing efficiencies related to healthcare reimbursement.
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