Infarto do ventrículo direito

Infarto do miocárdio ventricular direito

I. O que todo médico precisa saber.

Ao abordar pacientes com insuficiência cardíaca aguda direita ou insuficiência cardíaca aguda on-crônica direita, é importante considerar o diagnóstico de infarto do ventrículo direito. Este diagnóstico também deve ser considerado em pacientes que apresentam infarto do miocárdio, especialmente infarto do miocárdio inferior.

Classicamente, os pacientes com infarto do ventrículo direito apresentam hipotensão e sinais de pressão cardíaca direita elevada, ou seja, pulsações venosas jugulares elevadas. Entretanto, a apresentação pode ser variável, dependendo de fatores como o grau de disfunção ventricular esquerda e o estado volêmico do paciente. Para estabelecer o diagnóstico, o clínico deverá solicitar eletrocardiograma precordial do lado direito e biomarcadores cardíacos, bem como considerar a possibilidade de solicitar um ecocardiograma.

Ouvido, os clínicos devem considerar as implicações hemodinâmicas de um infarto do ventrículo direito. Um ventrículo direito saudável bombeia o mesmo débito cardíaco do ventrículo esquerdo, mas bombeia contra a baixa resistência da vasculatura pulmonar. Portanto, ele tem menos massa muscular e é adequado para muito menos trabalho cardíaco. No contexto de um infarto do ventrículo direito, o ventrículo direito pode ter disfunção diastólica e sistólica, resultando em enchimento deficiente e contratilidade reduzida.

Isso resulta em uma dependência do aumento de volume/precarga para manter o volume do AVC no ajuste de uma fração de ejeção reduzida. Portanto, um ventrículo direito comprometido pode requerer uma expansão do volume de plasma circulante para manter a pré-carga, enquanto terapias que reduzem a pré-carga, como nitroglicerina, podem ter efeitos deletérios na pressão arterial sistêmica.

II. Confirmação diagnóstica: Você tem certeza que seu paciente tem infarto do ventrículo direito?

O diagnóstico de infarto do ventrículo direito é feito pelo exame físico, uso de biomarcadores cardíacos para identificar infarto do miocárdio, achados eletrocardiográficos e imagens cardíacas.

A. História Parte I: Reconhecimento do Padrão:

A descrição original de um infarto do ventrículo direito incluía a tríade de hipotensão, campos pulmonares limpos e pulsações venosas jugulares elevadas. Entretanto, dependendo da presença de infarto do ventrículo esquerdo coexistente, os pacientes também podem apresentar sinais de insuficiência cardíaca esquerda. Outra apresentação típica incluiria um paciente com sintomas de isquemia miocárdica que desenvolve hipotensão acentuada após a administração de nitroglicerina ou morfina.

B. História Parte 2: Prevalência:

Dependente da definição e dos métodos de estudo utilizados, a incidência relatada é variável. Os infartos do ventrículo direito são mais comumente observados em infartos do miocárdio inferior e podem complicar até 50% dos infartos do miocárdio inferior. Os infartos do ventrículo direito são observados em apenas cerca de 10% dos infartos do miocárdio anterior. Os infartos isolados do ventrículo direito são raros e representam menos de 3% de todos os infartos do miocárdio.

Estes números podem ser explicados considerando o suprimento sanguíneo típico para o ventrículo direito. A artéria coronária direita fornece fluxo sanguíneo para a maior parte do ventrículo direito, incluindo a parede lateral, e na maioria dos pacientes também continua a fornecer fluxo sanguíneo para os aspectos posterior e inferior do ventrículo esquerdo. Uma oclusão proximal da artéria coronária direita, portanto, prejudicaria o fluxo de sangue tanto para o ventrículo direito quanto para o ventrículo inferior esquerdo. Um infarto isolado do ventrículo direito exigiria doença de ramos específicos da artéria coronária direita ou uma artéria coronária direita não dominante.

A artéria coronária esquerda e seus ramos fornecem muito menos fluxo de sangue para o ventrículo direito. Uma artéria circunflexa esquerda dominante pode fornecer fluxo sanguíneo para o ventrículo direito, mas uma oclusão de tal vaso também prejudicaria o fluxo sanguíneo para o ventrículo esquerdo inferior. Os ramos da artéria descendente anterior esquerda também podem fornecer fluxo de sangue para aspectos da parede anterior do ventrículo direito. Assim, a oclusão da artéria descendente anterior esquerda e infarto anterior do ventrículo esquerdo pode ser complicada pelo envolvimento ventricular direito associado.

C. História Parte 3: Diagnósticos concorrentes que podem imitar o infarto do ventrículo direito.

Outros diagnósticos a considerar em pacientes com insuficiência cardíaca aguda direita incluem embolia pulmonar aguda, hipertensão pulmonar, doença pericárdica como tamponamento ou pericardite constritiva, distúrbios valvares primários como endocardite da valva tricúspide e insuficiência cardíaca direita por doença cardíaca esquerda.

D. Os achados do Exame Físico.

Os achados do exame físico são uma importante pista para o diagnóstico de infarto do ventrículo direito. Lembrando que a descrição clássica de um paciente com infarto do ventrículo direito inclui hipotensão e campos pulmonares claros. Veias elevadas do pescoço também podem ser úteis e estes aspectos do exame físico devem ser avaliados. É especialmente importante realizar um exame dedicado às veias do pescoço. O exame físico mais sensível para infarto do ventrículo direito é a presença de pressão venosa jugular elevada.

Em uma apresentação aguda, seria incomum ver outros achados de insuficiência cardíaca direita grave, como edema periférico, ascite ou aumento hepático. Outro achado sensível do exame é o sinal de Kussmaul, que é o aumento do enchimento das veias do pescoço durante a inspiração. Este achado de exame, comumente associado à pericardite constritiva, é uma consequência do enchimento deficiente de um ventrículo direito rígido e isquêmico. Outros achados de exame notáveis descritos no quadro de infarto do ventrículo direito incluem galopes do lado direito na ausculta cardíaca, pulsusparadoxus e sopro de regurgitação tricúspide se houver disfunção do músculo papilar ou dilatação acentuada do ventrículo direito.

E. Quais testes diagnósticos devem ser realizados?

Os testes diagnósticos mais informativos para avaliar um infarto do ventrículo direito são um eletrocardiograma (com os 12 eletrodos padrão e os eletrodos precordial direito), biomarcadores cardíacos e um ecocardiograma transtorácico. Outros estudos de imagem, como a ressonância magnética cardíaca, podem fornecer pistas para o diagnóstico, mas não são necessários nos cuidados de rotina. Um outro teste diagnóstico merece menção especial; medidas hemodinâmicas invasivas com um cateter de artéria pulmonar. Os padrões hemodinâmicos típicos de infarto do ventrículo direito são bem descritos, mas estão além do escopo deste capítulo. É importante notar, porém, que essas medidas raramente são necessárias para fazer o diagnóstico inicial de um infarto do ventrículo direito, mas podem ser úteis na orientação da terapia em pacientes selecionados.

Dada a importância do eletrocardiograma para o diagnóstico de infarto do ventrículo direito, esse teste diagnóstico merece um comentário especial. As diretrizes atuais da ACC/AHA para pacientes com infarto do miocárdio por supradesnivelamento do miocárdio (STEMI) recomendam eletrocardiogramas do lado direito em todos os pacientes com STEMI inferior (recomendação classe I, nível de evidência B). A obtenção de eletrocardiograma precordial direito significa a colocação de 4 eletrodos adicionais no tórax direito de forma semelhante ao V3-V6 no eletrocardiograma padrão de 12 derivações. V2 torna-se V1R, V1 torna-se V2R e o eletrocardiograma oposto de V3 torna-se V3R, e assim por diante.

O achado eletrocardiográfico mais sensível em um infarto do ventrículo direito é a elevação do segmento ST no eletrodo V4R. Entretanto, é importante lembrar que as alterações eletrocardiográficas podem ser transitórias e nem todos os pacientes com infarto do ventrículo direito terão elevação do segmento ST nos eletrodos precordial do lado direito. Se a suspeita clínica de infarto do ventrículo direito for alta e os eletrodos precordial direito não revelarem elevação do segmento ST, um ecocardiograma transtorácico deve ser obtido.

Que estudos laboratoriais (se houver) devem ser encomendados para ajudar a estabelecer o diagnóstico? Como os resultados devem ser interpretados?

Como é discutido no capítulo sobre infarto agudo do miocárdio, os biomarcadores cardíacos são utilizados para identificar e quantificar o infarto.

Que estudos de imagem (se houver) devem ser encomendados para ajudar a estabelecer o diagnóstico? Como devem ser interpretados os resultados?

Um ecocardiograma pode ajudar a diferenciar um infarto do ventrículo direito de outras causas de hipotensão com sinais de pressões elevadas de enchimento do coração direito, a saber, o tamponamento pericárdico.

F. Testes diagnósticos sobreutilizados ou “desperdiçados” associados a este diagnóstico.

N/A

III. O manejo padrão.

O manejo de um infarto do ventrículo direito inclui os cuidados habituais para a síndrome coronariana aguda, incluindo agentes antiplaquetários, anticoagulação, terapia com estatinas e consideração pela revascularização. Entretanto, o manejo de um infarto do ventrículo direito também inclui o tratamento antecipado de complicações, como hipotensão, arritmias bradicárdicas e outras arritmias atriais.

A. O tratamento imediato.

Hipotensão é um problema comum em pacientes com infarto do ventrículo direito e deve ser antecipado. Medicamentos que podem reduzir a pré-carga devem ser evitados ou administrados com alto grau de cautela; tais medicamentos incluem diuréticos, nitratos, opióides, inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA), e beta-bloqueadores. Quando a hipotensão está presente, um ensaio de 250-500cc de líquido intravenoso deve ser administrado e o paciente deve ser monitorado para uma alteração na pressão arterial.

P>P>Apesar de pacientes com infarto do ventrículo direito serem dependentes da pré-carga, administrar volume circulante extra pode nem sempre ser benéfico. Por exemplo, uma dilatação do ventrículo direito pode causar curvatura do septo interventricular para o ventrículo esquerdo e/ou aumento da pressão intrapericárdica, o que pode prejudicar o débito cardíaco ventricular esquerdo. Além disso, se houver disfunção ventricular esquerda associada, então a administração de líquido pode levar a edema pulmonar.

Se a pré-carga ventricular direita estiver otimizada e o paciente ainda tiver hipotensão, então intervenções mais avançadas serão necessárias. Isto inclui o seguinte: tratamento das arritmias como descrito abaixo, tratamento da disfunção ventricular esquerda concomitante, suporte inotrópico com agentes como a dobutamina e suporte mecânico com dispositivos como bombas de balão intra-aórtico ou dispositivos de assistência ventricular.

Outros conjuntos de complicações que devem ser antecipadas são as arritmias, especialmente bloqueios atrioventriculares e fibrilação atrial. Além de fornecer fluxo sanguíneo para o ventrículo direito, a artéria coronária direita fornece fluxo sanguíneo para o nó AV na maioria dos pacientes e isquemia do nó AV e bloqueio atrioventricular de alto grau é comum em pacientes com infarto do ventrículo direito. Os pacientes devem ser monitorados para bradicardia e podem precisar de estimulação temporária para manter a freqüência cardíaca adequada.

Além disso, o comprometimento do ventrículo direito pode ser dependente da função atrial para manter a pré-carga. Disfunção do nó sinusal, bloqueio atrioventricular completo e arritmias atriais como a fibrilação atrial podem interromper a sincronia atrioventricular e ter efeitos profundos sobre a hemodinâmica. A estimulação de câmara dupla ou restauração do ritmo sinusal pode ser necessária para manter o débito cardíaco.

A. Considerações sobre o Sign-out While Hospitalized.

Planos de contingência para pacientes com infarto do ventrículo direito devem discutir como abordar hipotensão e arritmias e um lembrete sobre quais medicamentos evitar.

F. Prognóstico e Aconselhamento ao Paciente.

Even sem revascularização, o ventrículo direito pode muitas vezes recuperar uma boa quantidade de função sistólica nos meses seguintes a um infarto. Na ausência de disfunção ventricular esquerda grave, a maioria dos pacientes com infarto do ventrículo direito tem um prognóstico favorável a longo prazo, embora alguns estudos tenham sugerido que o infarto do ventrículo direito é um fator de risco independente para o aumento da mortalidade a longo prazo. É bastante claro que, em pacientes com infarto do miocárdio inferior, o envolvimento do ventrículo direito representa um pior prognóstico a curto prazo, com aumento da mortalidade intra-hospitalar devido às complicações associadas discutidas acima.