Abstract
Background. Estudos recentes têm demonstrado que existe uma grande variação na drenagem linfática em pacientes com melanoma maligno. Alguns pacientes têm drenagem para gânglios linfáticos fora das bacias nodais convencionais. Os linfonodos que existem entre um melanoma primário e sua bacia nodal regional são definidos como “gânglios de intervalo”. Os nódulos intervalos ocorrem em uma pequena minoria de pacientes com melanoma do antebraço. Relatamos a nossa experiência da Unidade de Melanoma do Hospital Universitário Spedali Civili Brescia, Itália. Métodos. O mapeamento linfático utilizando linfoscintigrafia cutânea (LS) tornou-se um procedimento diagnóstico pré-operatório padrão para localizar os linfonodos sentinela (SLNs) no melanoma cutâneo. Utilizamos a LS para identificar a biópsia dos linfonodos sentinela (SLNB) em 480 pacientes. Resultados. De mais de 2100 doentes afectados pelo melanoma cutâneo, identificámos 2 nós de intervalo em 480 doentes com SLNB . Os melanomas estavam ambos localizados no antebraço esquerdo. Os nós de intervalo também estavam ambos localizados no braço esquerdo. Conclusão. A combinação de LS pré-operatório e sonda de detecção gama manual intra-operatória tem um papel notável na identificação destas localizações incomuns dos gânglios linfáticos. O conhecimento dos padrões incomuns de drenagem ajudará a garantir a precisão e a integridade da identificação dos nós sentinela.
1. Introdução
Estudos recentes têm demonstrado que existe uma grande variação na drenagem linfática entre os pacientes com melanoma maligno . Enquanto a maioria dos melanomas mostra drenagem linfática para bacias nodais habituais (axilares, inguinais e cervicais), alguns pacientes também têm drenagem para gânglios linfáticos fora destas regiões . Os linfonodos na área entre o melanoma primário e as bacias regionais são chamados de “gânglios em trânsito”, “gânglios intervalados” ou “gânglios linfáticos sentinela intervalada”, e por definição também são SLNs .
Descrevemos nossa experiência na Unidade de Melanoma do Hospital Universitário Spedali Civili Brescia, Itália.
2. Materiais e Métodos
Foi realizado um estudo retrospectivo considerando 480 pacientes selecionados entre mais de 2100 pacientes caucasianos afetados por melanoma cutâneo com SLNB. Estes pacientes foram acompanhados pela Unidade de Melanoma do Hospital Universitário Spedali Civili Brescia, Itália. Todos os pacientes deram um consentimento informado para serem inseridos na base de dados. Eles foram encenados com o uso da classificação de estadiamento do American Joint Committee on Cancer (AJCC). A combinação de LS pré-operatório e sonda de detecção gama portátil intra-operatória permite a detecção dos SLNs em 99,0% dos pacientes com melanoma maligno.
3. Resultados
De mais de 2100 pacientes afetados por melanoma cutâneo, identificamos 2 nós de intervalo de 480 pacientes com SLNB. Os nós de intervalo foram localizados no braço esquerdo. Todos os pacientes eram caucasianos.
Caso 1. Um homem branco de 26 anos de idade, em bom estado geral de saúde, apresentou-se em nossa clínica em julho de 2010 com uma lesão irregular hiperpigmentada assintomática de 5 × 5 mm de dimensão, situada no antebraço esquerdo. Tanto a informação anamnéstica como a característica clínica e dermoscópica da lesão serviram de base para o diagnóstico de melanoma. Realizamos a excisão da lesão pigmentada, e o exame histológico mostrou tratar-se de um melanoma: a espessura de Breslow era de 2,6mm, as mitoses de 2/mm (2), e a ulceração estava ausente.
Exame clínico e tomografia computadorizada pré-operatória de corpo total (TC Corpo Total), não apresentava linfonodo ou metástases viscerais. Foi realizada ultra-sonografia (US) nas bacias nodais convencionais (axilas, virilhas e pescoço) e também para os tecidos moles braquiais. O exame ultra-sonográfico mostrou uma pequena área de inchaço superficial localizada no meio do braço esquerdo.
Em conformidade com a Classificação AJCC, realizamos uma ampla excisão da cicatriz do melanoma e um SLNB. Antes da excisão, o SLNB foi realizado com LS com três injecções intradérmicas da substância radioactiva (22.2 Mbq de 99mTc) no antebraço esquerdo, perto da zona da cicatriz. Duas áreas focais de maior captação foram observadas na axila esquerda e no braço médio esquerdo (Figura 1). Portanto, realizamos uma excisão cirúrgica seletiva de SLNs na axila esquerda e no braço esquerdo para exame histológico .
Metástase de melanoma em ambos os nós médios e axila esquerda foram identificados histologicamente. Em conformidade com a Classificação AJCC, foi realizada uma linfadenectomia axilar completa, com dissecção de níveis completos (I, II e III). Também realizamos uma dissecção cirúrgica dos tecidos linfáticos superficiais médios do braço “em bloco” com cicatriz cirúrgica, tecido subcutâneo e veia basílica. Em seguida, a dissecção prosseguiu proximal ao septo intermuscular medial, profundo à veia basílica próxima ao pedículo neurovascular braquial. O exame histológico não mostrou metástase na axila esquerda (0/22) e no braço médio esquerdo (0/3). Assim, o paciente foi enviado a um acompanhamento regular.
Caso 1. Um homem de 26 anos com um melanoma do antebraço esquerdo. Imagem intra-operatória de um nó de intervalo do meio do braço.
Caso 2. Uma mulher de 63 anos, branca, em bom estado geral de saúde, chamou nossa atenção para uma lesão hiperpigmentada irregular assintomática com dimensões de 1 × 0,8 cm, situada no antebraço esquerdo. As informações anamnésticas e as características dermatoscópicas indicavam que poderia ser um melanoma espesso. Realizamos uma excisão cirúrgica e o exame histológico subsequente mostrou que se tratava de um melanoma: a espessura de Breslow era de 2,3 mm, as mitoses de 2/mm (2) e a ulceração estava ausente.
Exame clínico, tomografia computadorizada pré-operatória de corpo total (TC Corpo Total) e a ultra-sonografia com linfonodos não mostrou gânglios linfáticos ou metástases viscerais. Em conformidade com a AJCCClassificação , realizamos uma ampla reexcisão da cicatriz do melanoma e um SLNB. O LS mostrou duas áreas focais de maior captação no meio do braço esquerdo e na axila esquerda (Figuras 2(a) e 2(b)). Não foram identificadas metástases pelo exame histológico dos nós sentinela excisados, pelo que o paciente foi enviado a um seguimento regular.
Os nós não eram palpáveis no lado medial do braço.
(a)
(b)
(a)
(b)
Caso 2 paciente. Uma mulher de 63 anos com melanoma no antebraço esquerdo. A localização do tumor primário é indicada com uma estrela vermelha (*) e as áreas de maior captação com setas (a). Imagem intra-operatória do nódulo de intervalo do braço médio (b).
4. Conclusões
Estudos recentes têm demonstrado que existe uma grande variação na drenagem linfática entre pacientes com melanoma maligno. Embora a maioria dos melanomas exibam drenagem linfática para as bacias nodais convencionais (ou seja, cervicais, axilares e inguinais), alguns pacientes mostram drenagem para os linfonodos fora dessas bacias. Os linfonodos que existem entre um melanoma primário e sua bacia nodal regional são denominados “gânglios de intervalo” . A incidência de gânglios metastáticos em trânsito foi entre 14% e 22% . Os nódulos intervalares eram mais comuns no melanoma do tronco do que naqueles dos membros inferiores .
P>Apesar de este intervalo ser incomum, a literatura tem mostrado que em mais de 85% dos casos relatados com doença metastática no nó intervalar, este é frequentemente o único local de metástase nodal .
SLN intervalo só pode ser detectado de forma confiável através de LS pré-operatório detalhado e do uso intra-operatório de uma sonda gama portátil. Identificamos dois nós de intervalo de braço em 480 pacientes submetidos à SLNB para melanoma cutâneo primário no Spedali Civili di Brescia, Unidade de Melanoma Central.
Bem os nós de intervalo estavam localizados no braço esquerdo.
Gostaríamos de salientar que os linfonodos podem ser observados em localização incomum, não apenas em áreas com drenagem conhecida para linfonodos regionais. O LS tem um papel notável na identificação destas localizações incomuns dos gânglios linfáticos. O conhecimento dos padrões de drenagem incomuns descritos neste artigo ajudará a garantir a precisão e a integridade da identificação dos gânglios sentinela.