Operative Technique: Anastomose laparoscópica em dois estágios da anastomose laparoscópica-total
O paciente é colocado em posição de litotomia dorsal com espaço adequado deixado entre as pernas para permitir o acesso ao ânus e à sala do operador de pé. Uma bolsa de feijão com revestimento torácico pode ser usada para fixar o paciente durante o posicionamento íngreme de Trendelenburg. Os braços do paciente são acolchoados e aconchegados nos lados. Os quadris são posicionados com 0 graus de flexão para ajudar a manter as coxas fora do caminho durante a dissecção nos quadrantes superiores.
O peritoneu é introduzido através de uma incisão periumbilical usando uma técnica de inserção aberta ou fechada. Uma porta de 12 mm deve ser idealmente colocada na linha média, a meio caminho entre a sínfise pubiana e o processo xifóide, o que permite que a câmera esteja no ápice do pneumoperitôneo de 12 mm Hg. Pode ser utilizado um laparoscópio de 10 mm, 0 ou 30 graus. Em uma das abordagens mais comumente utilizadas, são colocadas pelo menos três portas de trabalho de 5 mm (ver figuras).
Extração da peça é possível através de um local de ileostomia planejada, local periumbilical, incisão de Pfannenstiel ou incisão de divisão do quadrante inferior esquerdo do músculo.
A nossa sequência de procedimentos segue a mobilização do cólon direito, abertura do saco inferior e mobilização do cólon transversal, ligadura do mesentério do cólon direito e transversal, mobilização do cólon esquerdo e ligadura do seu mesentério e dissecção rectal. A mobilização do cólon direito inicia-se com o acesso ao retroperitônio, seguida da mobilização do cólon direito para fora do retroperitônio, divisão dos anexos laterais, entrada no saco inferior e ligadura do mesentério. Independentemente de uma abordagem posterior, medial a lateral, ou lateral, os passos são os mesmos, mas a ordem em que são realizados é diferente. A abordagem posterior será apresentada neste capítulo.
O abdômen é explorado (incluindo avaliação do intestino delgado para procurar a doença de Crohn), o paciente é colocado em uma posição íngreme de Trendelenburg para que o intestino delgado possa ser colocado no quadrante superior direito. O aspecto posterior do mesentério do intestino delgado é exposto desde a quarta porção do duodeno até o ceco. A mão direita eleva o mesentério do intestino delgado para expor a quarta porção do duodeno. A fonte de energia está na mão esquerda (para um cirurgião canhoto), e o peritônio é incisado. O duodeno é varrido do mesentério do cólon direito, que é elevado do retroperitônio na direção medial para lateral. O paciente é então colocado do lado direito para cima para permitir que o intestino delgado caia para o lado esquerdo do abdômen. As ligações laterais são finalmente divididas do ceco em direcção à flexão hepática.
O paciente é colocado na posição inversa de Trendelenburg, e o saco inferior é introduzido através do ligamento gastrocológico, separando o omento inferior das suas ligações ao mesentério transverso do cólon. O maior desafio com esta manobra é evitar a dissecção no mesentério transverso do cólon. Assim, o bordo cortado do omento inferior é elevado para expor as suas ligações avasculares ao cólon transverso e ao mesentério transversal. Perto do piloro, o omento menor e o mesentério transverso do cólon aparecem fundidos, mas com dissecção cuidadosa sob tensão, o omento e o mesocolon podem ser separados. O omento menor é então dividido em direção à flexão esplênica, que expõe totalmente o saco menor e facilita a exposição do mesentério transverso do cólon.
Os vasos mesentéricos podem agora ser ligados. A junção ileocecal é agarrada e puxada para o quadrante inferior direito para facilitar a exposição do pedículo ileocecal. O pedículo ileocecal é ligado na artéria mesentérica superior (SMA), afastado da segunda porção do duodeno. O mesentério transverso do cólon é elevado para expor a área nua à esquerda dos vasos das cólicas médias. O peritônio é incisado em direção ao ramo direito dos vasos das cólicas médias e à borda previamente cortada do mesentério das cólicas direitas. Os vasos das cólicas médias estão livres para serem isolados e ligados.
Attenção está agora voltada para a mobilização do cólon esquerdo. O paciente é colocado numa posição inclinada de Trendelenburg e do lado direito para baixo para facilitar a colocação do intestino delgado no quadrante superior direito. O cólon esquerdo é mobilizado em uma abordagem medial para lateral. O retroperitoneu pode ser acedido ao nível do promontório sacral ou medial até à veia mesentérica inferior. No promontório sacral, os vasos retais superiores são elevados e o peritônio é incisado, evitando danos aos nervos simpáticos. Quanto mais larga a incisão e maior a janela criada, maior a mobilidade do vaso e a exposição do retroperitônio. Depois que o ureter esquerdo é identificado e varrido livremente para o retroperitônio, a artéria mesentérica inferior é isolada e ligada na sua origem. A artéria mesentérica inferior também pode ser dividida distalmente à ramificação do vaso. A veia mesentérica inferior é elevada do retroperitônio, isolada e transitada junto à borda inferior do pâncreas. O primeiro assistente eleva a borda cortada do mesentério transverso do cólon, e o cirurgião eleva o pedículo da veia mesentérica inferior ligado, expondo o mesentério do cólon remanescente. Dependendo da extensão do mesentério transverso do cólon dividido durante a mobilização do lado direito, restam apenas alguns pedículos vasculares no mesocolon transversal esquerdo para a divisão. O mesentério do cólon esquerdo é liberado do retroperitônio além do aspecto lateral do cólon, desde o nível do cólon sigmóide até a flexão esplênica. As fixações laterais são incisadas a partir da borda pélvica durante a tracção medial do cólon sigmóide. O plano anterior de dissecção é introduzido e as fixações laterais são divididas na flexão esplênica. Qualquer aderência omental intacta é dividida, e as fixações mesentéricas ao longo da borda inferior do pâncreas podem ser cortadas para finalizar a mobilização do cólon abdominal.
A dissecção rectal pode ser o aspecto tecnicamente mais desafiante do procedimento devido ao espaço confinado da pélvis, angulação limitada dos instrumentos, dificuldades de agrafagem no pavimento pélvico e inflamação mesentérica a partir da proctite. É mais fácil realizar a dissecção imediatamente fora da fáscia propria do mesorectum, mas é preciso ter cuidado para evitar lesões nos nervos simpáticos e parassimpáticos. Dado o espaço limitado da pélvis e os ângulos de visualização, pode ser difícil conseguir uma exposição e tensão adequadas. Conceitualmente, o reto e o mesorreto formam um cilindro dentro do cilindro da pélvis. A dissecção é realizada com incisões curvilíneas varredura no plano do tecido areolar seguindo as curvas da pelve. A tensão ideal é alcançada quando a tracção é perpendicular ao ponto de dissecção (isto é, anterior a posterior, medial a lateral) em vez de puxar o recto para fora da pélvis. Pequenas alterações nos vectores de força de retracção podem ter um impacto profundo na tensão e exposição. A dissecção começa com a entrada no plano pré-sacral pela retracção do recto directamente anterior. medida que a dissecção se move lateralmente, o ângulo de retracção é rodado para o lado contralateral para manter a tensão e exposição.
A dissecção posterior é levada para baixo até ao pavimento pélvico, e na ponta do cóccix, o plano de dissecção varre anterior à saída pélvica. O peritônio sobre os aspectos laterais do mesorreto é dividido até a reflexão peritoneal anterior, o que expõe os planos anterior e lateral profundo. A dissecção lateral em ambos os lados da pélvis progride retraindo o reto medialmente e superiormente para que o plano possa ser dissecado de forma posterior à anterior. A dissecção anterior começa, após a conclusão da dissecção lateral, puxando o peritoneu sobre o colo do útero ou bexiga/prostate posterior na direcção anterior e o recto na direcção posterior. O reto é girado para o lado contralateral para manter a tensão em um plano perpendicular ao ponto de dissecção. Um grampeador laparoscópico é dirigido para dentro da pélvis para dividir o reto em um único disparo, se possível. É melhor dividir o reto com três ou menos grampeadores orientados na mesma direção. Uma porta quadrante inferior direita ou uma porta suprapúbica ou uma incisão de Pfannenstiel pode ser acessada para dividir o reto.
P>Prior para extração da amostra através de uma incisão na parede abdominal, é importante assegurar que o cólon seja anterior ao intestino delgado para evitar avulsão do mesentério do intestino delgado, ou um vólvulo do mesentério do intestino delgado. A orientação adequada do íleo durante a extracção do espécime facilita a construção da bolsa ileal. Após a construção da bolsa (ver mais adiante), uma bigorna de agrafagem circular é fixada no ápice da bolsa ileal e a bolsa é devolvida ao abdômen. O local de extracção é fechado e o IPAA é completado sob visualização laparoscópica directa. Um laço proximal do íleo é amadurecido em uma ileostomia de laço desviante no quadrante inferior direito. O estoma deve ser trazido através da abertura do estoma sob visão laparoscópica direta para garantir uma orientação adequada. Um dreno de sucção fechado pode ser colocado na pélvis através da porta do quadrante inferior esquerdo para facilitar a evacuação de sangue e fluido que pode levar à fibrose pélvica e à conformidade da bolsa de impacto.