Medicare Payment, Reimbursement, CPT code, ICD, Denial Guidelines

Covered Codes for Speech Therapy Providers

Cognitive Skills Development (CPT code 97532)
1. This procedure is reasonable and necessary for patients who have a disease or injury in which impairment of cognitive functioning is documented. As funções prejudicadas podem incluir mas não estão limitadas à capacidade de seguir comandos simples, atenção às tarefas, capacidade de resolução de problemas, memória, capacidade de seguir inúmeros passos num processo, realizar numa sequência lógica e capacidade de calcular.
2. Este procedimento é razoável e necessário apenas quando requer as capacidades de um terapeuta ocupacional e foi concebido para responder às necessidades específicas do paciente e faz parte do plano de cuidados escrito.
3. As técnicas de tratamento utilizadas incluem, mas não se limitam a recordar as informações, atividades de tabela com foco nas habilidades atencionais (por exemplo, tarefas de cancelamento, labirintos), e processos graduados em etapas, que o paciente deve seguir para completar a tarefa, programas de computador que focalizam o acima exposto.
4. O desenvolvimento das habilidades cognitivas deve ser razoável e necessário para restaurar e melhorar o funcionamento do paciente. A documentação deve relacionar o treinamento com os objetivos funcionais esperados que são atingíveis pelo paciente.
5. Serviços prestados simultaneamente por médicos, terapeutas ocupacionais e terapeutas da fala podem ser cobertos, se objetivos separados e distintos forem documentados no plano de tratamento escrito.
Faturação de Serviços “Algumas vezes Terapêuticos” que Podem ser Pagos como Serviços Não-Terapêuticos para Pacientes Externos Hospitalares
Secção 1834(k) da Lei, como adicionado pela Seção 4541 da BBA, permite o pagamento de 80% do menor valor da taxa real pelos serviços ou do valor da taxa aplicável para todos os serviços de terapia ambulatorial; isto é, serviços de fisioterapia, serviços de fonoaudiologia e serviços de terapia ocupacional. Como previsto na Seção 1834(k)(5) da Lei, foi criada uma lista de códigos terapêuticos baseada em um sistema de codificação uniforme (ou seja, o HCPCS) para identificar e rastrear esses serviços de terapia ambulatorial pagos sob a Tabela de Honorários dos Médicos do Medicare (MPFS).
A lista de códigos terapêuticos, juntamente com sua respectiva designação, pode ser encontrada no site do CMS, especificamente em
http://www.cms.hhs.gov/TherapyServices/05_Annual_Therapy_Update.asp#TopOfPage. Duas das designações que são utilizadas para os serviços terapêuticos são: “sempre terapia” e “às vezes terapia”. Um serviço “sempre terapia” deve ser realizado por um terapeuta qualificado sob um plano de terapia certificado, e um serviço “às vezes terapia” pode ser realizado por um médico ou um não terapeuta fora de um plano de terapia certificado.

br>Nos termos do OPPS, é fornecido um pagamento separado para certos serviços designados como serviços “às vezes terapia”, se estes serviços forem fornecidos aos pacientes externos do hospital como um serviço não terapêutico, ou seja, sem um plano de terapia certificado. Especificamente, a ser pago sob o OPPS por um serviço não terapêutico, os hospitais NÃO DEVEM anexar o modificador terapêutico GP (fisioterapia), GO (terapia ocupacional), ou GN (patologia da linguagem da fala), ou relatar um código de receita terapêutica 042x, 043x, ou 044x em associação com os códigos “às vezes terapia” listados na tabela abaixo.
Para receber pagamento sob o MPFS, quando serviços de “às vezes terapia” são realizados por um terapeuta qualificado sob um plano de terapia certificado, os provedores devem anexar o modificador de terapia apropriado GP, GO, ou GN, e relatar as cobranças sob um código de receita terapêutica apropriado, especificamente 042x, 043x, ou 044x. Esta instrução não se aplica a pedidos de reembolso de códigos “às vezes terapia” fornecidos como serviços não terapêuticos no departamento de ambulatório hospitalar e pagos sob o OPPS.
A partir de 1 de janeiro de 2015, dois códigos HCPCS designados como serviços “às vezes terapia”, G0456 (Terapia de feridas por pressão negativa, (por exemplo (recolha de drenagem assistida por vácuo) utilizando um dispositivo mecânico, equipamento médico não durável, incluindo fornecimento de cartucho e curativo(s), aplicação(ões) tópica(s), avaliação de feridas e instruções para cuidados contínuos, por sessão; área total de superfície da(s) ferida(s) inferior ou igual a 50 centímetros quadrados) e G0457 (Terapia de feridas por pressão negativa, (por exemplo drenagem assistida por vácuo) usando um dispositivo mecânico, equipamento médico não durável, incluindo fornecimento de cartucho e curativo(s), aplicação(ões) tópica(s), avaliação de feridas e instruções para cuidados contínuos, por sessão; área total de superfície da(s) ferida(s) superior a 50 centímetros quadrados) seria terminada e substituída por dois novos códigos de procedimento 97607 (terapia de feridas com pressão negativa, (por exemplo, recolha de drenagem assistida por vácuo), utilizando equipamento médico descartável e não durável, incluindo o fornecimento de sistema de recolha de exsudado, aplicação(ões) tópica(s), avaliação da ferida e instruções para cuidados contínuos, por sessão; área total de superfície da ferida(s) inferior ou igual a 50 centímetros quadrados) e 97608 (terapia de feridas com pressão negativa, (por exemplo, recolha de drenagem assistida por vácuo), utilizando equipamento médico descartável não durável, incluindo o fornecimento de sistema de gestão de exsudados, aplicação tópica(s), avaliação da ferida e instruções para cuidados contínuos, por sessão; área total de superfície da ferida(s) superior a 50 centímetros quadrados).

A lista de códigos HCPCS designados como serviços “às vezes terapêuticos” que podem ser pagos como serviços não terapêuticos quando fornecidos a pacientes externos é exibida na tabela abaixo.
Serviços designados como “às vezes terapêuticos” que podem ser pagos como serviços não terapêuticos para pacientes externos hospitalares
Código HCPCS Descritor longo
92520
Estudos de função laríngea (ou seja testes aerodinâmicos e testes acústicos)
97597
Remoção de tecido desvitalizado de ferida(s), desbridamento seletivo, sem anestesia (ex, jacto de água de alta pressão com/sem aspiração, desbridamento selectivo com tesoura, bisturi e pinça), com ou sem aplicação tópica, avaliação da ferida e instruções para cuidados contínuos, pode incluir o uso de um remoinho, por sessão; área total da(s) ferida(s) inferior ou igual a 20 centímetros quadrados
97598
Remoção do tecido desvitalizado da(s) ferida(s), desbridamento selectivo, sem anestesia (por exemplo jacto de água de alta pressão com/sem aspiração, desbridamento selectivo com tesoura, bisturi e pinça), com ou sem aplicação tópica, avaliação da ferida e instruções para cuidados contínuos, pode incluir o uso de um remoinho, por sessão; área total da(s) ferida(s) superior a 20 centímetros quadrados
97602
Remoção do tecido desvitalizado da(s) ferida(s), desbridamento não selectivo, sem anestesia (por exemplo curativos úmidos a úmidos, enzimáticos, abrasão), incluindo aplicação(ões) tópica(s), avaliação da ferida e instrução(ões) para cuidados contínuos, por sessão
97605
Terapia de ferida com pressão negativa (por exemplo, coleta de drenagem assistida por vácuo), incluindo aplicação(ões) tópica(s), avaliação da ferida e instrução(ões) para cuidados contínuos, por sessão; área total de superfície da(s) ferida(s) menor ou igual a 50 centímetros quadrados
97606
Terapia de ferida com pressão negativa (por exemplo drenagem assistida por vácuo), incluindo aplicação(ões) tópica(s), avaliação de feridas e instruções para cuidados contínuos, por sessão; área total de superfície da(s) ferida(s) superior a 50 centímetros quadrados
97607
Terapia de feridas por pressão negativa, (por exemplo, drenagem assistida por vácuo), utilizando equipamento médico descartável e não durável, incluindo o fornecimento de sistema de gestão de exsudados, aplicação(ões) tópica(s), avaliação de feridas e instruções para cuidados contínuos, por sessão; área total da(s) ferida(s) inferior ou igual a 50 centímetros quadrados
97608
Terapia de feridas por pressão negativa, (por exemplo, recolha de drenagem assistida por vácuo), utilizando equipamento médico descartável e não durável, incluindo o fornecimento de sistema de recolha de gestão de exsudado, aplicação tópica(s), avaliação de feridas e instruções para cuidados contínuos, por sessão; área total de superfície das feridas superior a 50 centímetros quadrados

97610
Som de baixa freqüência, sem contato, sem ultra-som térmico, incluindo aplicação(ões) tópica(s), quando realizada(s), avaliação da ferida, e instruções para cuidados contínuos, por dia

1. Tratamento fonoaudiológico (CPT 92507)
O tratamento/intervenção, (por exemplo, prevenção, restauração, melhora e compensação) e serviços de acompanhamento para distúrbios de fala, articulação, fluência e voz, habilidades linguísticas e os aspectos cognitivos da comunicação:
a. Fornecendo consulta, aconselhamento e encaminhamento quando apropriado;
b. Oferecer treinamento e apoio aos familiares/responsáveis e outros parceiros de comunicação de indivíduos com deficiências de fala, voz, linguagem, comunicação, fluência, audição e deglutição;
c. Desenvolver e estabelecer técnicas e estratégias de comunicação aumentativas e alternativas eficazes, incluindo a seleção, prescrição e distribuição de aparelhos e dispositivos como identificados por Atos de Prática do Estado e treinamento de indivíduos, seus familiares/responsáveis e outros parceiros de comunicação em seu uso. Em relação aos dispositivos geradores de fala, usar CPT 92607 para seleção e prescrição; usar CPT 92609 para adaptação e treinamento;
d. Selecionar, ajustar e estabelecer o uso efetivo de dispositivos protéticos/adaptativos apropriados para a fala;
e. Prestação de serviços de reabilitação auditiva e aconselhamento relacionado a indivíduos com perda auditiva e aos seus familiares/carregadores;
f. Oferecendo intervenções para indivíduos com distúrbios do processamento auditivo central.
92507 Tratamento de fala, linguagem, voz, comunicação e/ou distúrbio do processamento auditivo; indivíduo $79,77
92606 Serviço(s) terapêutico(s) para o uso de dispositivo não fonoaudiológico, incluindo programação e modificação. Este código está incluído com o código CPT 92507
Códigos de procedimento 92507, 92526, 92630, 92633 e 97535 requerem o modificador GN.
O tratamento com terapia de fala será negado quando cobrado por qualquer provedor no mesmo dia da avaliação ou reavaliação da terapia de fala.
Códigos de procedimento 92507, 92526 e 97535 podem ser reembolsados em incrementos de 15 minutos até 1 hora por dia pelo mesmo provedor. O tempo que pode ser faturado para as sessões de terapia inclui o tempo que o terapeuta:
– Prepara o cliente para a sessão,
– Está com o cliente, e
– Está preenchendo a documentação.
Os prestadores não devem faturar por serviços realizados em menos de 8 minutos.
Os prestadores de serviços podem faturar dois códigos de procedimentos de reabilitação auditiva (92630 e 92633) por dia

O tratamento de fonoaudiologia será negado quando faturado por qualquer prestador de serviços no mesmo dia da avaliação ou reavaliação da fonoaudiologia.
Os códigos de procedimento 92507, 92526 e 97535 podem ser reembolsados em incrementos de 15 minutos até 1 hora por dia pelo mesmo prestador de serviços. O tempo que pode ser faturado para as sessões de terapia inclui o tempo que o terapeuta:
– Prepara o cliente para a sessão,
– Está com o cliente, e
– Está preenchendo a documentação.
Os prestadores não devem faturar por serviços realizados em menos de 8 minutos. Os prestadores podem faturar dois códigos de procedimentos de reabilitação auditiva (92630 e 92633) por dia,
– A seguinte documentação deve ser submetida para consideração para autorização:
– Um formulário de “Solicitação de Autorização do Programa de Serviços CSHCN para Terapia Ambulatorial Inicial (TP1)” ou “Solicitação de Autorização do Programa de Serviços CSHCN para Extensão de Terapia Ocupacional (TP2)” deve ser submetido antes do início dos cuidados para o atual episódio de terapia.
– O mais recente plano de avaliação e tratamento incluindo:
– Idade documentada do cliente.
– Diagnóstico.
– Descrição da terapia específica a ser prescrita.– Objetivos específicos do tratamento.– Progresso esperado mensurável em direção aos objetivos.– Duração e freqüência da terapia.– Datas de atendimento solicitadas.
div>>br>CPT 97124 – Massagem
Massagem terapêutica inclui eflorescência, petrissagem e/ou tapotement (derrame, compressão, percussão) e pode ser considerada razoável e necessária como tratamento adjuvante de outro procedimento terapêutico no mesmo dia, que se destina a restaurar a função muscular, reduzir edema, melhorar o movimento articular ou para alívio de espasmos musculares.
Massagem é a aplicação de manipulação sistêmica nos tecidos moles do corpo para fins terapêuticos. Embora vários dispositivos de assistência e equipamentos elétricos estejam disponíveis para a realização da massagem, o uso das mãos é considerado o método mais eficaz de aplicação, pois a palpação pode ser usada como uma avaliação, bem como uma ferramenta de tratamento. Portanto, a massagem realizada com aparelhos ou equipamentos elétricos não é coberta.
Na maioria dos casos, a percussão, para uso na drenagem postural, pode ser realizada de forma segura e eficaz pelo paciente ou por outros cuidadores. Se o médico atendente ou fisioterapeuta, sob o plano de cuidados certificado, determinar que para a administração segura e eficaz desses procedimentos, são necessárias as habilidades profissionais de um fisioterapeuta, a cobertura pode ser permitida. A documentação deve suportar os requisitos acima.
Este código não é coberto como um tratamento isolado.
Este código geralmente não é coberto para mais de 6-8 visitas com instruções ao paciente e ao cuidador para continuar o tratamento. A documentação deve suportar a necessidade de continuar o tratamento para além das 8 visitas. Não mais do que 1 serviço/unidade deste código é geralmente coberto em cada data de visita. A documentação deve suportar o número de serviços/unidades para cada data de visita. Plano de Tratamento deve delinear metas e tipos de cuidados planejados que abordem especificamente cada problema identificado na avaliação, como por exemplo:
Técnicas de deglutição compensatórias;
Posicionamento da cabeça e do corpo;
Montante de ingestão por deglutição;
Meios de facilitar a deglutição;
Predisposição alimentar adequada;
Consistência alimentar (textura e tamanho);
Técnicas de alimentação e necessidade de dispositivos de auto-ajuda alimentar/alimentação;
Treinamento do cuidador da paciente nas técnicas de alimentação e deglutição;
Facilitação do tônus mais normal ou técnicas de facilitação oral;
Exercícios de facilitação motora e neuromuscular para melhorar o controle oromotor;
Treinamento em exercícios de adução de laringe e cordas vocais;
Treinamento de sensibilidade oral
Para a fase de deglutição oral-faríngea ou esofágica (um terço superior), a documentação deve incluir um ou mais dos seguintes
História de problemas de aspiração, suspeita de aspiração, ou risco definitivo de aspiração;
Presença de distúrbio motor oral;
Impacto do desempenho da glândula salivar e/ou presença de lesão estrutural local na faringe resultando em acentuadas dificuldades de deglutição orofaríngea;
Descoordenação, perda de sensibilidade, dificuldades posturais ou outros distúrbios neuromotores que afetam as habilidades orofaríngeas necessárias para fechar a cavidade bucal e/ou morder, mastigar, sugar, chupar, moldar e espremer o bolo alimentar no esôfago superior, protegendo as vias aéreas;
Reacção pós-cirúrgica com sinais, sintomas e preocupações específicas;
Perda de peso significativa documentada directamente relacionada com a redução da ingestão oral em consequência da disfagia; e
Existência de outras condições, tais como a presença de traqueotomia ou de condutas de ventilação endotraqueal, tubo de alimentação nasogástrica, elevação laríngea reduzida ou inadequada, fechamento labial, fechamento velofaríngeo ou peristaltismo faríngeo e disfunção cricofaríngea.ara a fase de deglutição do esófago (dois terços inferiores), a documentação deve considerar o seguinte:
Disfagia esofágica (dois terços inferiores do esófago) é considerada como dificuldade em passar a comida do esófago para o estômago. Se a peristaltismo for ineficaz, os pacientes podem queixar-se de alimentos que ficam presos ou de ter mais dificuldade em engolir sólidos do que líquidos. Às vezes, esses pacientes experimentarão refluxo esofágico ou regurgitação se deitarem muito cedo após as refeições.
O funcionamento ineficiente do esôfago durante a fase de deglutição esofágica é um problema comum no paciente geriátrico. Os distúrbios de deglutição que ocorrem apenas nos dois terços inferiores da fase esofágica da deglutição não se mostraram, em geral, passíveis de serem submetidos a técnicas terapêuticas de deglutição e não devem ser submetidos. Uma exceção pode ser feita quando o desconforto do refluxo resulta em recusa alimentar. Um programa de alimentação terapêutica em conjunto com o manejo médico pode ser indicado e pode constituir um cuidado razoável e necessário. Você pode submeter para pagamento uma avaliação razoável e necessária da função, antes de concluir que existem dificuldades nos dois terços inferiores da fase esofágica, mesmo quando a avaliação determinar que a intervenção qualificada não é apropriada.
Roteiros de progresso periódicos são considerados parte das sessões de tratamento em curso e não são reembolsáveis.
CPT 92508 Terapia de Disfagia em Grupo
A cobertura da terapia em grupo para disfagia é coberta usando CPT 92508 e pode ser coberta se os seguintes critérios forem cumpridos:
Reduzido sob um plano de cuidados individualizado;
Tem menos de cinco membros do grupo;
Não representa todo o plano de tratamento;
Requer as habilidades de um terapeuta licenciado
Promota a deglutição independente