Este conteúdo foi publicado em 2012. Não recomendamos que tome quaisquer decisões clínicas com base nesta informação sem antes se certificar de que verificou as últimas orientações.
O papel da equipa da farmácia de avaliação pré-operatória é, antes de mais nada, obter um historial preciso de medicação e alergias para o doente. A partir do histórico de medicação, pode ser necessário aconselhar a parar ou alterar a medicação antes de uma operação para garantir que o paciente possa ser submetido com segurança à anestesia e ao próprio procedimento.
Embora alguns medicamentos devam ser parados é importante que outros sejam continuados. Exemplos dos que devem ser continuados incluem medicamentos anti-Parkinsonianos e beta-bloqueadores, os primeiros porque a omissão pode reduzir a mobilidade e impedir a recuperação,1,2 e os segundos porque podem ajudar a suprimir a taquicardia e o aumento da pressão arterial provocado pela anestesia e cirurgia.3 A nossa equipa farmacêutica desenvolveu directrizes baseadas nos artigos disponíveis, resumos das características do produto, outras directrizes, artigos de revistas e orientação de anestesistas e cirurgiões consultores. Estas têm sido utilizadas com sucesso há mais de quatro anos.
Aconsideração precisa ser dada à farmacologia dos agentes, bem como a fatores específicos do paciente e da operação (por exemplo, classificação da cirurgia; grau 1 é menor e grau 4 é cirurgia complexa maior) ao determinar se a medicação deve ser interrompida ou continuada. O Painel 1 dá alguns exemplos.
Cytokine modulators Cytokine modulators could increase risk of infection and delay wound healing.1,4,5 Considere parar duas a quatro semanas antes da cirurgia dependendo do risco (risco mais alto inclui cirurgia grau 3+ e pacientes com diabetes). Consulte um reumatologista, se necessário.
Perturbações eletrolíticas de lítio e redução da função renal podem precipitar a toxicidade do lítio.1,2,6,7 Em cirurgias de grau 1 ou 2, a droga pode ser continuada com monitoramento próximo da uréia e eletrólitos. Na cirurgia de grau 3 ou 4, deve ser omitido 24 horas antes do procedimento.
Antipsicóticos Os antipsicóticos podem potencializar arritmias e aumentar a hipotensão devido a um bloqueio de 1 receptor.2,8 Podem ser continuados, mas para a clozapina, a decisão é influenciada pela marca. Zaponex pode ser continuado (embora não haja informação no SPC), mas o Clozaril deve ser descontinuado 12 horas antes da cirurgia sempre que possível, de acordo com as orientações do Serviço de Monitorização do Paciente com Clozaril. Onde parada, a clozaril deve ser reiniciada dentro de 48 horas, na dose normal.
Problemas cirúrgicos
Intubação traqueal e incisão cirúrgica podem aumentar a freqüência cardíaca e a pressão arterial, por isso é importante continuar com a maioria das drogas cardíacas, como antiangirais e anti-hipertensivos. No entanto, os medicamentos que afectam o sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) são uma excepção. Anestésicos gerais causam vasodilatação e drogas como inibidores da enzima conversora da angiotensina podem exacerbar a hipotensão resultante.9-12 Isto é mais um problema em grandes cirurgias (estes pacientes são mais propensos a experimentar perdas de líquidos) e em pacientes com uma epidural in situ porque isto também causa vasodilatação. O painel 2 apresenta exemplos de medicamentos que são interrompidos.
Painel 2: Exemplos de medicamentos que devem ser interrompidos
Anti-hipertensivos (sistema renina-angiotensina-aldosterona) Hipotensão intra-operatória pode desenvolver-se sob anestesia, particularmente com hipovolemia e anestesia peridural concomitante.9-13 As doses de inibidor da enzima conversora da angiotensina, bloqueador do receptor da angiotensina II (ARB) e inibidor direto da renina (ou seja, aliskiren) devem ser omitidas na manhã da operação, quando tomadas de manhã, ou à noite, se tomadas à noite. Se tomado duas vezes ao dia, as doses da noite e da manhã devem ser omitidas. Nos casos em que um paciente toma uma ACEI e ARB e deve ser submetido a uma cirurgia de grau 1 ou 2, a ACEI deve ser omitida como acima. Aqueles submetidos à cirurgia de grau 3 ou 4 devem omitir tanto a ICEA como a BRA.
Anti-colinesterases Anticholinesterases prolongam a ação dos agentes bloqueadores neuromusculares despolarizantes. Aqueles usados para tratar demência (por exemplo, galantamina e rivastigmina) devem ser interrompidos na véspera da cirurgia. Rivastigmina e galantamina são inibidores reversíveis da acetilcolinesterase. Ambos prolongam os efeitos do suxametônio e os pacientes precisariam ser mantidos anestesiados por mais tempo – até que a paralisia tivesse diminuído – antes que pudessem ser acordados com segurança e pudessem respirar sem ajuda. A Rivastigmina também antagoniza os efeitos dos relaxantes musculares não despolarizantes, pelo que os seus efeitos relaxantes musculares são invertidos e o doente é difícil de paralisar. Donepezil pode aumentar os efeitos do suxametônio e pode antagonizar os efeitos dos relaxantes musculares não-depolarizantes. No entanto, ele é continuado porque precisaria ser parado duas a três semanas antes de uma operação (devido à sua longa meia-vida) e se o medicamento for descontinuado por três a seis semanas os pacientes não obterão o nível original de função que tinham com o tratamento inicial quando ele for reiniciado. As anticolinesterases usadas na miastenia gravis (por exemplo, piridostigmina e neostigmina) são normalmente continuadas para prevenir a paralisia dos músculos envolvidos na respiração, mas o anestesista deve ser informado. Algumas vezes o anestesista pode solicitar que eles sejam omitidos no dia do procedimento.1,2,14 Evite o suxametônio nesses pacientes.1,2
Antidepressivos Crise hipertensiva pode ocorrer quando inibidores da monoamina oxidase são usados com simpaticomiméticos1-3,6,7,15,16 (por exemplo, noradrenalina). As IMAO irreversíveis devem ser interrompidas duas semanas antes de uma operação, mas isto deve ser discutido com o anestesista e o psiquiatra do paciente. Deve-se notar que a recuperação da IMAO com medicamentos irreversíveis pode levar até três semanas.6,7 A Moclobemida, sendo uma IMAO reversível, pode ser parada 24 horas antes de uma operação. Sua curta meia-vida de eliminação, significa que a atividade volta ao normal dentro de 24 horas após a parada.6,7
Remédios fitoterápicos Ephedra aumenta o risco de infarto do miocárdio e derrame por taquicardia e hipertensão, equinácea pode aumentar o risco de infecção e má cicatrização de feridas, valeriana pode aumentar a sedação e alho pode aumentar o risco de sangramento.17 O hospital tem uma lista de remédios fitoterápicos que aconselhamos aos pacientes a parar uma semana antes de uma operação. Isto também inclui garra de gato, ginseng, óleos de peixe ómega e palmeta de serra, mas nós paramos qualquer remédio herbal ou homeopático com que não estamos familiarizados.
Heparina/heparina de baixo peso molecular A última dose de tratamento deve ser administrada não menos de 24 horas antes da operação. A última dose profilática deve ser administrada não menos de 12 horas antes da operação.
O risco de sangramento da cirurgia depende do tipo. Por exemplo, a cirurgia abdominal maior apresenta um risco maior do que a artroscopia. Qualquer anticoagulante ou antiplaquetário pode aumentar o risco de hemorragia. Assim, por exemplo, para pacientes com anticoagulantes, obtemos detalhes (indicação, dose, meta internacional normalizada da razão) e os enviamos para a clínica de anticoagulação para aconselhamento (que normalmente é para parar o anticoagulante). Novos anticoagulantes orais, como o dabigatran e o rivaroxaban, já estão disponíveis. Estes estão reservados para a prevenção pós-operatória do tromboembolismo venoso em pacientes que foram submetidos a uma substituição total do quadril ou joelho, mas à medida que as indicações para estes medicamentos aumentam, haverá necessidade de considerá-los no pré-operatório.
Antiplaquetários
Ao avaliar a terapia antiplaquetária, é essencial verificar a indicação da terapia e ponderar os riscos de parar (aumento do risco cardiovascular) contra os de continuar (sangramento).18 O farmacêutico no pré-operatório verifica os fatores de risco do paciente (ou seja, stents coronários, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, ataque isquêmico transitório, doença vascular periférica) e considera o tipo de cirurgia que o paciente deve realizar. Operações onde consideraríamos a interrupção da terapia antiplaquetária incluem cirurgia colorretal de grau 3 ou 4, ressecção transuretral da próstata (TURP) e correção de aneurisma de aorta abdominal (AAA).
Aspirina
Aspirina é geralmente continuada, a menos que haja um risco específico de sangramento excessivo com um procedimento. Os pacientes ainda podem ser solicitados a continuar com sua aspirina se o farmacêutico de avaliação pré-operatória identificar um risco cardiovascular significativo, por exemplo, stent de artéria coronária ou histórico cardíaco substancial (por exemplo, infarto do miocárdio recente ou múltiplo ou acidente vascular cerebral). É geralmente considerado seguro parar a aspirina quando esta é usada para prevenção primária. Quando a aspirina é parada, isto deve ser feito sete dias antes de um procedimento para permitir a geração de novas plaquetas.19,20
Clopidogrel
Onde considerado seguro, o clopidogrel, quando usado como um único agente, deve, idealmente, ser parado sete dias antes de uma operação onde há potencial para o paciente ter uma anestesia peridural ou espinhal.2 Isto se deve a uma possibilidade de risco aumentado de hematoma, que poderia comprimir a medula espinhal. O Clopidogrel também apresenta o mesmo risco de sangramento que a aspirina para alguns procedimentos. Para pacientes que não são alérgicos à aspirina, pode ser possível mudar para aspirina 75mg diariamente durante sete dias. Isto pode ser considerado quando o farmacêutico tiver identificado um risco cardiovascular específico. O anestesista está envolvido se a proteção antiplaquetária for considerada necessária, mas o paciente é incapaz de tomar aspirina.
Terapia antiplaquetária dupla
Aspirina e clopidogrel são co-prescritos após síndromes coronarianas agudas (SCA) e após intervenção coronariana percutânea envolvendo inserção de stent. Os pacientes que têm SCA devem continuar a combinação durante um ano, após o qual o clopidogrel pode ser interrompido e a aspirina continuada. A terapia antiplaquetária dupla deve continuar por um mínimo de três meses após a inserção de um stent metálico nu e por um mínimo de 12 meses após a inserção de um stent farmacológico.21
As pacientes com um stent coronariano apresentam nosso maior desafio. Quanto à ACS, tentaríamos sempre adiar a cirurgia até que fosse seguro parar o clopidogrel. Entretanto, pode nem sempre ser viável retardar a cirurgia (por exemplo, casos urgentes de câncer). Nestes casos, o farmacêutico discute o melhor plano de acção com um anestesista-consultor e o cirurgião-consultor do paciente. A aspirina continua, mas o clopidogrel é parado cinco dias antes da operação e o tirofiban (de curta duração) é utilizado como agente de ligação nestes pacientes.22,23
Na altura da redacção do presente artigo, um novo agente antiplaquetário – prasgurel – tornou-se disponível. Estamos tratando isto como tratamos o clopidogrel.
Dipiridamole
Dipiridamole não altera os tempos de sangramento ou a agregação plaquetária do laboratório. Como um único agente, pode ser continuado com segurança mas, como é usado regularmente com outros agentes antiplaquetários, os cirurgiões e anestesistas estão preocupados com possíveis efeitos aditivos. Quando outros agentes antiplaquetários são continuados pré-operatoriamente, o dipiridamol é parado 24 horas antes da operação.18,24
Problemas anestésicos
Transformantes neuromusculares usados para o trabalho anestésico por interferência com acetilcolina (ACh) na junção neuromuscular. O bloqueio neuromuscular resulta em relaxamento muscular e paralisia de curto prazo.
AACh é normalmente decomposta pela enzima colinesterase. Os pacientes com anti-colinesterases podem apresentar um problema porque estes medicamentos reduzem o efeito dos bloqueadores despolarizantes neuromusculares (por exemplo, suxametônio) aumentando os níveis de ACh na junção neuromuscular (devido à redução da quebra enzimática). O aumento do ACh compete com o suxametônio. Ao mesmo tempo, a duração da ação do suxametônio é prolongada porque ele também é normalmente decomposto pela colinesterase.
agentes bloqueadores neuromusculares não-despolarizantes, como o atracurium, agem bloqueando competitivamente a ligação do ACh nos locais receptores, prolongando a despolarização e assim causando o bloqueio. As anticolinesterases antagonizam o efeito dessas drogas; aumentam o nível de ACh na junção neuromuscular e assim aumentam a competição pelos locais receptores. Se possível, o uso de anticolinesterases deve ser evitado peri-operatoriamente (ver Painel 2).
Patientes com refluxo ácido
Patientes com refluxo ácido estão em risco de aspiração ácida sob anestesia geral. Os inibidores da bomba de prótons ou antagonistas de H2 ajudam a aumentar o pH gástrico e a diminuir o volume de ácido gástrico, e a reduzir o risco de aspiração ácida, pelo que devem continuar.25,26
Patientes com diabetes
Anestesia geral, os sinais e sintomas de hipoglicémia são mascarados e isto pode levar a lesões cerebrais fatais.27,28 Pacientes com diabetes são aconselhados a mudar a medicação pré-operatória, a fim de evitar hipoglicémia. O hospital tem uma diretriz para o gerenciamento desses pacientes, mas a equipe da farmácia está atualmente analisando isso de acordo com o recente documento do NHS “Gerenciamento de adultos com diabetes submetidos à cirurgia e procedimentos eletivos: melhorando os padrões”. Este documento, divulgado em abril de 2011, deveria ter levado os hospitais a reverem seus protocolos para pacientes com diabetes.
Guia em uso
Asseguir que a medicação seja tratada adequadamente pré-operatoriamente é uma parte fundamental do papel da equipe da farmácia. Nossas diretrizes de medicamentos pré-operatórios evoluíram à medida que novas evidências e novos fármacos se tornam disponíveis. No futuro, elas estarão disponíveis na intranet da confiança para que outros profissionais de saúde possam acessá-las fora da clínica de avaliação pré-operatória.
A unidade de avaliação pré-operatória do Hospital Maelor tem técnicos treinados que são capazes de dar certos conselhos sobre medicação. Os técnicos seguem critérios específicos de encaminhamento que os orientam a encaminhar o paciente ao farmacêutico para aconselhamento quando necessário.
Abrigo
P>Bem obrigado a Neil Agnew, anestesista consultor, Wrexham Maelor Hospital.
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