P>Publicado: 6 de Junho de 2013
h2> AINEs e Lesão Rim Aguda
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Prescriber Update 34(2):14-15
Junho de 2013
Key Messages
- Todos os AINEs (incluindo os inibidores COX-2) foram associados ao desenvolvimento de lesão renal aguda.
- Lesão renal aguda é mais provável de ocorrer em pacientes com outros fatores de risco – particularmente estados hipovolêmicos.
- A função renal deve ser monitorada em pacientes de risco.
- Se ocorrer lesão renal aguda, o AINE deve ser interrompido.
- Os AINE devem ser evitados em pacientes que desenvolvem ou têm história de nefrite intersticial.
Todos os anti-inflamatórios não-esteróides (AINE) têm sido associados ao desenvolvimento de lesão renal aguda.
NSAIDs e Acute Kidney Injury
NSAIDs podem causar duas formas diferentes de lesão renal aguda1.
- Haemodynamically mediated (por exemplo, lesão pré-renal e/ou necrose tubular aguda).
- Imuno mediado (ex., nefrite intersticial aguda).
Lesão renal aguda representa uma lesão renal contínua que varia de alterações clinicamente assintomáticas na função renal até insuficiência renal e morte. A lesão renal aguda é caracterizada por uma queda rápida na taxa de filtração glomerular (TFG) ao longo de horas a dias.
Apresentação e Diagnóstico
Não há sinais ou sintomas específicos de lesão renal aguda induzida por AINE. Os sintomas de lesão renal aguda podem não ser específicos e podem incluir falta de ar, fadiga, confusão, náusea, diminuição do débito urinário e inchaço do tornozelo/perna2.
Patientes com lesão pré-renal podem ter sinais de esgotamento do volume (por exemplo, taquicardia, hipotensão absoluta ou postural, baixa pressão venosa jugular, membranas mucosas secas). Pacientes com nefrite intersticial podem ter características de hipersensibilidade sistêmica, incluindo febre, artralgia e erupção eritematosa pruriginosa. A eosinofilia também pode estar presente.
Patogênese e Fatores de Risco
NSAIDs inibem reversivelmente a produção de prostaglandinas renais através de sua inibição da COX-1 e COX-2. A inibição máxima ocorre em concentrações plasmáticas em estado estacionário (geralmente 3-7 dias).
As prostaglandinas renais causam dilatação da arteriole aferente renal. Este mecanismo é importante para manter a taxa de filtração glomerular quando o fluxo sanguíneo renal é reduzido (ou seja, não em pessoas jovens e saudáveis)1. Portanto, é provável que o uso de AINE tenha um efeito maior sobre a função renal em pacientes com outros fatores de risco (Tabela 1).
Não está claro como os AINEs induzem a nefrite intersticial aguda. Entretanto, tem sido sugerido que a inibição da ciclo-oxigenase causa a conversão preferencial do ácido araquidônico em leucotrienos, que pode então ativar as células T helper1.
Tábua 1: Risk factors for NSAID induced acute kidney injury1,2
| Risk factor | Effect |
|---|---|
| Increasing age (particularly age >65), chronic hypertension and atherosclerosis | Narrowing of renal arterioles which may reduce their capacity for renal afferent dilatation |
| Pre-existing glomerular disease or renal insufficiency | Renal afferent dilatation is likely to be required to maintain GFR |
Volume depletion
|
Lowers afferent glomerular arteriolar pressure and stimulates secretion of angiotensin II |
| Use of ACE inhibitors or ARBs | ACE inhibitors and ARBs prevenir a vasoconstrição eferente da arteriole que também é importante na manutenção da TFG |
| Uso do ‘triplo golpe’ (inibidor da ECA ou ARB mais diurético mais AINE) | Diurético pode causar esgotamento de volume. Veja acima os efeitos do inibidor da ECA/ARB. |
ACE=Angiotensina Conversora de Enzimas; ARB=Angiotensina II Bloqueador do Receptor
Doença renal crônica pré-existente e aumento da idade são os fatores de risco mais comuns para desenvolver lesão renal aguda3.
O ‘Triple Whammy’
Um estudo recente de caso-controle aninhado descobriu que o uso atual de terapia tripla (inibidor da ECA/ARB, diurético e um AINE) estava associado a uma taxa aumentada de lesão renal aguda (Razão de taxa 1,31, IC 95% 1,12-1,53) em comparação com a terapia dupla (diurético mais inibidor da ECA/ARB).
O maior risco foi observado nos primeiros 30 dias de uso (Razão 1,82, IC 95% 1,35-2,46)4. Este efeito ‘triple whammy’ foi identificado pela primeira vez a partir de relatos de casos no início de 2000 e foi destacado no Prescriber Update em 20025.
Tratamento
A função renal se recuperará na maioria dos pacientes após a retirada da terapia com AINE. Os esteróides podem ajudar na recuperação de pacientes com nefrite intersticial que não melhoram após a interrupção da terapia com AINEs. O uso de AINE deve ser evitado no futuro em tais pacientes1.
NEW Zealand Information
NSAIDs são indicados para aliviar dores moderadas e inflamações associadas a condições como distúrbios reumáticos, cirurgia e/ou dismenorreia.
PHARMAC dados indicam que o ibuprofeno é o AINE mais comumente prescrito na Nova Zelândia. Segue-se o diclofenaco e o naproxeno.
O Centro de Monitorização de Reacções Adversas (CARM) recebeu 119 relatórios de reacções adversas renais associadas ao uso de AINE (incluindo o inibidor COX-2) a partir de 1 de Janeiro de 2000 (Figura 1).
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Figure 1: Relatos de reacções adversas renais de 1 de Janeiro de 2000 a 31 de Dezembro de 2012
Aproximadamente 70% dos relatos eram graves, incluindo quatro mortes e 12 que foram consideradas como potencialmente fatais. A maioria das notificações (74%) ocorreu em pacientes com 50 anos de idade ou mais.
Diclofenaco foi o AINE mais comumente implicado (53 relatos). Em dois terços dos relatos, outros medicamentos também foram considerados suspeitos, incluindo quatro relatos que descreveram o “triplo golpe”. Os relatos incluíram insuficiência renal aguda (33 relatos), necrose tubular renal (5) e nefrite intersticial (12).
Os profissionais de saúde são encorajados a relatar à CARM as suspeitas de reacções adversas aos AINEs.
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