Melhoria da Qualidade Hospitalar: Estratégias e Lições dos Hospitais dos EUA

SUMÁRIOEXECUTIVO

Desde que os relatórios de referência do Instituto de Medicina, To Err Is Human (2000) e Crossing the Quality Chasm (2001), revelaram uma incidência generalizada de erros médicos nos hospitais dos EUA, tem havido um grande esforço para medir e melhorar a qualidade dos cuidados hospitalares.1 Muito progresso tem sido feito no desenvolvimento de indicadores de qualidade e mecanismos de ajuste de risco para comparar a qualidade entre instituições, e no exame de práticas e culturas em hospitais de alto desempenho. No entanto, pouco se sabe sobre a dinâmica do desempenho hospitalar: o grau de melhoria (ou deterioração) dos hospitais ao longo do tempo, e como eles alcançam e sustentam essa melhoria. Este estudo examina tais tendências e estratégias de mudança. Ele combina a análise quantitativa das tendências de qualidade e eficiência, usando três bases de dados hospitalares, com a análise de estudo de caso de quatro hospitais que experimentaram melhora significativa em um indicador composto de qualidade baseado em taxas de mortalidade, complicação e morbidade ajustadas pelo risco.

A análise quantitativa, liderada por Eugene Kroch e Michael Duan da CareScience, Inc., e descrita no relatório companheiro, Melhoria do Desempenho Hospitalar: Tendências em Qualidade e Eficiência, encontraram melhorias significativas nas taxas de mortalidade, provavelmente indicando que os hospitais têm melhorado na manutenção das pessoas vivas através da redução de erros, tecnologias melhoradas, adesão a protocolos baseados em evidências e outras estratégias.2 A melhora nos índices de mortalidade também pode ser atribuída, em parte, à codificação mais consciente das comorbidades e à alta de pacientes mais doentes que podem expirar em casa ou no hospital.

CONTECTO QUE TERÁ DE SER UM “TOP IMPROVER” EM QUALIDADE: SUMÁRIO DE ANÁLISE DE ESTUDO DE CASO
Baseado em entrevistas com os principais informantes de quatro hospitais que estavam entre os melhores melhoristas (exibindo melhora significativa e constante na medida da qualidade composta de 2002-2004), encontramos uma seqüência temporal comum e, em última instância, cíclica de fatores resultando em mudança (Figura ES-1).3

1. Um gatilho que serve como “chamada de despertar” que leva o hospital a iniciar ou renovar a ênfase na melhoria da qualidade, marcando o início da mudança cultural e levando a . . .
2. mudanças organizacionais e estruturais, como o estabelecimento de conselhos e comitês relacionados à qualidade, capacitação de enfermeiros e outros funcionários e investimentos em novas tecnologias e infraestrutura que facilitem . .
3. um novo processo de solução de problemas, envolvendo uma abordagem de equipe padronizada, sistemática e multidisciplinar para identificar e estudar uma área problemática, conduzir uma análise de causa raiz, desenvolver planos de ação e responsabilizar os líderes de equipe, resultando no estabelecimento de . . .
4. novos protocolos e práticas, incluindo políticas e procedimentos baseados em evidências, caminhos e diretrizes clínicas, software redutor de erros e técnicas de gerenciamento do fluxo de pacientes, levando a . . .
5. melhores resultados nos processos e medidas relacionadas à saúde (por exemplo, fluxo de pacientes, erros, complicações, mortalidade), satisfação e ambiente de trabalho, e indicadores de “resultado final” tais como redução do tempo de permanência e aumento da quota de mercado. A experiência de tais resultados positivos serviu então como motivação para a equipe hospitalar expandir seus esforços, transformando assim a seqüência acima em um ciclo auto-sustentável. Ou seja, os resultados melhorados levaram a um maior impulso à mudança, aceleraram a mudança e a uma disseminação da “cultura de mudança” para outras partes da instituição. Toda essa seqüência reflete o estabelecimento, o crescimento e o reforço de uma cultura de qualidade.

Situações ou Eventos “Trigger”
Todos os quatro hospitais citaram eventos de gatilho negativos ou positivos que motivaram uma nova ênfase na qualidade, inclusive:

• uma série de erros médicos com resultados trágicos, que foram relatados na mídia;
• chegada de um novo CEO com forte interesse no atendimento e na qualidade do paciente;

aumento notório no tempo de permanência e readmissões para certas condições; perda significativa na participação de mercado para certos serviços que levaram à insatisfação entre funcionários e pacientes;

• novas evidências e consciência do potencial dos hospitalistas e intensivistas em promover cuidados multidisciplinares, com base em um corpo crescente de literatura indicando sua capacidade de coordenar cuidados, levando a melhores resultados;4 e

li> o relatório do Institute of Medicine, To Err Is Human, que forneceu evidências claras de erros médicos generalizados em hospitais de todo o país.

alguns hospitais mencionaram que as mudanças no pagamento (por exemplo, incentivos de pagamento por desempenho, ajustes de reembolso), bem como assistência de organizações de melhoria da qualidade (QIOs) serviram como incentivos para melhorar a qualidade no período após o estudo (2002-2004). Tais fatores poderiam potencialmente atuar como desencadeadores para os hospitais no futuro.

Mudanças organizacionais e estruturais
Após os eventos de desencadeamento, os hospitais fizeram mudanças organizacionais que refletiram e alimentaram uma “cultura de qualidade”. Eles também criaram estruturas e processos para monitorar o desempenho, identificar deficiências e conceber, testar e implementar soluções. As mudanças organizacionais foram incluídas:

• criação ou reenergização de conselhos, comitês ou comissões responsáveis por monitorar e garantir o sucesso dos esforços de melhoria da qualidade;/li>
• elevando o papel dos departamentos de melhoria da qualidade e desempenho e fornecendo-lhes recursos suficientes (incluindo o aumento dos orçamentos para atividades de qualidade além dos gastos de capital únicos);
• instituir políticas que incentivem a equipe a expressar preocupações, identificar deficiências e desafiar o status quo, tais como programas de capacitação dos enfermeiros (juntamente com a concessão de maior autonomia aos enfermeiros), sistemas de relato anônimo, políticas de “porta aberta” do CEO, e discussões abertas em toda a equipe sobre tópicos preocupantes;

criar equipes multidisciplinares para fornecer cuidados aos pacientes e/ou abordar deficiências compostas por funcionários que possam melhor conceber, testar e implementar soluções e que sejam responsabilizados pelo sucesso;

• estabelecer ou expandir programas hospitalares e intensivistas para melhorar a coordenação de cuidados e o acesso a serviços médicos para pacientes internados;

nestimar os campeões de médicos e enfermeiros para que assumam a liderança no desenvolvimento de protocolos para abordar deficiências e para encorajar e educar seus pares sobre novas práticas e procedimentos;utilizar relatórios de desempenho público como oportunidades para identificar deficiências e melhorar os cuidados, resultados de saúde e satisfação dos pacientes (a Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations’ Core Measures foi uniformemente considerada extremamente valiosa);relatar aos Conselhos de Administração e aos sistemas de saúde dos pais que monitoram de perto e estabelecem metas relacionadas à qualidade; eaquisitar executivos que comuniquem uma cultura de qualidade através de exemplo pessoal, políticas de apoio e investimento de recursos (e.g., equipamentos de diagnóstico de última geração, tecnologia de informação em saúde e pessoal de melhoria da qualidade).

p>Mudanças de protocolo e práticas
As mudanças estruturais e organizacionais estabelecidas, processos sistemáticos e padronizados para a solução de problemas, os hospitais foram capazes de testar e implementar grandes mudanças práticas. Exemplos incluem:

• directrizes clínicas, protocolos ou “mapas de cuidados” para condições ou procedimentos específicos;
• planos de qualidade específicos de cada departamento, com objectivos de curto e longo prazo;

materiais educativos e de formação melhorados para o pessoal clínico sobre redução de erros, lavagem de mãos e prevenção de infecções;

• estratégias para reduzir a necessidade de imobilização dos pacientes;

materiais educativos para os pacientes sobre prevenção de quedas; e

• tecnologia de informação que reduziu erros de medicação e melhorou a coleta de dados.

Resultados Melhorados
As mudanças práticas parecem ter resultado em melhores resultados para os pacientes e para as próprias instituições. Além de grandes melhorias na medida da qualidade da combinação (baseada em mortalidade, morbidade e taxas de complicações), os entrevistados citaram os seguintes exemplos de melhorias:

• processo/operações: recepção mais rápida dos resultados dos testes, fluxo mais rápido de pacientes, compartilhamento e registro de dados mais fácil e eficiente, menos erros de medicação;
• relacionados à saúde: reduções na mortalidade, infecções sanguíneas, pneumonia, complicações, readmissões, quedas de pacientes e uso ou necessidade de restrições;
• ambiente de trabalho e reputação: aumento da satisfação do paciente e satisfação do pessoal/moralidade, melhoria do status na comunidade, maior capacidade de atrair qualidade;

li> pessoal e médicos; e

• bottom line: diminuição dos custos por hospitalização e tempo de internação para certas condições e aumento das admissões e/ou participação no mercado.

Estes resultados positivos motivaram a equipe e os líderes hospitalares a fortalecer seus esforços e, desta forma, reforçaram o processo de melhoria da qualidade.

p>DESAFIOS E LIÇÕES APRENDIDAS
A mudança não acontece facilmente, como estes hospitais aprenderam. Além disso, a quantidade de tempo após as mudanças feitas antes de serem vistos resultados significativos variou consideravelmente dentro de cada um dos hospitais, dependendo da natureza da mudança e da taxa de aceitação e adoção pelo pessoal. Os hospitais estudados lutaram com:

• resistência à mudança de cultura e protocolos específicos de médicos e enfermeiros;
• recursos limitados disponíveis para fazer ou manter investimentos relacionados à qualidade; e
• complacência com melhorias passadas.

Lessões das experiências dos quatro hospitais que poderiam ajudar outros hospitais a tentar estabelecer uma cultura de qualidade incluem o seguinte:

• estabelecer metas a curto prazo, alcançáveis e celebrar os sucessos (e os indivíduos envolvidos) em alcançá-las;

manter o pessoal envolvido na identificação e resolução de problemas, valorizando as experiências de todos e encorajando também a participação de todos;

• nurte líderes e campeões dedicados que encorajam e “trazem consigo”
  os seus pares;

ser paciente mas implacável, reconhecendo que a mudança leva tempo e continua a manter a melhoria da qualidade “na vanguarda”; e

• balancear qualidade e metas financeiras, considerando investimentos na melhoria da qualidade numa perspectiva de curto e longo prazo.

COMO PODE AJUDAR A POLÍTICA PÚBLICA?
Representantes dos quatro hospitais sugeriram os seguintes papéis potenciais para as políticas públicas, facilitando os esforços de melhoria da qualidade:

• standardize reporting requirements;
• ensure accuracy and clarity of public reporting;
• educate consumers in interpreting information and using it appropriately;
• supporting pay-for-performance (P4P) programs that use “carrots” (rewards)
  rather than “sticks” (penalties);
• offer incentives such as tax credits to providers who participate in P4P programs; and
• continue to document and publicize quality issues.

Table ES- 1 summarizes this improvement process at the four case study hospitals.

1Institute of Medicine, Committee on Quality of Health Care in America, To Err Is Human: Building a Safer Health System (Washington, D.C.: National Academies Press, 2000); and Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century (Washington, D.C.: National Academies Press, 2001).

2E. Kroch, M. Duan, S. Silow-Carroll, and J. Meyer, Hospital Performance Improvement: Trends in Quality and Efficiency (New York: The Commonwealth Fund, Abr. 2007); disponível em http://www.commonwealthfund.org/publications/publications_show.htm?doc_id=471264.

3Fora o relatório companheiro que foca tanto as tendências de qualidade quanto as de eficiência, os hospitais estudados neste relatório foram selecionados com base na melhoria das medidas de qualidade, embora tenhamos excluído os hospitais que apresentaram declínio de eficiência durante o período examinado.

4A Associação Nacional de Médicos Internados define os hospitalizados como “médicos cujo foco profissional principal é o atendimento médico geral de pacientes hospitalizados”. Suas atividades incluem o atendimento ao paciente, ensino e pesquisa, e liderança relacionada ao atendimento hospitalar. Um intensivist>br> é um hospitalista especializado no atendimento de pacientes críticos, geralmente em uma unidade de terapia intensiva.