AVISOS E PRECAUÇÕES
5.1 Eventos Trombóticos Cardiovasculares
Testes clínicos de vários AINEs COX-2 seletivos e não seletivos de até três anos de duração mostraram um risco aumentado de eventos trombóticos cardiovasculares graves (CV), infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral, que podem ser fatais. Todos os AINE, tanto os COX-2 seletivos quanto os não seletivos, podem ter um risco semelhante. Pacientes com doença conhecida do CV ou fatores de risco para doença do CV podem estar em maior risco. Para minimizar o risco potencial de um evento CV adverso em pacientes tratados com um AINE, a dose efetiva mais baixa deve ser usada pela menor duração possível. Médicos e pacientes devem permanecer alertas para o desenvolvimento de tais eventos, mesmo na ausência de sintomas de CV anteriores. Os pacientes devem ser informados sobre os sinais e/ou sintomas de eventos CV graves e os passos a serem tomados caso ocorram.
Dois ensaios clínicos grandes, controlados, de um AINE seletivo COX-2 para o tratamento da dor nos primeiros 10 a 14 dias após a cirurgia de revascularização do miocárdio encontraram um aumento da incidência de infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral.
Não há evidências consistentes de que o uso simultâneo de aspirina mitigue o aumento do risco de eventos trombóticos CV graves associados ao uso de AINE. O uso simultâneo de aspirina e um AINE aumenta o risco de eventos gastrointestinais graves .
5.2 Efeitos Gastrointestinais (IG) – Risco de Ulceração, Sangramento e Perfuração de IG
AINEs, incluindo meloxicam, podem causar eventos adversos gastrointestinais graves (IG), incluindo inflamação, sangramento, ulceração e perfuração do estômago, intestino delgado ou intestino grosso, que podem ser fatais. Esses eventos adversos graves podem ocorrer a qualquer momento, com ou sem sintomas de aviso, em pacientes tratados com AINEs. Apenas um em cada cinco pacientes que desenvolvem um evento adverso GI superior grave na terapia com AINEs é sintomático. Úlceras GI superiores, hemorragia grave ou perfuração causada por AINE, ocorrem em aproximadamente 1% dos pacientes tratados durante 3 a 6 meses, e em cerca de 2% a 4% dos pacientes tratados durante um ano. Estas tendências continuam com maior duração de uso, aumentando a probabilidade de desenvolver um evento GI grave em algum momento durante o curso da terapia. No entanto, mesmo a terapia de curto prazo não é sem risco.
Prescrição de AINEs, incluindo meloxicam, com extremo cuidado naqueles com história prévia de doença ulcerosa ou sangramento gastrointestinal. Pacientes com história prévia de doença ulcerosa péptica e/ou sangramento gastrointestinal que usam AINE têm um risco 10 vezes maior de desenvolver um sangramento gastrointestinal em comparação com pacientes com nenhum desses fatores de risco. Outros fatores que aumentam o risco de sangramento por AINEs em pacientes tratados com AINEs incluem o uso concomitante de corticosteróides ou anticoagulantes orais, maior duração da terapia com AINEs, tabagismo, uso de álcool, idade avançada e mau estado geral de saúde. A maioria dos relatos espontâneos de eventos GI fatais são em pacientes idosos ou debilitados e, portanto, cuidados especiais devem ser tomados no tratamento dessa população.
Para minimizar o risco potencial de um evento GI adverso em pacientes tratados com um AINE, use a dose efetiva mais baixa para a menor duração possível. Pacientes e médicos devem permanecer alerta para sinais e sintomas de ulceração e sangramento GI durante a terapia com meloxicam e iniciar prontamente avaliação e tratamento adicionais se houver suspeita de um evento adverso GI grave. Isto deve incluir a interrupção do meloxicam até que um evento adverso GI grave seja descartado. Para pacientes de alto risco, considere terapias alternativas que não envolvam AINEs.
5,3 Efeitos Hepáticos
Altos limite de um ou mais testes hepáticos podem ocorrer em até 15% dos pacientes que tomam AINEs, incluindo meloxicam. Estas anomalias laboratoriais podem progredir, podem permanecer inalteradas ou podem ser passageiras com a continuação da terapia. Elevações notáveis de ALT ou AST (aproximadamente três ou mais vezes o limite superior do normal) foram relatadas em aproximadamente 1% dos pacientes em ensaios clínicos com AINEs. Além disso, casos raros de reações hepáticas graves, incluindo icterícia e hepatite fulminante fatal, necrose hepática e insuficiência hepática, alguns deles com resultados fatais foram relatados .
Um paciente com sintomas e/ou sinais sugestivos de disfunção hepática, ou no qual um teste hepático anormal tenha ocorrido, deve ser avaliado para evidência do desenvolvimento de uma reação hepática mais grave durante a terapia com meloxicam. Se sinais e sintomas clínicos consistentes com doença hepática se desenvolverem, ou se manifestações sistêmicas ocorrerem (por exemplo, eosinofilia, erupção cutânea, etc.), descontinuar o meloxicam .
5,4 Hipertensão
NSAIDs, incluindo meloxicam, podem levar ao início de nova hipertensão ou ao agravamento da hipertensão pré-existente, o que pode contribuir para o aumento da incidência de eventos de CV. Os AINE, incluindo o meloxicam, devem ser usados com cautela em pacientes com hipertensão arterial. A pressão arterial (PA) deve ser acompanhada de perto durante o início do tratamento com AINE e durante todo o curso da terapia.
Pacientes em uso de inibidores da ECA, tiazidas ou diuréticos de loop podem ter uma resposta prejudicada a estas terapias quando tomam AINE.
5,5 Insuficiência cardíaca congestiva e edema
Retenção de glúten e edema têm sido observados em alguns pacientes em uso de AINE. Usar meloxicam com cautela em pacientes com retenção de líquidos, hipertensão ou insuficiência cardíaca.
5,6 Efeitos renais
A administração a longo prazo de AINE, incluindo meloxicam, pode resultar em necrose papilar renal, insuficiência renal, insuficiência renal aguda e outras lesões renais. A toxicidade renal também tem sido observada em pacientes nos quais as prostaglandinas renais têm um papel compensatório na manutenção da perfusão renal. Nesses pacientes, a administração de um antiinflamatório não esteróide pode causar uma redução dose-dependente na formação de prostaglandinas e, secundariamente, no fluxo sanguíneo renal, o que pode precipitar uma descompensação renal explícita. Os pacientes com maior risco desta reação são aqueles com função renal comprometida, insuficiência cardíaca, disfunção hepática, aqueles em uso de diuréticos, inibidores da ECA e antagonistas dos receptores de angiotensina II, e os idosos. A descontinuação da terapia com AINE é geralmente seguida pela recuperação para o estado pré-tratamento.
Um estudo farmacocinético em pacientes com comprometimento renal leve e moderado revelou que não são necessários ajustes na dosagem nessas populações de pacientes. Pacientes com insuficiência renal grave não foram estudados. O uso de meloxicam em pacientes com insuficiência renal grave com CrCl inferior a 20 mL/min não é recomendado. Um estudo realizado em pacientes em hemodiálise revelou que, embora o Cmax global tenha diminuído nessa população, a proporção de fármaco livre não ligado ao plasma foi aumentada. Portanto, recomenda-se que a dosagem de meloxicam nesta população não exceda 7,5 mg por dia. Monitorar de perto a função renal de pacientes com função renal comprometida que estejam tomando meloxicam. .
Utilizar cuidado ao iniciar o tratamento com meloxicam em pacientes com desidratação considerável. É aconselhável re-hidratar primeiro os pacientes e depois iniciar a terapia com meloxicam. Também é recomendado cuidado em pacientes com doença renal pré-existente.
A medida em que os metabolitos podem se acumular em pacientes com comprometimento renal não foi estudada com meloxicam. Como alguns metabólitos do meloxicam são excretados pelo rim, monitorar de perto os pacientes com comprometimento renal significativo.
5.7 Reações anafilactóides
Como com outros AINEs, as reações anafilactóides ocorreram em pacientes sem exposição prévia conhecida ao meloxicam. O meloxicam não deve ser administrado a pacientes com a tríade aspirina. Este complexo de sintomas tipicamente ocorre em pacientes asmáticos que sofrem de rinite com ou sem pólipos nasais, ou que exibem broncoespasmo grave, potencialmente fatal, após tomar aspirina ou outros AINEs. Procure ajuda de emergência nos casos em que ocorre uma reação anafilactoide.
5.8 Reações adversas da pele
NSAIDs, incluindo meloxicam, podem causar eventos adversos graves na pele, como dermatite esfoliante, Síndrome de Stevens-Johnson (SJS) e necrólise epidérmica tóxica (TEN), que pode ser fatal. Estes eventos graves podem ocorrer sem aviso prévio. Informar os pacientes sobre os sinais e sintomas de manifestações cutâneas graves e descontinuar o uso da droga na primeira aparição de erupção cutânea ou qualquer outro sinal de hipersensibilidade.
5.9 Gravidez
Iniciar com 30 semanas de gestação, evitar o uso de meloxicam, pois pode causar o fechamento prematuro do canal arterial .
5,10 Tratamento com corticosteroides
Não se espera que o meloxicam substitua os corticosteroides ou trate a insuficiência de corticosteroides. A descontinuação abrupta dos corticosteróides pode levar à exacerbação da doença. Pacientes em terapia prolongada com corticosteroides devem ser lentamente afilados se for tomada a decisão de interromper a terapia com corticosteroides.
5.A atividade farmacológica do meloxicam na redução da febre e inflamação pode diminuir a utilidade desses sinais diagnósticos na detecção de complicações de condições supostamente não infecciosas e dolorosas.
5,12 Efeitos hematológicos
Anemia pode ocorrer em pacientes que recebem AINEs, incluindo o meloxicam. Isto pode ser devido à retenção de líquidos, perda de sangue oculta ou grosseira de GI, ou um efeito descrito incompletamente sobre a eritropoiese. Os pacientes em tratamento a longo prazo com AINEs, incluindo meloxicam, devem ter sua hemoglobina ou hematócrito verificados se apresentarem quaisquer sinais ou sintomas de anemia.
AINEs inibem a agregação plaquetária e demonstraram prolongar o tempo de sangramento em alguns pacientes. Ao contrário da aspirina, o seu efeito na função plaquetária é quantitativamente menor, de menor duração e reversível. Monitorar cuidadosamente pacientes tratados com meloxicam que podem ser adversamente afetados por alterações na função plaquetária, como aqueles com distúrbios de coagulação ou pacientes que recebem anticoagulantes.
5,13 Uso em pacientes com asma pré-existente
Pacientes com asma podem ter asma sensível à aspirina. O uso de aspirina em pacientes com asma sensível à aspirina tem sido associado a broncoespasmo grave, que pode ser fatal. Uma vez que a reactividade cruzada, incluindo o broncoespasmo, entre a aspirina e outros AINEs tem sido relatada nestes doentes sensíveis à aspirina, o meloxicam não deve ser administrado a doentes com esta forma de sensibilidade à aspirina e deve ser usado com precaução em doentes com asma pré-existente.
5.14 Monitorização
Porque podem ocorrer graves ulcerações do tracto gastrointestinal e hemorragias sem sintomas de aviso, os médicos devem monitorizar os sinais ou sintomas de hemorragia gastrointestinal. Os pacientes em tratamento de longo prazo com AINEs devem ter seu hemograma e um perfil químico checado periodicamente. Se sinais e sintomas clínicos consistentes com doença hepática ou renal se desenvolverem, manifestações sistêmicas ocorrem (por exemplo, eosinofilia, erupção cutânea, etc.) ou se testes hepáticos anormais persistirem ou piorarem, o meloxicam deve ser descontinuado.