Um homem de 35 anos apresenta-se no pronto-socorro com náuseas, tremores e alteração do estado mental. Ele recentemente parou de beber álcool, a frio. Os problemas dele podem ser a abstinência ou uma lâmpada de lava que ele bebeu? Veja uma análise envolvente deste caso acima para descobrir o que aconteceu.
p>Leia a transcrição abaixo:
AW é um homem de 35 anos, a apresentar-se nas urgências com náuseas, tremores e estado mental alterado.
A sua esposa, Sheila, está em pânico porque o marido teve pelo menos quatro convulsões nos últimos 15 minutos.
AW era um pai que tinha um problema.
Durante vários anos, ele não conseguia tirar o suficiente da garrafa, até que um dia, magoou a sua família numa bruma e jurou nunca mais beber.
Dias depois da sua última bebida, AW começou a tremer.
Um formigueiro espetado na ponta dos seus dedos. Pequenos insectos estavam a rastejar debaixo da sua pele. Ele estava a suar, mas estava a tremer de frio. Ele estava cansado, mas não conseguia dormir. Ele tinha desejos intensos, e não tinha acesso a bebida.
Na cama agora, delirante, AW viu a lâmpada de lava brilhante na sua mesa de cabeceira.
Deve haver alguma bebida agradável lá dentro, ele pensou.
Um pequeno gole dela iria curar todos os seus problemas, ele pensou.
Imediatamente após um tiro em toda a lâmpada de lava, AW começou a rolar no chão. Ele apertou partes de sua cama, enquanto seu estômago enrolava em seu corpo.
Esta sensação já era melhor, ele pensou.
Como a noite continuava, AW ficou mais delirante ao se ver amontoado sobre a privada. Agora é de manhã, e Sheila encontra seu marido no chão da casa de banho, com convulsões sem parar. Ela chama pelo 911. Na ambulância, os paramédicos o vêem sofrer mais uma convulsão enquanto ele é levado para o pronto-socorro onde estamos agora.
Dada esta história de doença atual, há várias pistas sobre o que está acontecendo.
p>Sheila conta à enfermeira que admite que seu marido parou de beber peru frio, mas não diz à enfermeira que ele, por engano, bebeu uma lâmpada de lava na noite anterior. À medida que suas crises se repetem, cada uma delas se torna mais longa e intensa.
Isso faz sentido porque o álcool, ou mais formalmente o etanol, deprime o sistema nervoso central. Anos de sobreconsumo fazem com que o cérebro se adapte à sua presença no sangue, pelo que retirá-lo de repente pode causar problemas cerebrais, o que nos leva à primeira pista.
As convulsões. As convulsões. Os insectos debaixo da sua pele. Este é claramente um caso de grave abstinência de álcool.
À medida que a equipa médica continua a sua avaliação, as convulsões de AW evoluem para um estado epiléptico, uma descarga eléctrica do cérebro que ameaça a vida e que dura mais de cinco minutos. Ele não recupera mais a consciência entre as convulsões.
Isto aumenta imediatamente as suas chances de morte. Enquanto as enfermeiras se esforçam para acabar com as convulsões, 11 seringas do sedativo lorazepam são injetadas para finalmente acabar com as suas convulsões por enquanto.
consciente novamente agora, AW ainda é incoerente. Ele cerra os lados com dor, e um exame de sangue revela que ele tem hipocalcemia.
Hypo: significando baixo.
Calce: referindo-se ao cálcio.
E emia: significando presença no sangue.
Baixa presença de cálcio no sangue.
Porque os músculos precisam de cálcio para se contraírem e os seus níveis de cálcio no sangue estão baixos, então ele deve ter problemas musculares como um espasmo. Mas ele não tem. Esta ausência de contracções pode significar que ele tem acidemia, uma presença ácida de sangue. Quando o sangue é mais ácido, ele subtilmente remodela as proteínas, permitindo que elas liguem menos cálcio ionizado, evitando a tetania, ou tremores. Mas se ele tem ácido flutuando em seu sangue, e os rins devem estar removendo esse ácido, bem, isso nos leva à próxima pista.
Análise urinária agora confirma que AW não é apenas desidratado e acidótico, mas que ele também tem algo chamado azotemia prerrenal.
Azote um termo antigo referente a nitrogênio.
Emia, novamente, significando presença no sangue.
Uma presença de nitrogênio no sangue.
Prerenal significando que há algo errado em seu corpo que está impedindo o fluxo sanguíneo para os rins.
A equipe médica percebe que este não é simplesmente um caso de abstinência de álcool. Claramente, algo mais está errado, e Sheila fica quieta enquanto seu marido está em delírio.
Bactérias foram encontradas em sua urina, significando que ele tem uma infecção em algum lugar ao longo de seu trato urinário. Porque AW é um homem, e os homens têm mais vias urinárias do que as mulheres – e as vias urinárias mais longas são menos susceptíveis de serem infectadas – então isso significa que quando há uma infecção, é uma grande coisa, e pode significar um crescimento bacteriano até aos rins, o que pode explicar o nitrogénio.
Como AW é iniciado com antibióticos, a sua saída de urina diminui drasticamente até ao ponto de zero.
Ácido e resíduos acumulados no seu sangue.
As suas vias respiratórias tornam-se mais angustiadas. Seus distúrbios psicoativos se tornam mais ativos.
Horas depois de se apresentar inicialmente na sala de emergência, o corpo de AW entra em falência de múltiplos órgãos. E é aqui que Sheila finalmente conta à equipe médica sobre a lâmpada de lava que seu marido bebeu antes de dormir.
Testes laboratoriais são feitos em partes sobrando da lâmpada de lava do AW. Cera, querosene e polietilenoglicol são encontrados, todos dissolvidos em água.
A cera é, em geral, não tóxica em humanos. O querosene, pelo menos na quantidade que poderia ser encontrada em uma lâmpada de lava, não é venenoso, mas o polietilenoglicol, pode ser um problema.
Etileno glicol é anticongelante.
O prefixo “eth” significa dois carbonos.
Glicol é um nome antigo para glicerina, agora se referindo a esses dois grupos alcoólicos.
Poly significa mais de um glicol etileno acorrentado, mas exactamente, quantos mais?
Se é polipropileno, como em 3000, então o que é anticongelante como uma molécula singular torna-se um laxante vulgarmente utilizado quando acorrentado, 3000 vezes. Como os agentes oxigenados interagem com hidrogênios na água, ele atrai fluido para o intestino, amolecendo as fezes, induzindo um reflexo de estiramento no músculo liso do trato gastrointestinal e promovendo o movimento.
Mas se o poli significa menos de dez etilenoglicóis encadeados, bem… isso é tóxico e esse polietilenoglicol de baixo peso molecular é o que se encontra na lâmpada de lava de AW.
Você se lembra do nome formal para álcool? Bem, o etanol tem o mesmo prefixo “eth”. A estrutura molecular parece-se muito com etilenoglicol. No corpo, o etanol é metabolizado, ou dividido pelo fígado em acetato, que é uma metade do vinagre, e o corpo faz isso para que a molécula se dissolva mais facilmente na água, para que se possa concentrar na urina, e ser excretada do corpo.
3.000 etilenoglicóis encadeados é demasiado grande para caber na enzima, pelo que passa como laxante, mas quando o poli significa menos de dez etilenoglicóis, bem estes são suficientemente pequenos para caberem na enzima para produzir oxalato, que é mais solúvel em água… tão fino que o corpo faz o seu trabalho, mas quando o oxalato toca no cálcio do sangue, reage. E se AW é hipocalcemico, então sabemos agora para onde esse cálcio vai.
O problema é que o oxalato de cálcio não se dissolve na água. Torna-se um sólido. É outro nome para uma pedra nos rins.
Então como cada vez mais cálcio no sangue do AW se esgota ao reagir com oxalato, cristais sólidos depositados nos seus tecidos, bloqueando o fluxo sanguíneo e causando falha de múltiplos órgãos. À medida que estes cristais se aproximam dos seus rins, o fluxo torna-se bloqueado à medida que se acumulam nos seus túbulos, matando-os, causando azotemia prerrenal e fazendo com que partes dos seus rins necrose ou, literalmente, morram. Este dano pode ser irreversível, e se nada for feito para resolver isto, AW continuará a nadar numa piscina do seu próprio lixo corporal.
A ideia de declínio clínico complicado por uma história incompleta do paciente sempre foi um problema na prática médica.
Um homem idoso apanhou sífilis quando era jovem, e esta ficou adormecida durante décadas. Ele se apresentou no pronto-socorro um dia com o estado mental em declínio e foi descoberto que tinha neurosífilis, onde a bactéria entrou em seu cérebro. Ele foi tratado com antibióticos e teve alta dias depois, mas com melhorias mínimas no estado mental. Uma história médica mal reunida negligenciou que ele também tinha doenças auto-imunes anteriores, onde o seu sistema imunológico atacou os seus órgãos, incluindo uma parte do seu estômago que segrega proteínas permitindo ao seu corpo absorver a vitamina B12. Sem vitamina B12, as colunas da medula espinhal começam a desmielinizar-se na parte dorsal, ou na parte de trás, e lateral, ou longe da mediana. As alterações neuropsiquiátricas resultantes da falta de vitamina B12 pareciam as causadas por neurosífilis e foram negligenciadas pela equipe médica. A auto-imunidade subsequente não foi apanhada até ser tarde demais, onde a tireoidite e a pancreatite levando à diabetes tipo 1 se instalaram, problemas permanentes e irreversíveis, tudo a partir de uma recolha descoordenada de história médica passada.
Numa mulher que tinha cancro, foi dada imunoterapia, o que significa que o seu sistema imunitário foi desencadeado por medicamentos, permitindo que as suas próprias células atacassem o tumor. Ela teve uma resposta completa e foi capaz de eliminar seu câncer por causa do medicamento, mas vários meses depois, começou a experimentar delírios que se transformaram em uma psicose. Ela teve que ser internada em uma ala psiquiátrica devido a alucinações, comprometimento cognitivo e fala desorganizada. Ela foi diagnosticada com esquizofrenia e recebeu medicamentos para controlar seus sintomas negativos, mas com pouca melhora. Só quando uma endoscopia casual descobriu que ela tinha doença celíaca, onde uma alergia ao glúten inflamou seu intestino – pode ter vindo do sistema imunológico liberado que não só atacou as células cancerosas, mas também atacou suas células parietais gástricas. A presença de glúten em sua dieta desencadeou delírios e causou seu comprometimento cognitivo como um efeito da doença celíaca. E sem uma história detalhada e conhecimento de eventos adversos de tratamentos anteriores, ela foi mal diagnosticada com esquizofrenia refratária quando se tratava realmente de uma manifestação neuropsiquiátrica de uma alergia ao glúten.
Em AW, se algo pode ser feito, podemos primeiro re-hidratá-lo com fluidos intravenosos.
P>Desde que os rins não estejam a funcionar, podemos desviar o sangue para uma máquina e filtrá-lo através dela, um processo chamado diálise.
Mas isto não elimina os cálculos renais.
Não reverte a necrose tubular renal e traz partes dos rins de volta à vida.
E não impede que mais oxalato seja feito a partir do líquido da lâmpada de lava que AW bebeu. O que nos leva à complicação final deste caso.
Etileno glicol e etanol são metabolizados pela mesma enzima. Em humanos, essa enzima se liga mais forte ao etanol, ou seja, se deixarmos o AW beber novamente, podemos parar a formação de oxalato e o esgotamento do cálcio. Mas, se o deixarmos beber novamente, ele vai recair novamente, ele vai entrar em abstinência novamente em um momento posterior, e isso nega a razão inicial pela qual ele pensou em beber a lâmpada de lava em primeiro lugar.
Há um último ponto para se pensar aqui. Você se lembra do lorazepam usado para terminar o status de AW epilepticus? Bem, o lorazepam é um sólido que não se dissolve na água. É formulado com um solvente conhecido como polietilenoglicol de baixo peso molecular, o que significa que as suas convulsões por retirada de etanol provocaram o término por um medicamento contendo o mesmo composto que era venenoso na lâmpada de lava que ele bebeu, alimentando o processo para frente como cristais de oxalato de cálcio depositados e fechando seus rins. No ponto em que surgiu o estado de epilepsia, não estava claro para a equipe médica que AW bebeu uma lâmpada de lava, e não estava claro que o polietilenoglicol de baixo peso molecular era a toxina renal contida dentro dele, e parar suas convulsões tinha a primeira prioridade. Alguns pacientes com privação grave de álcool podem ser hospitalizados por vários dias e receber altas doses de lorazepam, por hora. Se eles forem colocados em antibióticos nefrotóxicos durante a sua estadia, como AW foi, então isso sozinho pode causar danos renais. Onze seringas de lorazepam provavelmente ficam pálidas em comparação com a ingestão de uma lâmpada de lava, mas as doses subsequentes para evitar convulsões contínuas podem ser significativas. Mas não há outro anticonvulsivo que não tenha alguma forma de solvente alcoólico, então não havia uma alternativa melhor.
Não havia uma resposta fácil para tratar AW, porque seus problemas subjacentes simplesmente não eram fáceis.
Com uma longa estadia no hospital e cuidados de apoio da equipe médica, AW sofreu uma recuperação.
Muito obrigado por assistir. Cuide de si. E fique bem.
“Dr. Bernard” é um médico licenciado e professor adjunto clínico da Universidade de Illinois. Veja mais vídeos dele no seu canal “Chubbyemu” no YouTube.