Parece que não é suficiente apenas defender uma melhoria da prática médica. As pessoas querem, em vez disso, “re-marcar” inteiramente a medicina. Como se uma faceta da prática pudesse definir o todo. No caso da medicina baseada em evidências — “EBM” — a reivindicação da marca sempre foi um pouco exagerada.
Não me interprete mal: sou entusiasta de evidências, e acho que evidências fortes são inestimáveis para a medicina. Mas o movimento e a marca EBM – isso é mais complicado.
Os movimentos sociais podem ser valiosos. Pessoas com a mesma mentalidade, estabelecendo organizações e formando comunidades livres, podem realmente espalhar idéias e influenciar. Eu pareço estar sempre em uma ou outra. Há riscos, porém, mesmo quando a idéia central é benéfica. Os movimentos desenvolvem interesses próprios. É difícil evitar que eles entrem em choque com o interesse público. O movimento EBM não tem evitado isso.
Em grande parte, é porque o movimento EBM desenvolveu interesses comerciais, com interesses acadêmicos entrelaçados. Não há nada de intrinsecamente errado com marcas de evidência para venda, ou acadêmicos querendo ser citados e ser “líderes de opinião chave”. Mas em algum lugar ao longo da linha, o princípio de querer que as pessoas usem a melhor evidência perdeu terreno para a tentação de empurrar as marcas em seu lugar. E os líderes que promovem a evidência começaram a cair no tipo de “medicina baseada na eminência” que a MBE procurou substituir.
Um dos sucessos do movimento da MBE tem ajudado a impulsionar a popularização e o crescimento das revisões sistemáticas e da meta-análise. Mas não creio que alguma vez teremos suficientes atualizações para responder a todas as nossas perguntas. E com demasiada frequência, forças sociais e preconceitos pessoais conduzem à aceitação acrítica de revisões sistemáticas altamente tendenciosas — e críticas a qualquer pessoa que discorde delas.
As revisões sistemáticas são estudos observacionais. Há muitas maneiras de as pessoas minimizarem os preconceitos durante o processo de pesquisa. Mas ainda há muito espaço de manobra para as pessoas chegarem a uma conclusão desejada, também, se elas estiverem tão dispostas a isso. O facto de termos agora tantos a chegar a conclusões contraditórias sobre os mesmos corpos de evidência torna isso claro. As meta-análises resultantes parecem simples de digerir e usar, porque tanta coisa está cristalizada em uma única estatística sumária. As meta-análises são complexas, no entanto, e difíceis de discutir eficazmente se você não sabe muito sobre elas.
Após uma revisão sistemática confirmar o que as pessoas querem acreditar, as forças sociais podem tirar daí. As conclusões podem se tornar causa de comemoração mesmo que a base de evidências seja fraca ou que os métodos da revisão sejam intransparentes ou discutíveis. Eu acho que isso aconteceu com o debriefing para prevenir o transtorno de estresse pós-traumático e o rastreamento mamográfico para câncer de mama, por exemplo.
Uma das questões subjacentes que contribuem para isso é que a “MBE” é particularmente compatível com algumas outras posições ideológicas, como ser especialmente anti-intervenção ou anti-indústria. Isso torna o movimento muito atraente para pessoas com um carrinho de mão para empurrar. Manter o paciente e o interesse público no centro requer um esforço real. Embora seja fácil pensar que outra ideologia é consistente com isso, quando chega a um ponto em que não é, isso pode ser difícil de detectar.
Uma outra questão subjacente é típica de muitos movimentos sociais – e os proponentes da maioria das coisas na medicina, chegam a isso. E essa é a profecia auto-cumprida que vem de acreditar no valor inerente de algo tão fortemente, que você não está avaliando vigilantemente seus efeitos adversos não intencionais. Isso é algo que eu há muito critico sobre a EBM.
Embora o movimento tenha sido sempre autocrítico em relação aos seus métodos científicos, ironicamente, ele tem adotado uma abordagem anedótica a si mesmo. Ele tem se concentrado em histórias sobre seus sucessos, nos danos causados quando outros não seguiram uma abordagem EBM, ou por que a evidência não é agida — mas sem uma preocupação igual com erros baseados em evidências ou danos causados pelo movimento.
As coisas podem estar mudando nessa frente, no entanto. Recentemente, houve um choque muito público no BMJ entre figuras de destaque da Colaboração Cochrane – todas agindo a título pessoal. Um deles, Peter Gotzsche, vem promovendo há muito tempo uma agenda anti-intervenção e anti-industrial em múltiplos tópicos, muitas vezes em conflito com outros indivíduos (divulgação: incluindo eu). Desta vez, porém, um artigo de opinião de Gotzsche argumentando contra o uso de todas as drogas psicotrópicas encontrou uma forte refutação de três outros líderes, incluindo o editor-chefe da Cochrane, David Tovey. Isso é um bom sinal – e, talvez, um ponto de viragem. Se a “EBM” começar a ser mais crítica e proativa sobre os preconceitos dentro dela, e não apenas os dos outros, a medicina será a melhor para ela.
O desenho animado neste post é meu (licença CC-NC): mais em Statistically Funny.
Hilda Bastian é uma cientista sênior de pesquisa clínica. Ela trabalha no National Institutes of Health como editora do recurso de eficácia clínica PubMed Health e como editora do PubMed Commons, o sistema de comentários de publicações científicas da PubMed. Ela é editora acadêmica da PLOS Medicine e blogs da PLOS (Absolutely Maybe), bem como de um blog pessoal de epidemiologia clínica de desenhos animados (Statistically Funny). Os pensamentos que Hilda Bastian expressa aqui na Terceira Opinião são pessoais e não refletem necessariamente a opinião dos Institutos Nacionais de Saúde ou do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA.
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