O que é esclerose lateral amiotrófica?
Esclerose lateral miotrófica (ELA), às vezes chamada de doença de Lou Gehrig, é uma doença neurológica progressiva que ataca as células nervosas (neurônios) responsáveis pelo controle dos músculos voluntários (músculos que somos capazes de controlar, como os dos braços, pernas e face). A doença pertence a um grupo de doenças conhecidas como doenças dos neurônios motores, que são caracterizadas pela degeneração gradual e morte dos neurônios motores.
Os neurônios motores são células nervosas localizadas no cérebro, tronco cerebral e medula espinhal que servem como unidades de controle e ligações vitais de comunicação entre o sistema nervoso e os músculos voluntários do corpo. As mensagens dos neurônios motores do cérebro (chamados neurônios motores superiores) são transmitidas aos neurônios motores da medula espinhal (chamados neurônios motores inferiores) e deles para determinados músculos. Na ALS, tanto os neurônios motores superiores quanto os motores inferiores degeneram ou morrem, e param de enviar mensagens para os músculos. Incapazes de funcionar, os músculos enfraquecem gradualmente, desperdiçam-se (atrofia), e têm traços muito finos (chamados de fasciculações). Eventualmente, a capacidade do cérebro de iniciar e controlar movimentos voluntários é perdida.
ALS causa fraqueza, o que pode resultar em uma série de apresentações clínicas (ver seção intitulada “Quais são os sintomas?”). À medida que os músculos sob controlo voluntário se tornam afectados, os indivíduos podem perder força e a capacidade de mover os seus braços, pernas e corpo. Se os músculos do diafragma e da parede torácica enfraquecerem, as pessoas podem notar falta de ar, problemas para dormir ou fadiga. A fraqueza respiratória é a principal causa de mortalidade em pessoas com ALS. Embora seja muito difícil prever quanto tempo uma pessoa viverá com ELA, a sobrevivência típica é de 3 a 5 anos desde o início dos sintomas, no entanto, cerca de 10% das pessoas com ELA sobrevivem durante 10 ou mais anos.
ALS pode, em algumas circunstâncias, afectar a memória e o comportamento e este é um sintoma que monitorizamos. Também avaliamos distúrbios de humor, como a depressão, que podem afetar a qualidade de vida.
ALS não afeta a capacidade da pessoa de ver, cheirar, provar, ouvir ou reconhecer o tato. Os pacientes geralmente mantêm o controle dos músculos dos olhos e das funções da bexiga e intestino.
Quem tem ALS?
Mais de 12.000 pessoas nos EUA têm um diagnóstico de ALS, para uma prevalência de 3,9 casos por 100.000 pessoas na população geral dos EUA, de acordo com um relatório sobre dados do Registro Nacional de ALS. A ELA é uma das doenças neuromusculares mais comuns em todo o mundo, sendo afectadas pessoas de todas as raças e etnias. A ELA é mais comum entre homens brancos, não-hispânicos e pessoas entre 60-69 anos de idade, mas as pessoas mais jovens e mais velhas também podem desenvolver a doença. Os homens são mais frequentemente afectados do que as mulheres.
Em cerca de 90% de todos os casos de ELA, a doença ocorre aparentemente de forma aleatória, sem factores de risco claramente associados. Os indivíduos com esta forma esporádica da doença não têm um histórico familiar de ELA, e os seus familiares não são considerados como tendo um risco acrescido para o seu desenvolvimento.
Sobre 10% de todos os casos de ELA são herdados. A forma familiar da ELA geralmente resulta de um padrão de herança que requer apenas um dos pais para carregar o gene responsável pela doença. Foi constatado que mutações em mais de 20 genes foram associadas à ALS.
Pelo menos um terço de todos os casos familiares (e uma pequena porcentagem de casos esporádicos) resultam de um defeito em um gene conhecido como “cromossomo 9 quadro de leitura aberto 72,” ou C9orf72. A função deste gene está sob intensa pesquisa. Outros 20% dos casos familiares resultam de mutações no gene que codifica a enzima superóxido de cobre-zinco dismutase 1 (SOD1).
Quais são os sintomas?
O início da ELA pode ser tão sutil que os sintomas são negligenciados. Os sintomas mais iniciais podem incluir fasciculações (contracções musculares), cãibras, músculos apertados e rígidos (espasticidade), fraqueza muscular que afecta a mão, braço, perna ou pé, fala arrastada e nasal, ou dificuldade em mastigar ou engolir. Estas queixas gerais transformam-se então em fraqueza ou atrofia mais óbvias que podem levar um médico a suspeitar da ELA. Não é raro um diagnóstico de ELA ser feito um ano após o início dos sintomas.
As partes do corpo que apresentam sintomas precoces de ELA dependem de quais músculos do corpo são afectados. Muitos indivíduos vêem primeiro os efeitos da doença na mão ou no braço, pois experimentam dificuldades com tarefas simples que requerem destreza manual, como abotoar uma camisa, escrever, ou rodar uma chave numa fechadura. Em outros casos, os sintomas afetam inicialmente uma das pernas, e as pessoas sentem constrangimento ao caminhar ou correr ou percebem que estão tropeçando ou tropeçando com mais freqüência. Quando os sintomas começam nos braços ou nas pernas, é referido como ALS de “início de membro”. Outros indivíduos notam primeiro problemas de fala, denominados ALS “bulbar onset”.
Independentemente da parte do corpo primeiramente afetada pela doença, a fraqueza muscular e a atrofia se espalham para outras partes do corpo à medida que a doença progride. Os indivíduos podem desenvolver problemas de movimento, deglutição (disfagia) e fala ou formação de palavras (disartria). Os sintomas de envolvimento do neurônio motor superior incluem espasticidade e reflexos exagerados (hiperreflexia), incluindo um reflexo de mordaça hiperativo. Um reflexo anormal comumente chamado sinal de Babinski (o dedo grande do pé se estende para cima enquanto a sola do pé é estimulada de uma certa forma) também indica dano ao neurônio motor superior. Os sintomas da degeneração do neurônio motor inferior incluem fraqueza e atrofia muscular, cãibras musculares e fasciculações.
Para serem diagnosticados com ELA, as pessoas devem ter sinais e sintomas de dano ao neurônio motor superior e inferior que não podem ser atribuídos a outras causas.
Embora a sequência de sintomas emergentes e a taxa de progressão da doença variem de pessoa para pessoa, eventualmente os indivíduos não serão capazes de ficar de pé ou andar, entrar ou sair da cama sozinhos, ou usar as mãos e os braços. A dificuldade de engolir e mastigar prejudica a capacidade da pessoa de comer normalmente e aumenta o risco de asfixia. Manter o peso se tornará então um problema. Como as capacidades cognitivas estão relativamente intactas, as pessoas estão conscientes da sua perda progressiva de função e podem ficar ansiosas e deprimidas. Uma pequena percentagem de indivíduos pode ter problemas de memória ou de tomada de decisões, e há evidências crescentes de que alguns podem até desenvolver uma forma de demência ao longo do tempo. Os profissionais de saúde precisam explicar o curso da doença e descrever as opções de tratamento disponíveis para que as pessoas possam tomar decisões informadas com antecedência. Em fases posteriores da doença, os indivíduos têm dificuldade em respirar à medida que os músculos do sistema respiratório se enfraquecem. Eles eventualmente perdem a capacidade de respirar por si mesmos e devem depender do suporte ventilatório para sobreviver. Os indivíduos afetados também enfrentam um risco aumentado de pneumonia durante estágios posteriores da ELA.
Como a ELA é diagnosticada?
Ninguém pode fornecer um diagnóstico definitivo de ELA, embora a presença de sinais de neurônios motores superiores e inferiores seja fortemente sugestiva. Em vez disso, o diagnóstico da ELA é baseado principalmente nos sintomas e sinais que o médico observa no paciente e numa série de testes para descartar outras doenças. Os médicos obtêm o histórico médico completo do indivíduo e geralmente realizam um exame neurológico em intervalos regulares para avaliar se sintomas como fraqueza muscular, atrofia muscular, hiperreflexia e espasticidade estão se agravando progressivamente.
Desde que os sintomas da ELA nos estágios iniciais da doença podem ser semelhantes aos de uma grande variedade de outras doenças ou distúrbios mais tratáveis, testes apropriados devem ser conduzidos para excluir a possibilidade de outras condições. Um destes testes é a electromiografia (EMG), uma técnica especial de registo que detecta a actividade eléctrica nos músculos. Certos achados do EMG podem apoiar o diagnóstico da ELA. Outro teste comum é um estudo de condução nervosa (NCS), que mede a energia elétrica através da avaliação da capacidade do nervo de enviar um sinal). Anormalidades específicas no SCN e EMG podem sugerir, por exemplo, que o indivíduo tem uma forma de neuropatia periférica (dano aos nervos periféricos) ou miopatia (doença muscular) em vez de ELA. O médico pode pedir a ressonância magnética (RM), um procedimento não invasivo que utiliza um campo magnético e ondas de rádio para obter imagens detalhadas do cérebro e da medula espinhal. Os exames de ressonância magnética padrão são normais em pessoas com ALS. Entretanto, elas podem revelar evidências de outros problemas que podem estar causando os sintomas, como um tumor na medula espinhal, uma hérnia de disco no pescoço que comprime a medula espinhal, syringomyelia (um cisto na medula espinhal), ou espondilose cervical (desgaste anormal que afeta a coluna vertebral no pescoço).
Baseado nos sintomas da pessoa e nos achados do exame e desses exames, o médico pode pedir exames em amostras de sangue e urina para eliminar a possibilidade de outras doenças, assim como exames laboratoriais de rotina. Em alguns casos, por exemplo, se um médico suspeitar que o indivíduo pode ter uma miopatia em vez de ELA, pode ser feita uma biópsia muscular.
Doenças infecciosas como o vírus da imunodeficiência humana (HIV), vírus da leucemia de células T humanas (HTLV), pólio, vírus do Nilo Ocidental e doença de Lyme podem, em alguns casos, causar sintomas semelhantes aos da ELA. Doenças neurológicas como esclerose múltipla, síndrome pós-polio, neuropatia motora multifocal e atrofia muscular espinhal também podem imitar certas facetas da doença e devem ser consideradas pelos médicos que tentam fazer um diagnóstico. Fasciculações, os movimentos finos de ondulação no músculo e cãibras musculares também ocorrem em condições benignas.
Por causa do prognóstico levado por este diagnóstico e da variedade de doenças ou distúrbios que podem se assemelhar à ELA nos estágios iniciais da doença, os indivíduos podem desejar obter uma segunda opinião neurológica.
O que causa a ELA?
A causa da ELA não é conhecida, e os cientistas ainda não sabem porque a ELA atinge algumas pessoas e não outras. Um passo importante para responder a esta pergunta foi dado em 1993 quando cientistas apoiados pelo Instituto Nacional de Distúrbios Neurológicos e Acidente Vascular Cerebral (NINDS) descobriram que mutações no gene que produz a enzima SOD1 estavam associadas a alguns casos de ALS familiar. Embora ainda não esteja claro como as mutações no gene SOD1 levam à degeneração motora do neurônio, há evidências crescentes de que a proteína SOD1 mutante pode se tornar tóxica.
Desde então, mais de uma dúzia de mutações genéticas adicionais foram identificadas, muitas através de pesquisas apoiadas pelo NINDS, e cada uma dessas descobertas genéticas forneceu novos conhecimentos sobre possíveis mecanismos da ALS.
Por exemplo, a descoberta de certas mutações genéticas envolvidas na ELA sugere que mudanças no processamento de moléculas de RNA (envolvidas com funções incluindo regulação e atividade gênica) podem levar à degeneração de neurônios motores relacionados à ELA. Outras mutações genéticas implicam em defeitos na reciclagem de proteínas. E ainda outras apontam para possíveis defeitos na estrutura e forma dos neurônios motores, bem como aumento da suscetibilidade a toxinas ambientais. Em geral, está ficando cada vez mais claro que uma série de defeitos celulares pode levar à degeneração dos neurônios motores na ALS.
Um outro avanço na pesquisa foi feito em 2011 quando os cientistas descobriram que um defeito no gene C9orf72 não está presente apenas em um subconjunto significativo de pacientes com ALS, mas também em alguns pacientes que sofrem de um tipo de demência frontotemporal (FTD). Esta observação fornece evidências de ligações genéticas entre estes dois distúrbios neurodegenerativos. Na verdade, alguns pesquisadores estão propondo que a ELA e algumas formas de DCT são desordens relacionadas com sobreposição genética, clínica e patológica.
Na busca da causa da ELA, os pesquisadores também estão estudando o papel de fatores ambientais como exposição a agentes tóxicos ou infecciosos, bem como traumas físicos ou fatores comportamentais e ocupacionais. Por exemplo, estudos de populações de militares que foram destacados para a região do Golfo Pérsico durante a guerra de 1991 mostram que esses veteranos tinham maior probabilidade de desenvolver ELA em comparação com militares que não estavam na região.
As pesquisas futuras podem mostrar que muitos fatores, incluindo uma predisposição genética, estão envolvidos no desenvolvimento da ELA.
Como a ELA é tratada?
Ainda não foi encontrada cura para a ELA. No entanto, a Food and Drug Administration (FDA) aprovou o primeiro tratamento medicamentoso para a doença-riluzol (Rilutek)- em 1995. Acredita-se que o Riluzole reduz os danos aos neurônios motores, diminuindo a liberação de glutamato. Estudos clínicos com pacientes com ELA mostraram que o riluzol prolonga a sobrevida por vários meses, principalmente naqueles com dificuldade de deglutição. O medicamento também prolonga o tempo antes que um indivíduo precise de suporte ventilatório. O riluzol não reverte os danos já causados aos neurónios motores, e as pessoas que tomam o medicamento devem ser monitorizadas quanto a danos hepáticos e outros possíveis efeitos secundários. No entanto, esta primeira terapia específica para a doença oferece a esperança de que a progressão da ELA possa um dia ser retardada por novos medicamentos ou combinações de medicamentos.
Outros tratamentos para a ELA são concebidos para aliviar os sintomas e melhorar a qualidade de vida dos indivíduos com a doença. Estes cuidados de apoio são mais bem proporcionados por equipas multidisciplinares de profissionais de saúde, tais como médicos; farmacêuticos; fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e da fala; nutricionistas; e assistentes sociais e enfermeiros de cuidados domiciliários e hospitalares. Trabalhando com pacientes e cuidadores, essas equipes podem elaborar um plano individualizado de terapia médica e física e fornecer equipamentos especiais visando manter os pacientes o mais móvel e confortável possível.
Os médicos podem prescrever medicamentos para ajudar a reduzir a fadiga, aliviar cãibras musculares, controlar a espasticidade e reduzir o excesso de saliva e catarro. Os medicamentos também estão disponíveis para ajudar os pacientes com dor, depressão, distúrbios do sono e constipação. Os farmacêuticos podem dar conselhos sobre o uso adequado de medicamentos e monitorar as prescrições de um paciente para evitar riscos de interações medicamentosas.
Terapia física e equipamentos especiais podem aumentar a independência e a segurança de um indivíduo ao longo do curso da ELA. Exercícios aeróbicos suaves e de baixo impacto, como caminhada, natação e ciclismo estacionário, podem fortalecer os músculos não afetados, melhorar a saúde cardiovascular e ajudar os pacientes a combater a fadiga e a depressão. Os exercícios de movimento e alongamento podem ajudar a prevenir a espasticidade dolorosa e o encurtamento (contractura) dos músculos. Os fisioterapeutas podem recomendar exercícios que proporcionam estes benefícios sem sobrecarregar os músculos. Os terapeutas ocupacionais podem sugerir dispositivos como rampas, aparelhos, andarilhos e cadeiras de rodas que ajudam os indivíduos a conservar energia e permanecerem móveis.
p>As pessoas com ALS que têm dificuldade em falar podem se beneficiar do trabalho com um terapeuta da fala. Estes profissionais de saúde podem ensinar aos indivíduos estratégias adaptativas, tais como técnicas para ajudá-los a falar mais alto e mais claramente. À medida que a ELA progride, os terapeutas da fala podem ajudar as pessoas a desenvolver formas de responder a perguntas de sim ou não com os olhos ou por outros meios não verbais e podem recomendar ajudas como sintetizadores de fala e sistemas de comunicação baseados em computadores. Estes métodos e dispositivos ajudam as pessoas a comunicar quando já não conseguem falar ou produzir sons vocais.
O apoio nutricional é uma parte importante do cuidado das pessoas com ELA. Indivíduos e cuidadores podem aprender com terapeutas da fala e nutricionistas como planejar e preparar inúmeras pequenas refeições ao longo do dia que forneçam calorias, fibras e líquidos suficientes e como evitar alimentos difíceis de engolir. As pessoas podem começar a usar dispositivos de sucção para remover o excesso de fluidos ou saliva e evitar o engasgamento. Quando os indivíduos já não conseguem obter alimentação suficiente ao comer, os médicos podem aconselhar a inserção de um tubo de alimentação no estômago. O uso de um tubo de alimentação também reduz o risco de asfixia e pneumonia que pode resultar da inalação de líquidos para os pulmões. A sonda não é dolorosa e não impede que os indivíduos comam alimentos oralmente se o desejarem.
Quando os músculos que ajudam a respirar enfraquecem, o uso de assistência ventilatória nocturna (ventilação com pressão positiva intermitente ou pressão positiva das vias respiratórias bilevel) pode ser usado para ajudar a respirar durante o sono. Tais dispositivos insuflam artificialmente os pulmões da pessoa a partir de várias fontes externas que são aplicadas directamente no rosto ou no corpo. Os indivíduos com ALS terão testes de respiração regularmente para determinar quando iniciar a ventilação não-invasiva (VNI). Quando os músculos já não conseguem manter os níveis normais de oxigénio e dióxido de carbono, estes dispositivos podem ser utilizados a tempo inteiro.
Indivíduos podem eventualmente considerar formas de ventilação mecânica (respiradores) em que uma máquina incha e esvazia os pulmões. Para ser eficaz, isto pode exigir um tubo que passa do nariz ou da boca para a traqueia (traqueia) e, para um uso prolongado, uma operação como uma traqueostomia, na qual um tubo respiratório de plástico é inserido diretamente na traqueia do paciente através de uma abertura no pescoço. Os pacientes e suas famílias devem considerar vários fatores ao decidir se e quando usar uma dessas opções. Os dispositivos de ventilação diferem quanto ao seu efeito na qualidade de vida da pessoa e quanto ao custo. Embora o suporte de ventilação possa aliviar problemas de respiração e prolongar a sobrevivência, não afecta a progressão da ELA. As pessoas precisam estar completamente informadas sobre estas considerações e os efeitos a longo prazo da vida sem movimento antes de tomarem decisões sobre o suporte ventilatório.
Os trabalhadores sociais e enfermeiros de cuidados domiciliares e de cuidados paliativos ajudam pacientes, famílias e cuidadores com os desafios médicos, emocionais e financeiros de lidar com a ELA, particularmente durante os estágios finais da doença. Os terapeutas respiratórios podem ajudar os cuidadores com tarefas como operar e manter os respiradores, e os enfermeiros de cuidados domiciliares estão disponíveis não só para fornecer cuidados médicos, mas também para ensinar os cuidadores a dar alimentação tubular e mover pacientes para evitar problemas de pele e contraturas dolorosas. Os enfermeiros dos cuidados domiciliares trabalham em consulta com os médicos para garantir a medicação adequada e o controle da dor.
Que pesquisa está sendo feita?
p> O Instituto Nacional de Distúrbios Neurológicos e do AVC, parte dos Institutos Nacionais de Saúde, é o principal apoiador do Governo Federal na pesquisa biomédica sobre ELA. Os objetivos desta pesquisa são encontrar a causa ou causas da ELA, entender os mecanismos envolvidos na progressão da doença e desenvolver tratamentos eficazes.
Os cientistas estão procurando entender os mecanismos que ativam seletivamente os neurônios motores a degenerar na ELA, e encontrar abordagens eficazes para deter os processos que levam à morte celular. Este trabalho inclui estudos em animais para identificar os meios moleculares pelos quais as mutações genéticas causadoras da ELA levam à destruição dos neurônios. Para este fim, os cientistas desenvolveram modelos de ELA em uma variedade de espécies animais, incluindo moscas da fruta, zebrafish, e roedores. Inicialmente, esses modelos animais geneticamente modificados focaram em mutações no gene SOD1, mas mais recentemente, modelos que abrigam outras mutações causadoras de ALS também foram desenvolvidos. Pesquisas nesses modelos sugerem que, dependendo da mutação do gene, a morte do neurônio motor é causada por uma variedade de defeitos celulares, inclusive no processamento de moléculas de RNA e na reciclagem de proteínas, bem como no comprometimento do metabolismo energético, e na hiper-ativação dos neurônios motores. Evidências crescentes também sugerem que vários tipos de células de suporte glial e células inflamatórias do sistema nervoso desempenham um papel importante na doença.
Over tudo, o trabalho na ELA familiar já está levando a uma maior compreensão da forma esporádica mais comum da doença. Porque a ELA familiar é praticamente indistinguível da ELA esporádica clinicamente, alguns investigadores acreditam que os genes da ELA familiar também podem estar envolvidos na ELA esporádica. Por exemplo, pesquisas recentes mostraram que o defeito no gene C9orf72 encontrado na ALS familiar também está presente numa pequena percentagem de casos esporádicos de ALS. Além disso, há evidências de que a SOD1 mutante está presente no tecido medular em alguns casos esporádicos de ALS.
Outra área ativa de pesquisa é o desenvolvimento de sistemas inovadores de cultura de células para servir como sistemas modelo “derivados de pacientes” para a pesquisa da ALS. Por exemplo, os cientistas desenvolveram formas de induzir as células da pele de indivíduos com ALS a tornarem-se células estaminais pluripotentes (células que são capazes de se tornar todos os diferentes tipos de células do corpo). No caso da ELA, os pesquisadores foram capazes de converter células-tronco pluripotentes derivadas da pele em neurônios motores e outros tipos de células que podem estar envolvidos na doença. A NINDS está a apoiar a investigação sobre o desenvolvimento de linhas celulares pluripotentes para uma série de doenças neurodegenerativas, incluindo a ALS.
Os cientistas também estão a trabalhar no desenvolvimento de biomarcadores para a ALS que possam servir como ferramentas de diagnóstico, como marcadores de progressão da doença, ou correlacionados com alvos terapêuticos. Tais biomarcadores podem ser moléculas derivadas de um fluido corporal (como o fluido espinhal), um ensaio de imagem do cérebro ou medula espinhal, ou uma medida eletrofisiológica do nervo e da capacidade muscular para processar um sinal elétrico.
Terapias potenciais para a ELA estão sendo investigadas em uma série de modelos animais, especialmente em modelos roedores. Este trabalho envolve o teste de compostos semelhantes a drogas, abordagens de terapia genética, anticorpos e terapias baseadas em células. Além disso, em qualquer momento, vários tratamentos exploratórios estão em testes clínicos em pacientes com ELA. Os investigadores estão optimistas que estes e outros estudos básicos, translacionais e de investigação clínica acabarão por conduzir a novos e mais eficazes tratamentos para a ELA.