Durante décadas, as imagens de raios-X têm sido usadas para ajudar a detectar a artrite reumatóide (AR) e para monitorizar a progressão dos danos ósseos. Na AR precoce, entretanto, as radiografias podem parecer normais, embora a doença esteja ativa – tornando os filmes úteis como linha de base, mas não ajudam muito na obtenção de um diagnóstico e tratamento oportunos.
Anter as técnicas modernas de imagem, incluindo ultra-som e ressonância magnética (RM), que podem revelar precocemente sinais não-bonicos de AR que são invisíveis na radiografia.
“Tanto a RM quanto a ultra-sonografia são mais sensíveis na detecção de erosão óssea do que a radiografia. Além disso, eles também revelam inflamação, que não podíamos ver diretamente antes e tínhamos que confiar em exames de sangue e usar nossos dedos para sentir as articulações”, diz o reumatologista Philip Conaghan, MD, PhD, professor de medicina musculoesquelética da Universidade de Leeds e presidente da Sociedade Internacional de Imagem Musculoesquelética em Reumatologia.
Essa capacidade tem se tornado cada vez mais importante com o desenvolvimento de formas de retardar o processo da doença da AR, antes que ocorram danos ósseos e articulares graves, usando drogas anti-reumáticas modificadoras da doença (DMARDs), incluindo produtos biológicos.
A ultrassonografia e a ressonância magnética podem detectar sinovite, inflamação do revestimento das articulações e anormalidades tendinosas. Além disso, a RM detecta áreas de aumento de líquido (edema) na medula óssea que é um preditor para o desenvolvimento de erosões ósseas.
“Eu enviarei um paciente para uma avaliação por RM se o paciente tiver múltiplas articulações inchadas e tenras, radiografias normais e uma combinação de exames laboratoriais normais e anormais para inflamação. Se houver edema de medula óssea e erosões ósseas não vistas na radiografia, vou tratá-las de forma mais agressiva”, diz Orrin Troum, MD, professor clínico de medicina da Keck School of Medicine/University of Southern California.
Enquanto a RM musculoesquelética é bastante cara e requer um radiologista experiente para ler, os reumatologistas muitas vezes têm acesso à ultrassonografia com Doppler em seus consultórios – usada com mais frequência para orientar as aspirações e injeções articulares. Muitos reumatologistas são capazes de adicionar ultra-som ao seu exame físico, mas medidas quantificáveis do que distingue a AR do normal no ultra-som (ou quantas articulações precisam ser examinadas) têm faltado.
Na pesquisa apresentada na reunião anual do American College of Rheumatology (ACR) em novembro de 2012, pesquisadores do Brasil analisaram como medidas de ultra-som feitas em articulações pequenas, médias e grandes poderiam ajudar os médicos a diagnosticar a AR. Para a maioria das articulações, eles foram capazes de quantificar um nível de mudança que distinguia claramente os pacientes de AR dos controles. As medidas do pulso foram as mais valiosas, sendo as medidas do quadril as menos úteis.
“O ultrassom é uma ferramenta de imagem muito importante para a AR porque está prontamente disponível no consultório e você pode escanear muitas articulações”, diz a pesquisadora principal Flàvia Machado, MD, da Universidade Federal de São Paulo.
No entanto, Machado adverte que o ultrassom não é um teste diagnóstico individual para a artrite reumatóide.
“Você pode ver a mesma erosão óssea e alterações do revestimento sinovial em outras doenças reumáticas, como lúpus e artrite psoriática (e também em voluntários assintomáticos), portanto a história clínica e o exame físico ainda são importantes, com avaliação cuidadosa do padrão de envolvimento articular e alguns exames de sangue para fazer o diagnóstico”, diz a Dra. Machado.
Is Your Treatment Working?
Nos últimos anos, tem havido uma ênfase crescente no uso de escores objetivos para monitorar a atividade da doença e decidir quando e se você precisa de uma mudança no tratamento para colocar a AR sob controle. Embora nem sempre necessário, a ultra-sonografia e a ressonância magnética podem ajudar nessas decisões.
“Se suas articulações estão tenras e inchadas e os níveis de marcadores inflamatórios estão elevados, seu médico não precisa de imagens modernas para saber que você não está bem e está na hora de ajustar seu tratamento”, diz o Dr. Conaghan.
p>Para rastrear danos nas articulações, as radiografias simples ainda são úteis se o seu médico puder examinar as alterações nos seus filmes ao longo do tempo, acrescenta o Dr. Conaghan.
Surpreendentemente, os pacientes que parecem estar se saindo bem em um tratamento podem se beneficiar mais das imagens modernas.
“Após vários meses em um DMARD ou biológico, um paciente pode estar assintomático, mas você pode dizer que a doença não está sob controle se você ainda vir um revestimento sinovial espesso com Doppler potente”, diz o Dr. Machado.
Porque a inflamação não desaparece completamente mesmo na melhor terapia, vários grandes estudos estão atualmente acompanhando o progresso dos pacientes ao longo do tempo para ajudar a determinar o que seria um nível “seguro” de inflamação por imagem-visualizada… “Esses estudos também devem nos ajudar a entender como usar essas ferramentas modernas na prática diária”, diz o Dr. Conaghan.
Em uma frente de pesquisa diferente, o maior impacto da imagem moderna pode estar na racionalização dos ensaios clínicos de novos tratamentos.
Tradicionalmente, o indicador chave do valor de um medicamento é se ele limita os danos articulares na radiografia. Na reunião do ACR em novembro de 2012, o Dr. Troum e colegas apresentaram validação pela Revisão Sistemática da Literatura de que achados específicos da RM poderiam ser usados como indicadores de dano à AR nas articulações do punho e da mão, encontrando o maior suporte para sinovite visualizada pela RM, edema de medula óssea e erosões.
“Se a RM pode prever com precisão aos 3 meses o que uma radiografia mostrará em um ou dois anos, isso pode reduzir o número de pacientes e o tempo necessário para testar um novo medicamento”, diz o Dr. Troum.
Acesso à Imagiologia Moderna
O uso da ultrassonografia na prática da reumatologia foi amplamente adotado pela primeira vez na Europa, mas agora está ganhando terreno nos Estados Unidos. Em novembro de 2012, o Colégio Americano de Reumatologia publicou um relatório sobre os usos razoáveis da ultrassonografia na prática clínica. Por razoáveis, eles significam que os benefícios para a saúde excedem as possíveis consequências negativas por uma ampla margem (não levando em consideração o custo).
Antes de usos múltiplos, o painel do ACR endossou a aplicação do ultra-som no diagnóstico e monitoramento da AR em muitas articulações, mas ficou claro que a tecnologia não é um componente obrigatório da prática da reumatologia. As recomendações sobre o uso da RM na AR são antecipadas em 2013.
As duas RM e ultra-sonografia são mais caras que as radiografias. Medicare e várias seguradoras privadas permitem que a RM ou ultra-som sejam usados na avaliação da dor extrema, não especificamente para diagnosticar AR.