Teorias da dor
O entendimento médico da base fisiológica da dor é um desenvolvimento relativamente recente, tendo surgido com seriedade no século XIX. Nessa época, vários médicos britânicos, alemães e franceses reconheceram o problema das “dores sem lesão” crônicas e atribuíram-nas a um distúrbio funcional ou irritação persistente do sistema nervoso. O fisiologista e anatomista comparativo alemão Johannes Peter Müller, o conceito de Gemeingefühl, ou “cenesthesis”, a capacidade de um indivíduo perceber corretamente as sensações internas, era outra das etiologias criativas propostas para a dor. O médico e autor americano S. Weir Mitchell observou soldados da Guerra Civil aflitos com causalgia (dor ardente constante; mais tarde conhecida como síndrome da dor regional complexa), dor de membros fantasmas, e outras condições dolorosas muito depois de suas feridas originais terem cicatrizado. Apesar do comportamento estranho e frequentemente hostil de seus pacientes, Mitchell estava convencido da realidade de seu sofrimento físico.
No final do século XIX, o desenvolvimento de testes diagnósticos específicos e a identificação de sinais específicos de dor estavam começando a redefinir a prática da neurologia, deixando pouco espaço para dores crônicas que não podiam ser explicadas na ausência de outros sintomas fisiológicos. Ao mesmo tempo, os profissionais da psiquiatria e do campo emergente da psicanálise descobriram que as dores “histéricas” ofereciam potenciais insights sobre a doença mental e emocional. As contribuições de indivíduos como o fisiologista inglês Sir Charles Scott Sherrington apoiaram o conceito de especificidade, segundo o qual a dor “real” era uma resposta direta um-a-um a um estímulo nocivo específico. Sherrington introduziu o termo nocicepção para descrever a resposta da dor a tais estímulos. A teoria da especificidade sugeriu que indivíduos que relatavam dor na ausência de uma causa evidente eram delirantes, obcecados neurologicamente ou malignos (frequentemente a conclusão de cirurgiões militares ou aqueles que tratavam de casos de compensação de trabalhadores). Outra teoria, que era popular entre os psicólogos da época, mas que logo foi abandonada, era a teoria da dor intensa, na qual a dor era considerada um estado emocional, incitada por estímulos invulgarmente intensos.
Nos anos 1890, o neurologista alemão Alfred Goldscheider endossou a insistência de Sherrington de que o sistema nervoso central integrasse insumos da periferia. Goldscheider propôs que a dor é o resultado do reconhecimento pelo cérebro dos padrões espaciais e temporais de sensação. O cirurgião francês René Leriche, que trabalhou com soldados feridos durante a Primeira Guerra Mundial, sugeriu que uma lesão nervosa que danifica a bainha de mielina que envolve os nervos simpáticos (os nervos envolvidos na resposta de luta ou vôo) poderia levar a sensações de dor em resposta a estímulos normais e atividade fisiológica interna. O neurologista americano William K. Livingston, que trabalhou com pacientes com lesões industriais na década de 1930, diagramou um ciclo de feedback dentro do sistema nervoso, que ele descreveu como um “círculo vicioso”. Livingston teorizou que a dor intensa e prolongada induz mudanças funcionais e orgânicas no sistema nervoso, produzindo assim um estado de dor crônica.
As várias teorias sobre dor, no entanto, foram largamente ignoradas até a Segunda Guerra Mundial, quando equipes organizadas de clínicos começaram a observar e tratar um grande número de indivíduos com lesões semelhantes. Nos anos 50, o anestesista americano Henry K. Beecher, usando suas experiências de tratamento de pacientes civis e baixas em tempo de guerra, descobriu que soldados com ferimentos graves freqüentemente pareciam estar com muito menos dor do que pacientes cirúrgicos civis. Beecher concluiu que a dor é o resultado de uma fusão de sensação física com um “componente de reação” cognitivo e emocional. Assim, o contexto mental da dor é importante. A dor para o paciente cirúrgico significava uma perturbação da vida normal e medo de doenças graves, enquanto que a dor para o soldado ferido significava libertação do campo de batalha e uma maior probabilidade de sobrevivência. Portanto, os pressupostos da teoria da especificidade, que se baseavam em experiências laboratoriais em que o componente de reacção era relativamente neutro, não podiam ser aplicados à compreensão da dor clínica. As conclusões de Beecher foram apoiadas pelo trabalho do anestesista americano John Bonica, que em seu livro The Management of Pain (1953) considerou a dor clínica como incluindo tanto componentes fisiológicos quanto psicológicos.
Neurocirurgião holandês Willem Noordenbos estendeu a teoria da dor como uma integração de múltiplas entradas no sistema nervoso em seu pequeno mas clássico livro Pain (1959). As idéias de Noordenbos apelaram para o psicólogo canadense Ronald Melzack e para o neurocientista britânico Patrick David Wall. Melzack e Wall combinaram as idéias de Goldscheider, Livingston e Noordenbos com as evidências de pesquisa disponíveis e em 1965 propuseram a chamada teoria do controle de portões da dor. De acordo com a teoria do controle de portões, a percepção da dor depende de um mecanismo neural na camada de gelatinosa substancial da corno dorsal da medula espinhal. O mecanismo age como uma porta sináptica que modula a sensação de dor das fibras nervosas periféricas mielinizadas e não mielinizadas e a atividade dos neurônios inibitórios. Assim, a estimulação das terminações nervosas próximas pode inibir as fibras nervosas que transmitem os sinais de dor, o que explica o alívio que pode ocorrer quando uma área lesada é estimulada por pressão ou fricção. Embora a própria teoria tenha se mostrado incorreta, a implicação de que observações laboratoriais e clínicas juntas poderiam demonstrar a base fisiológica de um mecanismo complexo de integração neural para percepção da dor inspirou e desafiou uma jovem geração de pesquisadores.
Em 1973, aproveitando o aumento do interesse na dor gerado por Wall e Melzack, Bonica organizou um encontro interdisciplinar entre pesquisadores e clínicos sobre dor. Sob a liderança de Bonica, a conferência, realizada nos Estados Unidos, deu origem a uma organização interdisciplinar conhecida como International Association for the Study of Pain (IASP) e a uma nova revista intitulada Pain, inicialmente editada por Wall. A formação da IASP e o lançamento da revista marcaram o surgimento da ciência da dor como um campo profissional.
Nas décadas seguintes, a pesquisa sobre o problema da dor expandiu-se significativamente. A partir desse trabalho, duas grandes descobertas emergiram. Primeiro, constatou-se que a dor grave de uma lesão ou outro estímulo, se continuada durante algum período, alterava a neuroquímica do sistema nervoso central, sensibilizando-a e dando origem a alterações neuronais que perduram após a remoção do estímulo inicial. Esse processo é percebido como dor crônica pelo indivíduo afetado. O envolvimento de alterações neuronais no sistema nervoso central no desenvolvimento da dor crônica foi demonstrado através de múltiplos estudos. Em 1989, por exemplo, o anestesista americano Gary J. Bennett e a cientista chinesa Xie Yikuan demonstraram o mecanismo neural subjacente ao fenômeno em ratos com ligaduras constritivas colocadas frouxamente ao redor do nervo ciático. Em 2002, o neurocientista chinês Min Zhuo e colegas relataram a identificação de duas enzimas, adenylyl ciclase tipos 1 e 8, nos antebraços de ratos que desempenham um papel importante na sensibilização do sistema nervoso central aos estímulos da dor.
A segunda descoberta que surgiu foi que a percepção e resposta à dor diferem com o gênero e etnia e com a aprendizagem e experiência. As mulheres parecem sofrer de dor mais frequentemente e com maior stress emocional do que os homens, mas algumas evidências mostram que as mulheres podem lidar com a dor severa de forma mais eficaz do que os homens. Os afro-americanos mostram uma maior vulnerabilidade à dor crônica e um nível de incapacidade mais elevado do que os pacientes brancos. Essas observações têm sido confirmadas por pesquisas neuroquímicas. Por exemplo, em 1996, uma equipe de pesquisadores liderada pelo neurocientista americano Jon D. Levine relatou que diferentes tipos de medicamentos opióides produzem diferentes níveis de alívio da dor em mulheres e homens. Outras pesquisas realizadas em animais sugeriram que as experiências de dor no início da vida podem produzir mudanças neuronais no nível molecular que influenciam a resposta à dor de um indivíduo como adulto. Uma conclusão significativa desses estudos é que nenhum dois indivíduos experimentam dor da mesma forma.
Marcia L. Meldrum The Editors of Encyclopaedia Britannica