Paternalism in Medicine
Limitar a liberdade dos indivíduos para evitar que se prejudiquem é chamado paternalismo. É claro que Mill se opôs violentamente às intervenções paternalistas de um governo em uma sociedade civilizada. Esta relação entre a sociedade e o indivíduo é baseada no modelo da relação pai-filho – ao contrário da prevenção de danos aos outros, que pode estar ligada à teoria do contrato social. Numa relação contratual temos dois presumidos iguais, cada um dos quais pode concordar em estar vinculado de certas formas (aceitar limitações à liberdade de ação) em prol de benefícios futuros e verá embutidas nessas limitações certas formas de cumprimento forçado ou sanções contra a violação do contrato. O modelo para o contrato social é dois adultos auto-interessados e consentidos, em vez de um pai e uma criança. Szasz confiou nestes elementos da teoria do contrato para desenvolver sua visão sobre a ética da psicanálise. Em contraste com o modelo do contrato, a relação pai-filho tem desigualdades básicas embutidas, que são mais do que meras desigualdades de poder. O pai sente-se justificado em impor limitações à liberdade de escolha da criança porque a criança é considerada incapaz de fazer o julgamento correto ou adiar a gratificação imediata em prol de benefícios de longo prazo, tais como saúde e crescimento. A capacidade de julgamento fundamentado é considerada como faltando na criança, mas presente nos pais.
Quando nos lembramos que o paternalismo implica um estatuto desigual, podemos ver porque muitos teóricos sociais como Mill consideraram que a sua extensão para além da relação pai-filho era incompatível com o respeito pela autonomia e o direito à autodeterminação dos adultos. A desigualdade no estatuto só pode ser justificada pelo desenvolvimento desigual do conhecimento e da percepção moral. Que alguns pais não são, de facto, melhores nestes aspectos do que os seus filhos não é, filosoficamente, o ponto de vista filosófico. Quando a sua conduta para com os seus descendentes é justificada, deve estar presente um discernimento superior. A limitação dos pais à liberdade da prole não é legitimada por um poder desigual, mas por uma suposta desigualdade de discernimento racional, tanto factual como moral. Isto diferencia a justificação paternalista das limitações à liberdade dos adultos para evitar danos a si próprios e aos outros. É por isso que um teórico como Mill poderia aceitar um tipo de restrição à liberdade dos membros adultos de uma sociedade e rejeitar o outro. Ele não argumenta contra as restrições parentais das crianças, mas contra o paternalismo como modelo para o tratamento de adultos individuais numa sociedade justa.
Vemos, então, que o paternalismo como modelo para limitações à liberdade exige que se estabeleça uma desigualdade de estatuto no que diz respeito à capacidade de julgamento fundamentado. O desejo meramente de se prejudicar a si mesmo não pode ser tomado como prova suficiente para a ausência dessa capacidade; isso seria levantar a questão. (Com efeito, o desejo de se prejudicar a si mesmo seria a principal razão para as limitações à liberdade destinadas a impedir a automutilação). Nem pode a ausência de informação ser a base nos casos em que o indivíduo, meramente por ignorância, está seguindo um curso de ação prejudicial a si mesmo. O melhor caminho não é restringir ou coagir, mas informar.
Por estas razões, as práticas paternalistas generalizadas pelos médicos têm sido vistas pelos teóricos éticos como exercícios ilegítimos de poder gerados por uma desigualdade reparável, a desigualdade de informação (por exemplo, nos casos em que o paciente não é informado de que um procedimento de diagnóstico contém certos riscos por medo de não consentir com isso). O diagnóstico ou suspeita de ocorrência de uma deficiência física não contém dentro dele a evidência de falta de capacidade de julgamento fundamentado, que é uma das chaves para a justificação das limitações dos pais à liberdade da criança. A aceitabilidade de certos riscos não é uma questão estritamente científica. Assim, o conhecimento superior do médico não o colocaria em uma melhor posição para determinar se os riscos são aceitáveis.
P>Não obstante, pode-se argumentar que um diagnóstico psiquiátrico implica uma diminuição da capacidade de julgamento fundamentado, o que, de fato, diferenciaria a psiquiatria de outros ramos da medicina no que diz respeito ao modelo paternalista. Muitas interpretações filosóficas do papel do psiquiatra implicam que elementos chave no diagnóstico da insanidade proporcionariam um caso para considerar a pessoa louca como relevante como uma criança em capacidade diminuída de julgamento racional. Fingarette afirma que “é a incapacidade de compreender a relevância essencial que é o que vemos como irracionalidade em contextos relacionados com a insanidade” . Essa capacidade de exercer a razão se expressa em uma variedade de expressões clínicas: contato com a realidade ou sua falta, autismo (uma tendência a responder a estímulos internos e não externos), ou falha adaptativa (incapacidade de estabelecer e manter uma relação estável e recíproca com os outros). Cada expressão implica que o modo de pensar, sentir e agir do paciente se desvia de forma tão significativa da norma que interfere na sua sobrevivência social (e muitas vezes física) e, além disso, encaixa numa síndrome reconhecível com conotações etiológicas e prognósticas. Ela pode, por exemplo, ser congruente com o padrão geralmente reconhecido que acompanha a atrofia cerebral (como a doença de Pick ou uma das demências pré-senílicas) com um curso inevitavelmente deteriorado. Ou pode enquadrar-se no padrão reconhecido de doença depressiva unipolar associada a uma provável história familiar de distúrbios afetivos e uma provável previsão de remissões e recidivas, que pode ser influenciada por medicação apropriada. Em todos os casos, a capacidade de julgamento fundamentado da pessoa é tão prejudicada que ela é incapaz de cuidar, sem ajuda, de si mesma. A justificação do paternalismo exige esta semelhança com a criança no que diz respeito à desigualdade da capacidade de julgamento fundamentado.
Se o uso da psiquiatria para estabelecer uma responsabilidade diminuída é legítimo e se as interpretações filosóficas da insanidade oferecidas por filósofos como Fingarette são correctas, então temos ingredientes para uma analogia entre a relação médico-paciente e a relação pai-filho. No entanto, surge a questão. Se algumas pessoas insanas são como crianças sem capacidade de julgamento fundamentado, elas são como crianças normais ou retardadas? A resposta é crucial porque a relação pai-filho inclui a responsabilidade e a obrigação de fazer mais do que simplesmente limitar a liberdade para evitar danos a si próprio. Há uma obrigação de promover o desenvolvimento racional e moral da criança. O modelo paternalista, portanto, não justificaria um mero cuidado de custódia, a menos que haja boas razões para pensar que ele também implica que o análogo ao paciente é uma criança incapaz de desenvolver capacidades racionais. Isto, portanto, reforça o compromisso com um objetivo que muitos consideram essencial na prática psiquiátrica: uma contribuição para a capacidade de autodeterminação do paciente. É também coerente com uma responsabilidade frequentemente negligenciada na prática da medicina como um todo: a responsabilidade de educar. Um manual recente concebido para facilitar a satisfação desta obrigação cita William Osier: “‘Não é um desafio ocioso que nós médicos lançamos ao mundo quando afirmamos que nossa missão é da mais alta e nobre espécie, não só na cura de doenças, mas na educação das pessoas para as leis da saúde.”