Existem múltiplas definições para o que constitui um “Incidente de Acidente em Massa” (ICM). Para o Departamento de Justiça, Divisão de Serviços de Policiamento Orientado à Comunidade, um MCI é um evento em que quatro ou mais indivíduos são baleados, feridos ou mortos, excluindo o perpetrador.2 De acordo com a lei federal, um assassinato em massa é definido como três ou mais mortos em um único incidente.3 No entanto, para instalações de saúde, os números exatos nem sempre são críticos. Um grande centro de trauma urbano pode estar equipado para lidar com quatro pacientes gravemente feridos, enquanto uma pequena instalação suburbana ficaria sobrecarregada com tal situação. Assim, a melhor definição de um ICM pode ser “o número de vítimas que excede os recursos normalmente disponíveis a partir de recursos locais”. É este tipo de ICM, que excede a capacidade normal de uma instalação, que requer o planejamento e preparação mais avançados.
Desastres naturais não semelhantes, que podem ocorrer em dias, um ICM pode acontecer rapidamente, muitas vezes em minutos, e sem aviso prévio. Apesar dos terremotos compartilharem estas mesmas características, os danos de um terremoto são tipicamente distribuídos por uma área mais ampla e a resposta de emergência muitas vezes envolverá múltiplas instalações. Com um MCI, o hospital mais próximo do incidente pode ser imediatamente sobrecarregado. Embora uma discussão completa dos requisitos legais para preparação de emergência esteja além do escopo deste artigo, este artigo discutirá as obrigações EMTALA de um hospital durante um MCI, os requisitos HIPAA aplicáveis, incluindo as limitações da divulgação pública, uma questão frequente com eventos dignos de notícia e, finalmente, questões operacionais inesperadas vivenciadas por instalações que enfrentaram MCIs dentro de suas comunidades.
EMTALA
A Lei de Tratamento Médico de Emergência e Trabalho (EMTALA) exige que todos os hospitais participantes da Medicare-participantes com departamentos de emergência forneçam a qualquer indivíduo que venha ao departamento de emergência, independentemente da capacidade de pagamento, os seguintes serviços:
1. Um exame médico de triagem (MSE) apropriado para determinar se o indivíduo tem uma condição médica de emergência (EMC). Se não houver EMC, um hospital não tem mais nenhuma obrigação de EMTALA.5
2. Se houver um EMC, um hospital deve (i) tratar e estabilizar o EMC dentro da capacidade do hospital, incluindo a admissão do indivíduo; ou (ii) transferir apropriadamente o indivíduo para um hospital que tenha a capacidade e a capacidade de estabilizar o MCE se o hospital que o apresenta for incapaz de fazê-lo.6
O cumprimento do EMTALA pode ser um desafio durante um MCI. Estes eventos ocorrem extremamente rapidamente e os pacientes podem chegar ao hospital com pouca ou nenhuma notificação. Além disso, como eles ocorrem frequentemente num único local, o hospital mais próximo receberá um número desproporcional de vítimas. Os protocolos de desvio estabelecidos dentro dos sistemas de serviços médicos de emergência (SGA) podem fazer pouco para evitar este surto, já que muitos pacientes ou se autotransportam ou são transportados por amigos ou familiares. Embora existam certas circunstâncias sob as quais as obrigações do EMTALA de um hospital podem ser dispensadas, estes critérios dificilmente estarão presentes com um MCI.7 Entretanto, existem estratégias que podem ser implementadas no caso de um surto significativo em pacientes do departamento de emergência (DE) sem a necessidade de obter uma dispensa.
Alternative Screening Sites on Campus
Não é necessário que um MSE seja conduzido dentro do DE do hospital; o hospital pode estabelecer locais alternativos de triagem no campus.8 Os pacientes podem ser redireccionados para esses locais alternativos mesmo antes da chegada ao DE, embora a pessoa que dirige os pacientes potenciais deva estar qualificada para reconhecer aqueles que precisam de tratamento de emergência imediato. Além disso, os pacientes devem estar logados antes de serem redirecionados.9 Entretanto, na ausência de uma renúncia EMTALA emitida pelo Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), os hospitais não podem direcionar um indivíduo que chegou à DE para qualquer local fora do campus.10 Uma vez que um paciente é direcionado para um local alternativo no campus, o paciente deve receber um MSE, embora o escopo da triagem exigida dependa dos sintomas clínicos do paciente. Qualquer MSE conduzido fora da DE deve ser realizado por pessoal clínico qualificado, e se for determinado que um paciente tem um EMC, o paciente deve receber tratamento estabilizador ou uma transferência apropriada.11
Outras Táticas Internas
Existem estratégias específicas adicionais que os hospitais podem considerar para lidar com um influxo súbito de pacientes feridos, tais como planejamento de alta precoce, abertura de leitos adicionais e o uso de locais remotos.12 Para um cirurgião ambulatorial, o uso de barracas ou instalações móveis localizadas no campus de um hospital ou dentro dele são estratégias potenciais para lidar com o problema, desde que tais instalações atendam a todas as Condições de Participação do CMS, bem como a qualquer estado, condado ou exigência do código de segurança de vida.13
Cuidados Comunitários Coordenados
Um hospital pode considerar coordenar a triagem e a redistribuição de pacientes com as autoridades locais do EMS e outros hospitais regionais através do uso de um plano comunitário (este é distinto de um plano de chamada comunitária). Em tais circunstâncias, um profissional qualificado seria obrigado a conduzir um MSE e, conforme apropriado, os pacientes seriam encaminhados para o hospital ou transferidos para outras instalações receptoras que tenham concordado em aceitar pacientes.14 Em sua orientação intitulada “EMTALA e Desastres”, o Escritório de Saúde e Serviços Humanos da Secretaria Assistente de Preparação e Resposta, Recursos Técnicos, Centro de Assistência e Troca de Informações (ASPR TRACIE), forneceu um exemplo de arranjos compatíveis com o EMTALA utilizando um plano comunitário. Em seu exemplo, ASPR TRACIE afirmou que se a capacidade dos hospitais locais fosse determinada com base em um plano pré-existente (por exemplo, hospitais A, B & C podem acomodar 50 pacientes críticos, 100 imediatos e 300 ambulatórios), um médico qualificado poderia realizar um MSE e redirecionar e coordenar a transferência desses pacientes sem ter que falar diretamente, de clínico para clínico, para o hospital receptor para cada paciente.15 No entanto, deve-se notar que as Diretrizes Interpretativas EMTALA para os agrimensores, emitidas pelo CMS, não parecem ecoar a linguagem que indica que o uso de um plano comunitário atua como o consentimento de facto exigido de um hospital receptor antes da transferência.16 Conforme identificado, este tipo de transferência de pacientes só deve ser conduzido em conformidade com os esforços pré-estabelecidos de planejamento comunitário.
HIPAA
A Lei de Portabilidade e Responsabilidade do Seguro de Saúde (HIPAA) foi concebida para salvaguardar a informação de saúde protegida (PHI) de um paciente, enquanto também assegura que tais PHI possam ser reveladas e utilizadas por instalações, profissionais e indivíduos, conforme necessário, para fornecer tratamento ao paciente. No entanto, durante um MCI, determinar o uso apropriado e a divulgação dos DCC pode ser um desafio. Muitos pacientes ficarão incapacitados e chegarão sem carteiras e bolsas, complicando a tarefa de identificar e determinar quem é um membro da família. É provável que várias agências de aplicação da lei estejam envolvidas e necessitem de informação sobre os doentes. Além disso, com o ciclo de notícias 24/7 de hoje, pode-se esperar que os repórteres estejam omnipresentes e solicitem atualizações constantes. Apesar das circunstâncias difíceis, caberá aos hospitais implementar salvaguardas suficientes para proteger as informações dos pacientes contra revelações inadmissíveis.
p>Família e Amigos
Um hospital pode compartilhar PHI para ajudar na identificação do paciente ou para localizar os seus familiares. Além disso, um hospital poderá partilhar os DCC com familiares e amigos ou outras pessoas identificadas pelo paciente como envolvidas no cuidado do paciente. No entanto, o hospital deverá (i) obter o acordo do paciente para a divulgação, (ii) ser capaz de inferir razoavelmente que o paciente não se opõe à divulgação, ou (iii) determinar que a partilha de tais DCC, sob as circunstâncias, é do melhor interesse do paciente.17
Organizações de Socorro a Catástrofes
Um hospital poderá divulgar informação sobre o paciente a organizações de auxílio a catástrofes, tais como a Cruz Vermelha, para coordenar esforços com tais organizações na identificação de vítimas ou notificar os membros da família. Entretanto, não é necessário obter a autorização do paciente para compartilhar a informação se isso interferir na capacidade de resposta da organização.18
Mídia e Outros
Quando a informação é solicitada sobre um paciente pelo nome, um hospital pode liberar informações limitadas de diretório para verificar se o indivíduo está no hospital. Adicionalmente, uma descrição geral do estado do paciente (por exemplo, crítico, estável, justo) pode ser liberada e membros do clero podem ser informados sobre a afiliação religiosa do paciente, desde que o paciente não tenha objetado ou limitado tais revelações. Se o paciente for incapacitado, a divulgação é permitida se se acreditar que é do melhor interesse do paciente e é consistente com qualquer desejo previamente expresso do paciente.19 Informações específicas sobre um paciente, tais como condição identificada ou resultados de testes, não podem ser divulgadas sem uma autorização por escrito.
Aplicação da lei
Um hospital pode liberar informações para a aplicação da lei, conforme exigido por lei.20 Adicionalmente, quando um paciente é uma vítima potencial de um crime, os DCC poderão ser revelados às autoridades legais mediante autorização do paciente, ou, se o paciente estiver incapacitado, mediante representação oficial de que (i) os DCC são necessários para determinar se houve violação da lei, (ii) os DCC obtidos não serão usados contra a vítima, e (iii) a investigação seria materialmente e adversamente afectada pela espera até que a vítima possa concordar com o pedido. Adicionalmente, deve ser determinado, no julgamento profissional do pessoal clínico do hospital, que a divulgação de informação é do melhor interesse do paciente.21
Se o paciente for o suspeito, o hospital pode divulgar informação necessária para fins de identificação ou localização do suspeito. Isso pode incluir nome e endereço, data e local de nascimento, número do seguro social, tipo sanguíneo ABO e fator Rh, tipo de lesão, data e hora do tratamento, características distintivas (por exemplo, idade, raça, sexo, cicatrizes, tatuagens, pêlos do corpo) e, se aplicável, data e hora do óbito.22
p>P>Dúvidas adicionais da HIPAA
Em qualquer circunstância que envolva a partilha ou divulgação de informações, os hospitais devem fazer esforços razoáveis para limitar as informações fornecidas ao mínimo necessário para atingir o propósito pretendido.23 É também do melhor interesse de um hospital assegurar que suas políticas e procedimentos internos relativos ao acesso às informações dos pacientes permaneçam em vigor e operacionais e que apenas os funcionários que desempenham suas funções vejam as informações dos pacientes.24 Um lembrete aos funcionários sobre a seriedade do acesso ou divulgação inadequada das informações dos pacientes pode ser justificado.p>Outras Considerações
Um hospital que receba vítimas de um MCI enfrentará desafios incríveis e únicos. As instalações que passaram por tais tragédias dentro de suas comunidades identificaram várias questões inesperadas que foram de grande preocupação.25 Estas incluem:
– O influxo de familiares e amigos criando desafios imprevistos. É provável que um grande número de amigos e familiares chegue ao hospital, resultando em salas de espera e corredores rapidamente superlotados. Eles também ficarão desesperados, desesperados por informações e necessitados de uma série de recursos, tais como aconselhamento e serviço de alimentação. Um centro de assistência familiar deve ser estabelecido o mais rápido possível para fornecer um local central para atender às suas necessidades específicas.
– A importância do planejamento da comunicação. Hoje, a informação se espalha quase instantaneamente. Contas de primeira pessoa no Facebook e outras plataformas sociais mediais podem aparecer em tempo real e, na verdade, estes lançamentos podem ser o primeiro aviso de um evento. Também podem desencadear uma caça à informação de um público preocupado, e é de esperar que três membros da família chamem por informação para cada baixa. 26 Esta barragem de chamadas pode rapidamente sobrecarregar a central telefónica de um hospital. Portanto, é imperativo que um hospital tenha a capacidade de iniciar rapidamente um sistema de informação robusto. Além disso, para evitar revelações impróprias ou a potencial disseminação de informações errôneas, o pessoal que lida com o público deve receber orientações específicas sobre as informações a serem divulgadas. A comunicação interna também deve ser cuidadosamente coordenada, particularmente se forem estabelecidas áreas temporárias de rastreio. Se os telemóveis estiverem incluídos no plano de comunicação, devem existir estratégias para recarregar baterias ou fornecer fontes externas de energia.27
– A necessidade de aumentar a segurança. Isto pode ser especialmente importante se o perpetrador for um paciente do hospital. Os familiares e amigos à procura de entes queridos também podem inicialmente colocar desafios de segurança, pois muitos estarão desesperados, desesperados e não estarão no seu melhor. Uma imprensa insistente pode criar mais problemas de segurança após o evento, particularmente se o MCI for considerado de importância nacional. Estas questões serão ampliadas se os políticos ou celebridades optarem por se envolver. Outras questões de segurança podem surgir se o MCI ocorrer dentro do hospital ou suficientemente perto que o hospital seja diretamente impactado pelo evento. Um hospital pode ser colocado em fechamento ou o acesso e a saída para as instalações pode ser limitado. Deve-se notar que as obrigações da EMTALA continuam em tais circunstâncias, embora seja permitido adiar o atendimento se isso representar um risco imediato para os provedores e eles não acreditam que podem realizar um MSE ou prestar um atendimento estabilizador sem arriscar suas vidas. Além disso, se os pacientes não conseguirem chegar ao campus do hospital por causa de um bloqueio, a EMTALA não se aplicaria.28
– O impacto psicológico sobre o pessoal. Enquanto a equipe do hospital pode ser experienciada com famílias enlutadas e pacientes feridos, encontrar tal sofrimento em larga escala pode ser emocionalmente desafiador. A inclusão de membros da equipe do programa de assistência aos funcionários de um hospital treinados em “primeiros socorros psicológicos” deve ser incluída no processo de planejamento para responder aos ICMs.29
– O volume de suprimentos de limpeza e pessoal de limpeza necessário. Os pacientes envolvidos em um ICM maior terão uma série de ferimentos, incluindo lesões críticas. Os blocos operatórios e as salas de exames serão utilizados numa base de rotação contínua, e o controlo de infecções e o risco de contaminação pode ser uma séria preocupação. Uma reserva de material de limpeza, bem como a capacidade de chamar pessoal de limpeza adicional deve ser considerada.
– A necessidade de interface com várias agências de aplicação da lei. Pessoal individual, identificado pelo nome ou cargo, deve ser designado para trabalhar com o conjunto de agências que possam estar potencialmente envolvidas com a resposta a um MCI. Além disso, outros membros da força de trabalho devem ser treinados para que todos os pedidos ou consultas de aplicação da lei sejam encaminhados a esses indivíduos.
Conclusão
A capacidade de responder imediatamente e de forma capilar aos pacientes de um ICM maior irá esticar os recursos de qualquer instalação. A compreensão prévia das obrigações colocadas pela EMTALA e HIPAA sob estas circunstâncias, e o desenvolvimento de mecanismos para cumprir com tais obrigações, será crucial. Também será necessário que os hospitais considerem e se preparem para outras preocupações que possam surgir durante estes trágicos eventos, incluindo questões de comunicação e segurança, salas de espera e corredores superlotados, e pessoal e visitantes traumatizados. Os hospitais serão bem servidos dedicando o tempo e os recursos necessários para desenvolver estratégias cuidadosamente pensadas que lhes permitam enfrentar com competência os complexos desafios inerentes a lidar com um ICM.