Review
O osso acessório navicular também conhecido como os naviculare secundarium, os tibiale externum, prehallux, e os scaphoideum accessorium. A incidência do osso navicular acessório tem sido relatada como sendo de 4%-21%. Três tipos de ossos naviculares acessórios têm sido descritos. O tipo I tem uma forma arredondada de 2,6 mm dentro do tendão tibial posterior, localizado até 5 mm proximal à tuberosidade navicular (Figura (Figura22)).
(a) Radiografia do pé anteroposterior; (b) Aspecto da visão inferomedial em tomografia computadorizada (TC) 3D.
Este osso também é nomeado como osso externo da tíbia e secundário do naviculare. O tipo II tem origem no centro secundário de ossificação do osso navicular e este tipo também é referido como “préhallux ou bifurcate hallux”. Os ossículos acessórios do tipo II são triangulares ou em forma de coração e a sua base situa-se a 1,2 mm dos aspectos medial e posterior do osso navicular. Está ligado à tuberosidade navicular por uma camada de fibrocartilagem ou de cartilagem hialina. O acessório navicular pode unir-se à tuberosidade navicular, formando assim o tipo, e é também conhecido como osso navicular cornato. O osso navicular cornato pode ocasionalmente estar associado a condições dolorosas, formação de bursa adventícia, ou deformidade do pé plano. Os sintomas do osso navicular acessório tipo II são observados principalmente devido a alterações traumáticas ou artríticas da sincondrose. Os sintomas são exacerbados durante o exercício ou a caminhada, afetando o desempenho esportivo dos atletas adolescentes . O osso acessório do navicular geralmente coexiste com o pes planus . Estes ossos devem ser diferenciados dos esporões artríticos degenerativos, fraturas de avulsão ou condições traumáticas. Quando se desenvolve dor aguda nesta região, uma cintilografia óssea pode ajudar a diferenciar um desses ossículos acessórios de uma lesão aguda .
O perônio é um osso sesamóideo redondo ou oval que está embutido no tendão do perônio longo. Está localizado no aspecto plantar lateral do cubóide e tem uma prevalência relatada de 4,7%-30% (Figura 3) .
(a) Radiografia do pé lateral; (b) Aparência da tomografia computadorizada (TC) 3D.
Pode ser facilmente mal interpretada como uma fratura de avulsão . Nas radiografias, é melhor visto em uma visão oblíqua do pé. É bipartido em aproximadamente 30% dos casos e bilateral em aproximadamente 60%. A síndrome de Os Peroneum pode causar dor lateral do pé, sensibilidade e inchaço ao longo do tendão perônio longo, bem como dor lateral com flexão plantar restrita do pé. O deslocamento ou fratura do os peroneum pode ser indicativo de uma laceração no tendão do perônio longo. Existem diferentes casos de os peroneum, como artrite degenerativa da pseudo-articulação entre os peroneum e o cubóide, alteração degenerativa entre os peroneum e o cubóide, osteonecrose do os peroneum e osteonecrose asséptica .
O trigônio é um dos ossículos acessórios mais comuns na região do tornozelo e geralmente se apresenta como um achado radiográfico incidental. Localiza-se no aspecto póstero-lateral do tálus e raramente, pode ser bipartido (Figura 4) .
(a) Radiografia do pé lateral; (b) Aspecto da tomografia computadorizada (TC) 2D; (c) TC 3D.
A prevalência deste ossículo varia entre 1%-25%. O trigônio pode ser responsável por dor crônica no tornozelo em crianças, adolescentes e adultos. A patologia mais comum do tálus e do trigônio é o edema subcondral ao longo da sincondrose. Oestreich relatou que um grande trigônio os pode estar associado à tenossinovite flexora do trigônio longo ou entalamento. Ele relatou um mega os trigonum e revelou que a ossificação grande e precoce de um os trigonum ajuda na diferenciação da displasia pseudo-reumatóide progressiva da artrite reumatóide juvenil. Richards, et al. apresentaram um estudo no qual atletas foram tratados com sucesso com ressecção artroscópica do trigônio usando portais póstero-mediais e póstero-laterais .
O intermetatarseum é encontrado entre o cuneiforme medial e a base do primeiro e segundo metatarsos (Figura (Figura55).
(a) Radiografia do pé anteroposterior; (b) Vista ampliada do espaço intermetatarso, a seta preta é os intermetatarseum; (c) Aparência da tomografia computadorizada (TC) 3D.
Os intermetatarseum é menos comum que os tibiale externum, os trigonum, e os peroneum. A prevalência estimada é de 1,2%-10% . Reichmister, et al. relataram três casos de doloroso os intermetatarseum, e descreveram compressão do nervo peroneal profundo pelo os intermetatarseum . O impacto repetido no peito do pé ao chutar a bola pode ter levado a um pequeno trauma do nervo peroneal profundo acima do intermetatarseum . O os intermetatarseum deve ser diferenciado das fraturas da base do segundo metatarso, que freqüentemente ocorrem nas luxações de Lisfranc. Se não houver nenhum local de fratura, nenhum inchaço dos tecidos moles e nenhum mecanismo de lesão, a luxação de Lisfranc pode ser descartada. Além disso, os intermetatarseum podem ser vistos juntamente com a deformidade do hallux valgus e devem ser diferenciados de uma artéria dorsal pedis calcificada. Ao avaliar a dor dorsal do pé médio, os intermetatarseum deve ser levado em consideração.
Os vesalianum pedis é um pequeno ossículo acessório adjacente à ponta da tuberosidade bem desenvolvida do quinto metatarso (Figura (Figura66).
(a) Pé direito (seta branca) é os vesalianum pedis; (b) Pé esquerdo normal.
É um osso acessório muito raro, com prevalência de 0,1%-5,9%. Uma radiografia oblíqua lateral é o melhor método para demonstrar os ossículos acessórios e suas articulações. É na maioria das vezes assintomática e incidentalmente reconhecida, mas às vezes pode causar dor lateral no pé. O principal objetivo no diagnóstico é diferenciar os vesalianum pedis das fraturas agudas de avulsão do quinto metatarso, fratura de Jones, doença de Iselin, fraturas de estresse, não união da base do quinto metatarso, apófise não unida da base do quinto metatarso e os peroneum. Clinicamente, há edema, maciez e, às vezes, ecimose em torno da base do quinto metatarso. Nas fraturas de avulsão, o fragmento é um pedaço de osso nitidamente delineado que carece de corticação na linha de fratura. Por outro lado, os vesalianum pedis são circundados por um córtex ósseo e as margens são arredondadas .
O subfibular está localizado sob o maléolo lateral. É um osso redondo ou em forma de vírgula que raramente é visto (Figura (Figura77).
(a) Radiografia do pé anteroposterior, a seta branca é os subfibulare (b) Aparência da tomografia computadorizada (TC) 3D.
Pode ser de 5-10 mm de tamanho e é vista com bastante facilidade nas radiografias anteroposteriores da articulação do tornozelo. A incidência de os subfibulare tem sido relatada entre 0,2%-6,6% na literatura. Há opiniões contraditórias se o os subfibulare é um verdadeiro ossículo acessório ou uma fratura de avulsão antiga não unida do ligamento talofibular anterior (Figura (Figura88) .
(a) A união é vista na tomografia computadorizada coronal (TC); (b) Aspecto da TC 2D.
O subfibular pode ser confundido com uma fratura aguda da avulsão do maléolo lateral (Figura (Figura9).9).
Por favor note a semelhança entre uma avulsão e um ossículo verdadeiro.
Como a dor, inchaço e localização da sensibilidade são semelhantes, distinguir uma entorse aguda do tornozelo de uma fratura pode ser difícil. Embora a diferenciação não seja fácil, os achados radiográficos peculiares à subfibularidade podem ajudar. Tendência sobre a fíbula distal, falta de uma parte do maléolo lateral e uma linha de fratura aguda não corticulada sem esclerose são achados importantes para fraturas agudas de avulsão. Pill, et al. sugeriram que em crianças com dor crônica e instabilidade associada a um subfibular os, a excisão cirúrgica do subfibular os combinada à reconstrução do ligamento talofibular anterior foi eficaz no restabelecimento da estabilidade do tornozelo .
O subtibiale está localizado no aspecto posterior do maléolo medial (Figura (Figura1010).
Note as bordas escleróticas do ossículo e aparência completamente normal do maléolo medial.
É um osso acessório raro incidental, 4-15 mm de tamanho, com prevalência estimada de 0,7%-1,2% . O subtibial pode parecer uma ossificação anormal nas radiografias do tornozelo e pode ser confundido com centros de ossificação acessórios, ossificação pós-traumática ou fraturas de avulsão. A diferenciação de um ossubbiale de uma fratura aguda é o principal objetivo diagnóstico, embora possa ser necessário diferenciá-lo de um centro de ossificação não fusionado. A relação com um colículo anterior ou posterior pode ajudar a diferenciar um centro de ossificação não fusionado de um centro de ossificação subtibial. Quando um paciente apresenta trauma no tornozelo, há algumas características que ajudam a diferenciar o subcentro de ossificação de uma fratura. Primeiro, as bordas dos ossículos acessórios são lisas e arredondadas nas radiografias, mas um maléolo fraturado é, na maioria das vezes, irregular. Em segundo lugar, o os subtibiais é frequentemente bilateral e está presente logo abaixo da região do maléolo medial. A excisão cirúrgica deste osso é raramente necessária. Mesmo em caso de trauma agudo sobre o osso acessório, o tratamento conservador é geralmente adequado. Além da confusão com fraturas agudas, os subtibiais também podem levar a disfunção do tendão tibial posterior .
Os calcanei secundarium está localizado dorsal ao calcâneo em um intervalo entre o aspecto anteromedial do calcâneo, o aspecto proximal do cubóide e navicular e a cabeça do tálus (Figura (Figura1111)).
(a) Aparência da tomografia computadorizada (TC) 3D no círculo pontilhado preto; (b) Aparência da TC 2D, a seta branca é os calcanei secundarium.
Mais ainda, pode formar um conjunto de articulações com o cubóide e o tálus. É um ossículo acessório raro com uma incidência de 0,4%-11% . Pode ser de forma redonda ou triangular. É um osso acessório de grande tamanho (8/12/22 mm) e é visível numa radiografia oblíqua lateral do retropé . Por vezes, os pacientes podem queixar-se de movimento subtalar restrito e de dor. Wagner, et al. relataram excisão da tuberosidade anterior do calcâneo para tratamento de dor crônica . Calcaneus secundarius deve ser diferenciado de uma fratura do processo anterior do calcâneo, fratura da tuberosidade do calcâneo, calcâneo accessorius, cuboideum secundarium e os sustentaculi (Figura (Figura1212).
(a) Radiografia do pé; (b) Aparência da tomografia computadorizada (TC) 2D; (c) Aparência 3D; (d) Aparência 3D – observe as arestas vivas, a comunição e a relação de quebra-cabeça entre o fragmento e o calcâneo.
Os acessorium calcanei (os trochleare, os talocalcaneale laterale) está localizado próximo ao processo troquelar do calcâneo sobre o aspecto fibular apenas distal ao maléolo fibular. Este osso tem aproximadamente 5 mm e pode ser visto em uma radiografia dorsoplantar do pé. Os acessórios do calcâneo devem ser diferenciados de uma fratura subfibular ou de uma fratura de avulsão.
Os supratalare está localizado no dorso do tálus entre o tornozelo e a articulação talonavicular e tipicamente sobre a crista ao longo da cabeça/pescoço do talar, mas também pode ser visto distalmente sobre a cabeça (Figura (Figura1313).
Pode ser fundido com o tálus ou permanecer como um osso acessório livre. É uma variante esquelética rara com até 4 mm de tamanho e prevalência de 0,2%-2,4%. Pode facilmente simular uma fractura de avulsão antiga, não unida e só pode ser identificada na vista lateral. Foram publicados alguns estudos focando os supratalares. Embora os supratalares sejam geralmente assintomáticos, Kim, et al. relataram um caso sintomático com um galo duro e dor no pé traseiro dorsal. Também pode causar dor ou alterações degenerativas em resposta ao uso excessivo e trauma.
Os sustentaculi está localizado no aspecto posterior do talo do sustentaculum com 0%,3-1% de prevalência e pode ser visto em radiografias em ântero-posterior e visão de projeção lateral do retropé. Este osso pode ser unido a uma articulação acessória entre o tálus do sustentaculum e o tálus. Os sustentaculi é uma entidade rara, que pode ser representada na RM axial ou coronal, podendo ser confundida com um tumor ósseo, fratura ou exostose. A excisão cirúrgica é raramente necessária .
Os talotibiale é um ossículo muito raro localizado anteriormente à articulação tibiotalar, com incidência de 0,5%. Entretanto, não há conhecimento suficiente na literatura e não há relatos de casos publicados sobre este osso. Esse osso pode causar síndrome do impacto anterior do tornozelo (Figura (Figura14)14) .
(a) Aparência da tomografia computadorizada (TC) 3D, a seta preta mostra o os talotibiale; (b) Aparência da TC 2D, a seta branca mostra o os talotibiale.
Os tali accessorium e os talus secundarius são frequentemente confundidos um com o outro. O os tali accessorium, com uma incidência de 0,02%, está situado ao lado do trochlea tali . O acessorio do tálus está geralmente no lado medial do tálus e pode se formar no ligamento deltóide. O tálus accessorius é semelhante ao osso sesamóide intermediário entre o maléolo externo e o tálus. Tanto quanto sabemos, não há relatos de casos sobre esses ossos na literatura. Os talus secundarius estão caracteristicamente localizados ao longo do aspecto lateral do tálus. É um osso acessório muito raro com uma prevalência de 0,1 % . Oliveria, et al. relataram que se este ossículo é grande, ele limita a amplitude subtalar do movimento, causando dor e restrição principalmente durante atividades esportivas e durante atividades intensas da vida diária. Sugeriram que o tratamento padrão atual é a excisão cirúrgica, que proporcionará alívio da dor e uma maior amplitude de movimento . Viana, et al. afirmaram que a TC e a RM podem ser úteis no seu diagnóstico, caracterização e no planejamento operatório. O diagnóstico diferencial entre talus secundarius e talus accessorius geralmente pode ser feito radiograficamente. Pode ser confundido com o mais comum os subfibulare ou os accessorium do tálus, mas o último está localizado no lado medial do tálus e o primeiro representa um centro de ossificação acessório logo abaixo da ponta do maléolo lateral .
Os subcalcis é encontrado no aspecto plantar do calcâneo ligeiramente posterior à inserção da fáscia plantar. Este osso pode ter um alcance de até 10 mm de diâmetro. O conhecimento deste osso é insuficiente porque não há casos relatados na literatura .
Os cuboideum secundarium é um ossículo acessório raro que está localizado adjacente ao cubóide e ao calcâneo. A prevalência exata é desconhecida, pois existem apenas alguns casos relatados na literatura. Tem sido relatado que a remoção cirúrgica deste osso em uma criança é bem sucedida no alívio da dor . Em dois casos relatados, o osso estava “livre” e situado junto ao cubóide e ao calcâneo, sem coligação óssea com qualquer osso vizinho. Em outro caso, o osso foi associado à vieira das margens inferiores do calcâneo e dos ossos cubóides na sua articulação, sem o envolvimento do navicular. O conhecimento deste raro ossículo acessório, juntamente com a previsão de obter radiografias antes da RM, poderia evitar este tipo de confusões .
Os supranaviculare, também conhecido como os ossículo talonavicular dorsal, ossículo talonavicular e osso de Pirie, está localizado no aspecto dorsal da articulação talonavicular, próximo ao ponto médio (Figura (Figura1515)).
Prevalência de osso foi relatada como 1%-3,5 % . O ossículo pode ser fundido com o tálus ou com o osso navicular . Pavlov, et al. relataram uma série de 23 fraturas de tensão navicular, 22% das quais envolveram um osso supranavicular . A causa exata dessa associação não é clara, mas é possível que um entalhe cortical dorsal pré-existente acompanhando um os supranaviculare possa contribuir para ela. As fraturas da avulsão podem ser diferenciadas de os supranaviculare, os supratalare ou os talotibiale pela sua superfície irregular e ausência de corticulação, e pela história de trauma do paciente (Figura 16) .
(a) Radiografia do pé; (b) Aspecto sagital 2D (c) Tomografia computadorizada (TC) 3D da fratura – notar a semelhança entre uma fratura de os supranaviculare e uma fratura de avulsão.
Além disso, a degeneração osteoartrítica da articulação talonavicular deve ser diferenciada desse osso acessório. Miller e Black relataram um caso com impacto do nervo peroneal profundo por causa de um os supranaviculare . Durante as operações destes ossos, o nervo peroneal profundo e a artéria e veia pedis dorsais devem ser protegidos.
Os infranaviculare (ossículo cuneonavicular) está situado dorsalmente entre o navicular e o primeiro cuneiforme, geralmente sobrepondo-se a este último. A literatura sobre este osso é restrita. Sizensky e Marks sugerem que pode ser confundido com fraturas de avulsão, artrose degenerativa das articulações perinaviculares ou síndrome de Mueller-Weiss, mas, se a morfologia do osso navicular for normal, pode ajudar na diferenciação desses ossículos acessórios dos demais casos. Kim e Roh descreveram um caso com osso infranavicular doloroso; a alteração degenerativa avançada entre o osso navicular e acessório foi considerada como a principal causa da dor no pé .
O paracuneiforme é um ossículo deitado em um oco no lado medial do pé entre os ossos cuneiformes navicular e medial. A incidência deste osso é pouco clara. Apesar de estar sempre incluído nas listas de ossículos acessórios, tem havido poucos casos relatados deste osso. A maioria das descrições é baseada em achados radiográficos. Morrison descreveu um caso com os paracuneiformes onde a cirurgia foi necessária devido ao inchaço ósseo acompanhado de dor no pé. Foi enfatizado que, embora tais ossos sejam raramente vistos, eles poderiam causar sintomas que exigissem intervenção cirúrgica.
Os intercuneiforme está localizado em um intervalo entre a primeira e segunda cuneiformes apenas distal ao navicular. É tipicamente de forma triangular. É uma variante esquelética incidental rara com prevalência de 1%-2%. Prescher relatou que com ocorrência rara e suas pequenas dimensões, não se espera que os interuneiformes tenham qualquer significado prático ou clínico .
Os cuneometatarsale I tibiale é um osso acessório que ocorre próximo ao aspecto medial da primeira articulação metatarsocuneiforme. Esse osso deve ser diferenciado do paracuneiforme e do osso acessório navicular .
Os cuneo-I metatarsale-I plantare ocorre no aspecto plantar da primeira articulação metatarsocuneiforme. Articula-se com a base plantar do primeiro metatarso e do primeiro metatarso cuneiforme. Não é visto freqüentemente em uma radiografia dorsoplantar, mas pode ser visto em uma vista oblíqua lateral .
Os cuneo-I metatarsale-II dorsale situa-se no aspecto dorsal da articulação do segundo metatarso e do segundo cuneiforme. É em forma de cunha com a base orientada dorsalmente e caracterizada como ‘milho pimenta’ em tamanho. Isto também é difícil de identificar numa radiografia, mas pode ser visto numa vista lateral ou oblíqua lateral. Não há informação suficiente na literatura sobre os três ossos acima mencionados.
O aponeurose plantaris encontra-se encerrada na aponeurose plantar e pode variar significativamente em tamanho. Geralmente é oblongo e plano e é melhor visto em uma radiografia lateral. Deve ser diferenciada de um esporão do calcâneo ou de uma fratura do esporão do calcâneo. No entanto, o conhecimento sobre este osso é inadequado.