Discussão
Baclofeno é um derivado do ácido gama-aminobutírico que funciona como um agonista dos receptores GABA-B. É utilizado no tratamento da espasticidade muscular e como relaxante muscular esquelético. O uso clínico comum é para espasticidade muscular resultante de esclerose múltipla, paralisia cerebral e lesão da medula espinhal. O baclofeno reduz principalmente a neurotransmissão excitatória, com atividade tanto na coluna vertebral quanto na supraspinal.1 O baclofeno difere do diazepam por ser um agonista no receptor GABA-B, que é um receptor metabótropo (acoplado à proteína G). O diazepam é um agonista no local de benzodiazepina no receptor GABA-A ionotrópico.2 No entanto, ambos os agentes podem causar depressão respiratória. O tratamento primário para a overdose de baclofeno é a ventilação mecânica. A excreção renal é responsável por 70% da remoção do baclofeno do corpo. Portanto, os indivíduos com doença renal provavelmente terão um tempo maior para se recuperar. Há um relato de caso de uma mulher de 70 anos de idade com doença renal em fase terminal, a quem foi prescrito baclofeno oral 5 mg por via oral três vezes ao dia para a dor nas pernas. Ela desenvolveu encefalopatia associada ao baclofeno e se recuperou completamente após 8 h de hemodiálise de emergência.3
Nas décadas seguintes à introdução do baclofeno oral como tratamento médico em 1977, houve uma série de relatos de casos sobre a apresentação clínica da overdose de baclofeno.4-11 As manifestações comuns de uma overdose de baclofeno incluem: depressão respiratória, falta de reflexos tendinosos, hipotonia, coma, hipotermia, bradicardia e possíveis convulsões e anormalidades de condução cardíaca. Na maioria dos casos, com ventilação assistida e tratamento de suporte, os pacientes se recuperam totalmente dentro de 48-72 h. Este caso é apresentado para destacar as características da apresentação inicial de uma overdose de baclofeno, pois o que inicialmente parece ser um grave insulto cerebral na sala de emergência com um prognóstico sombrio pode resultar em recuperação total do paciente em <72 h.
Uma limitação significativa deste caso é que nenhuma quantificação da presença de baclofeno no soro do paciente foi obtida durante esta internação. Entretanto, a descoberta de que o baclofeno era o provável agente etiológico primário para a apresentação neurológica grave deste paciente ocorreu aproximadamente 50 h após a overdose. Dada a meia-vida de 4 h de baclofeno e sua Cmax de 1 h,2 a 50 h após a overdose, seria improvável que qualquer baclofeno tivesse sido detectado. O baclofeno de suporte como agente causador é a apresentação clínica do paciente e seu curso temporal que segue a descrição na literatura clínica de overdoses de baclofeno. Além disso, a família relatou que o paciente não estava sob prescrição médica, e quando procurou em casa por possíveis medicamentos tomados na overdose, os únicos candidatos eram o baclofeno (“um punhado” de um frasco de prescrição antigo) e o diazepam (“alguns” da prescrição do marido, que ele confirmou). É possível que o diazepam tenha contribuído para este quadro clínico, por ser um depressor do sistema nervoso central que tem sido causa de depressão respiratória grave e morte em overdose. No entanto, as informações disponíveis apoiam a ingestão de um pequeno número de comprimidos de diazepam. Além disso, a administração de flumazenil no local não produziu nenhuma melhora clínica. Apoiando o papel mínimo do diazepam no curso clínico desta paciente, no contexto de sua rápida recuperação, está a diferença de meia-vida entre baclofeno e diazepam (baclofeno T1/2 = 4 h; diazepam T1/2 = 1-2 dias e seu metabolito ativo N-desmetildiazepam T1/2 = 60 h).
Também de interesse relacionado é o fenômeno de sintomas agudos de abstinência de baclofeno após overdose de baclofeno em um paciente que estava sendo tratado com baclofeno cronicamente. Muitos pacientes não respondem ao baclofeno oral para tratamento da espasticidade muscular e, como resultado, o tratamento intratecal do baclofeno tornou-se popular. De fato, em novembro de 2010, a Administração de Alimentos e Medicamentos dos Estados Unidos concedeu a aprovação do Gablofeno (injeção de baclofeno) para uso no tratamento da espasticidade grave com o tratamento do baclofeno intratecal. Há relatos de casos de overdose acidental de baclofeno intratecal com apresentações idênticas a overdoses orais.12-14 Um relato inicial de que o uso de fisostigmina intravenosa poderia reverter a depressão respiratória e o coma resultante da overdose de baclofeno foi posteriormente questionado.12,15 Pacientes que têm recebido baclofeno cronicamente correm o risco de apresentar sintomas graves de retirada do baclofeno se seu estado clínico não for monitorado, e o baclofeno não é restabelecido uma vez que os sintomas de overdose se resolvam.9,14 Os sintomas de retirada do baclofeno podem incluir: confusão, alucinações, delírios, convulsões, rigidez muscular e febre.
Baclofeno, um medicamento comumente prescrito, deve ser considerado no diferencial de um paciente que apresenta falta de resposta e desconforto respiratório. Em pacientes que tenham sido tratados com baclofeno cronicamente, o clínico também deve monitorar os sintomas agudos de abstinência do baclofeno.