DEPLETION THERAPY
Rush foi um estudante dedicado e admirador de William Cullen (1710-1790), seu mentor na Universidade de Edimburgo. Entre as contribuições de Cullen estavam seus esforços em nosologia. Ele classificou as doenças com base nos sintomas e numa teoria de ação nervosa. A classificação foi clinicamente inútil como um guia de etiologia, diagnóstico ou tratamento. Rush tentou lealmente seguir esta doutrina, mas ficou cada vez mais frustrado. Eventualmente ele veio a rejeitar não apenas o trabalho de Cullen, mas todas as tentativas de nosologia. Em 1789, ele anunciou que havia descoberto um novo princípio da medicina, que havia apenas 1 febre no mundo. Ele sustentava que todas as febres eram uma única entidade, assim como o fogo é uma única entidade: “Assim, o fogo é uma unidade quer seja produzido por fricção, percussão, electricidade, fermentação ou por um pedaço de madeira ou carvão em estado de inflamação.” A causa próxima da febre foi uma “acção convulsiva irregular dos vasos sanguíneos”. Manifestações locais como pleurisia, amigdalite, ou erupções cutâneas foram detalhes de pouca importância. O tratamento foi correspondentemente simplificado e direcionado para acalmar os vasos excitados, que freqüentemente requeriam purga e sangramento, ou terapia de esgotamento (18).
Até 1796, Rush tinha amplificado seu princípio unitário da febre em um princípio unitário da doença.
Eu disse anteriormente que existe apenas uma febre no mundo. Não se assustem, cavalheiros, sigam-me e eu direi que só há uma doença no mundo. A causa próxima da doença é a ação convulsiva irregular… no sistema afetado (19).
Furthermore, ele afirmou que
a multiplicação de doenças… tão repugnante à verdade na medicina, quanto o politeísmo é à verdade na religião. O médico que considera cada afecto diferente dos diferentes sistemas do corpo … como doenças distintas quando surgem de uma causa, assemelha-se ao selvagem indiano ou africano, que considera a água, orvalho, gelo, geada e neve como essências distintas (19).
Febre amarela é uma doença viral suportada por mosquitos do género Aedes. O período de incubação é de 3 a 6 dias, seguido do início abrupto da febre, calafrios e dores generalizadas. O curso clínico é bastante variado, variando de uma doença de flúor leve com poucos dias de duração até a morte, geralmente dentro de 2 a 6 dias. É uma doença bifásica, a febre baixando, ou remetendo, em 2 ou 3 dias, apenas para se repetir em outros 2 ou 3 dias e depois persistir durante o restante do curso de 7 a 10 dias da doença. Em casos graves e talvez típicos, os fenômenos hemorrágicos são proeminentes, especialmente hemorragias nasais, equimoses e hemorragias gengivais e gastrintestinais. (Outro nome comum para a febre amarela na época de Rush era “vômito negro”). A icterícia está normalmente presente durante a segunda fase da doença. A miocardite com choque é uma complicação particularmente letal, mas outras síndromes de falência orgânica contribuem para a mortalidade, que varia muito de uma epidemia para outra.
Quando Rush reconheceu pela primeira vez a febre amarela na Filadélfia, o tratamento convencional consistiu em grande parte de terapia de suporte com dieta suave, líquidos frios, repouso, e talvez estimulantes leves ou uma dose de casca de árvore peruana. Muitas vezes, foi prescrito um grão de calomel, com ou sem um grão do laxante vegetal jalap. Quatro dos primeiros 5 pacientes que Rush viu tratados desta forma morreram. Rush ficou horrorizado. Ele fez uma extensa revisão da literatura disponível sobre febre amarela. Ele descobriu um manuscrito escrito em 1744 pelo Dr. John Mitchell de Urbana, Virgínia, detalhando suas experiências com a febre amarela de 1737 a 1742. O relato do Dr. Mitchell incluiu relatórios de autópsia. Mitchell ficou muito impressionado com a hemorragia gastrointestinal presente nos casos fatais, que ele atribuiu a espasmos vasculares. Ele recomendou a purga e a sangria como tratamento eficaz. Rush adotou imediatamente estas sugestões terapêuticas com alguma moderação, mas em meados de setembro vivenciou uma epifania quase religiosa de que o tratamento mais extremo seria curativo (8, 20, 21):
P>Prefiro sangramentos frequentes e pequenos, a grandes sangramentos no início de setembro, mas em direção à altura e ao fechamento da epidemia, não vi inconveniente algum pela perda de um quartilho e até mesmo 20 onças de sangue de cada vez. Eu atraí de muitas pessoas 70 e 80 onças em cinco dias, e de poucas uma quantidade muito maior (21).
Nunca antes experimentei uma alegria tão sublime como agora senti ao contemplar o sucesso dos meus remédios. Ele me pagou por todos os esforços e estudos da minha vida (20).
Rush alegou nunca ter perdido um paciente que sangrou até 7 vezes. Dada a história natural da febre amarela como uma doença de 7 a 10 dias, isto pode não nos surpreender. Dado ainda o conhecimento de que pelo menos alguns dos pacientes de Rush provavelmente não tinham febre amarela, é ainda menos surpreendente, embora a noção de legiões de Filadélfia anêmica tropeçando no meio do caos não seja atraente.
Rush entrou num estado frenético, vendo pessoalmente até 100 pacientes por dia. A sua casa tornou-se uma clínica e uma espécie de fábrica farmacêutica com 5 dos seus alunos e aprendizes, 3 dos quais morreram de febre amarela. Tanto sangue foi derramado no pátio da frente que o local se tornou malodorizado e cheio de moscas. Ele prescreveu repetidas doses de pílulas e pós compostos por 10 grãos de calomel e 10 grãos (mais tarde 15) de jalap, pelo menos 10 vezes a dose habitual. Estes produziram fezes negras copiosas e muitas vezes provocaram hemorragias gastrointestinais antes de finalmente produzirem apenas alguns pedaços de muco. Rush estimou que a pessoa média continha 25 quilos de sangue e recomendou que até 80% fossem removidos. Ele proclamou o sucesso da sua cura ao público e aos seus colegas médicos; escreveu artigos de jornal, anúncios e brochuras; e assediou as pessoas nas ruas. Pelo menos meia dúzia de médicos de Filadélfia apoiaram Rush e adotaram suas recomendações de tratamento, embora alguns deles tenham se retratado mais tarde. A maioria da comunidade médica, especialmente os membros do Colégio de Médicos, rejeitou Rush e suas curas, usando termos e frases como “assassino” ou “doses adequadas para um cavalo”. Sugestões concorrentes de tratamento e prevenção da doença foram publicadas por muitos indivíduos, confundindo profundamente os cidadãos da cidade. Quando Alexander Hamilton e sua esposa adoeceram no início de setembro, eles mandaram chamar o Dr. Stevens, um defensor dos cuidados moderados de apoio. Quando sobreviveram, Hamilton publicou elogios e recomendou Stevens a todos os que vieram, como uma alternativa preferida ao Rush (22). (Hamilton, um federalista, e Rush se odiavam por causa de diferenças políticas. Hamilton mais tarde bloqueou a nomeação de Rush para o corpo docente da Faculdade de Medicina de Columbia, em Nova York.)
No dia 14 de setembro, Rush ficou doente com febre. Ele tomou 2 doses de calomel e sangrou um total de 20 onças (23). Isto restaurou-lhe a saúde, e ele retomou o seu ritmo frenético. A oposição feroz e aberta a Rush continuou, especialmente entre os médicos. Ele foi forçado a renunciar ao Colégio de Médicos, e durante algum tempo falou-se em apresentar queixa criminal contra ele. Tudo isso inspirou uma resposta típica de Rush:
O sucesso que assistiu aos remédios que agradou a Deus fazer de mim o instrumento de introduzir … em 1793 produziu … os mais violentos e indisfarçados esforços para … desacreditar esses remédios … . As efusões públicas de gratidão que muitas pessoas atribuíram a preservação das suas vidas aos meus remédios produziram… a malícia mais inveterada… … . Não, cidadãos de Filadélfia, foi apenas para o vosso bem que me opus aos seus erros e preconceitos, e a esta oposição muitos milhares de pessoas deviam as suas vidas (8).
Rush continuou a defender a sua terapia de depleção durante as epidemias de febre amarela em Filadélfia em 1794 e 1797, embora a sua reputação e prática já estivesse em declínio. Por volta de 1797, William Cobbett, o jornalista satírico que frequentemente visava Rush, estava em pleno choro. Ele revisou as notas de mortalidade de 1793 para a Filadélfia e mostrou que as taxas de mortalidade aumentaram significativamente após a instituição dos remédios de Rush. Ele caracterizou o trabalho de Rush como “… uma daquelas grandes descobertas que contribuíram para o despovoamento da Terra”. Quando Rush se referiu ao calomel como o “Sansão da medicina”, Cobbett escreveu:
Dr. Rush, naquele estilo enfático que é peculiar a si mesmo, chama o mercúrio de Sansão da medicina. Em suas mãos e nas de seus partidários pode ser de fato justo comparado com Sansão: pois acredito que com ele mataram mais americanos do que nunca Sansão matou dos filisteus. O israelita matou os seus milhares, mas os Rushites mataram as suas dezenas de milhares (28).
Rush processou Cobbett por difamação em 1797. O caso arrastou-se durante 2 anos, provavelmente devido a manobras políticas dos inimigos de Rush. Cobbett foi considerado culpado e multado em $5000 (mais tarde reduzido para $4250), na época o maior prêmio já feito na Pensilvânia. O dano havia sido feito há muito tempo, no entanto, e a prática de Rush havia desaparecido em 1797.