DISCUSSÃO
A paciente grávida está atolada dentro de uma circunstância fisiológica que promove a disfunção dos sistemas biliar e gastrointestinal, ao mesmo tempo em que dificulta o diagnóstico preciso de tais condições do que se a paciente não estivesse mascarada pelo estado de gestação. A gravidez induz uma variedade de alterações mecânicas, hormonais e químicas que podem confundir e induzir em erro até o clínico mais experiente. No passado, a inclinação natural de um cirurgião, quando confrontado com uma paciente grávida com dor abdominal, era a de temporizar. Esta tendência, estava enraizada na concepção errada de que a intervenção cirúrgica era susceptível de ferir o feto, e tem sido responsável por atrasos no diagnóstico e tratamento, o que acabou por resultar, e com demasiada frequência, nos resultados desfavoráveis que a temporização pretendia evitar (uma profecia clássica de auto-realização). Estes maus resultados de tratamento do passado têm sido associados à patologia abdominal grave e aguda em pacientes grávidas. Intervenções laparoscópicas mais ponderadas e mais precoces devem diminuir o impacto de tais problemas, evitando a progressão da patologia leve ou moderada para as condições mais graves e ameaçadoras. A laparoscopia durante a gravidez não é mais perigosa para a mãe ou para o feto do que a laparotomia, e pode ser mais segura.1-3 A gravidez não deve mais ser considerada uma contra-indicação à cirurgia laparoscópica.4
Problemas cirúrgicos não obstétricos complicam até 2% a 3% das gestações.5,6 A doença sintomática da vesícula biliar é a razão mais comum para operações não ginecológicas durante a gravidez e deve ser descartada como causa de hiperemese gravídica. As cálculos biliares estão presentes em 12% de todas as gestações e mais de um terço das pacientes sintomáticas falham no tratamento médico conservador e necessitam de colecistectomia. A cirurgia laparoscópica demonstrou ser um tratamento seguro e definitivo mesmo para doenças biliares complicadas durante a gravidez.7
Apendicite, colecistite, pancreatite, obstrução intestinal e trauma são as principais condições abdominais não obstétricas observadas na gravidez que requerem intervenção cirúrgica. A maioria dos episódios de pancreatite na gravidez são relacionados à doença da vesícula biliar.6 O curso clínico imprevisível da pancreatite biliar relacionada e o risco de recidiva grave mais tarde na gravidez são fortes argumentos para uma intervenção cirúrgica precoce.
Estudos transversais documentaram a segurança da colecistectomia laparoscópica e da apendicectomia durante a gravidez. Também tem sido demonstrado que a laparotomia tem um risco relativamente maior de complicações, aumento da dor e hospitalizações mais longas em comparação à laparoscopia.8,9
Existe alguma preocupação de que maus resultados, complicações, ou ambos, não são relatados e que a maioria dos relatos provenientes dos grandes centros médicos podem não refletir os resultados reais obtidos em ambientes de prática menores.10 Os achados relatados neste artigo e o ambiente de prática do autor argumentariam contra tais preocupações.
A cirurgia laparoscópica do terceiro trimestre foi demonstrada como viável.1 Os defensores da cirurgia laparoscópica do terceiro trimestre apontam que o risco de pressões laparoscópicas de insuflação deve representar menos ameaça ao feto do que a retração manual do útero que pode ser necessária com a laparotomia aberta.11
Gallstones, lama biliar e colecistite causam a maior parte da dor relacionada à vesícula biliar. O lodo é considerado um precursor da formação de cálculos biliares, que são formados pela cristalização do colesterol, cálcio e sais biliares. A multiparidade é considerada um fator de risco para a formação de cálculos biliares.6 Na prática do autor, aspirados biliares duodenais obtidos via endoscopia gastrointestinal diagnóstica superior têm sido utilizados para demonstrar microcristais e/ou glóbulos brancos (indicando inflamação biliar), em pacientes severamente sintomáticos suspeitos de ter discinesia biliar ou colecistite acalculada quando a ultrassonografia tem sido não-diagnóstica. Há uma alta correlação com evidência histológica de patologia da vesícula biliar e alívio sintomático quando um aspirado biliar duodenal positivo é seguido por colecistectomia. O método endoscópico de amostragem do aspirado biliar também é uma ferramenta valiosa para descartar outras fontes de dor gastrointestinal, como gastrite ou doença da úlcera péptica, que de outra forma poderiam ser perdidas e não beneficiadas pela colecistectomia.
Atraso no tratamento da doença biliar durante a gravidez tem sido relacionado ao aumento da morbidade, que pode ser evitado com a colecistectomia laparoscópica segura.12 A cirurgia laparoscópica é recomendada em todos os casos de doença vesical sintomática que não respondem adequadamente ao tratamento médico conservador e em todas as formas complicadas, tais como colecistite aguda ou pancreatite aguda.13
Complicações da apendicite que ocorrem durante a gravidez incluem trabalho de parto pré-termo, aumento da morbidade materna e parto ou perda fetal precoce. A perda fetal varia entre 3% e 5%, sem perfuração e pode chegar a 36% quando ocorre a perfuração.6 Portanto, a paciente grávida suspeita de ter apendicite aguda deve ser tratada como se não estivesse grávida, não devendo ser criticado um resultado negativo de apendicite maior que o habitual. A exploração imediata após a reanimação apropriada é mandada independentemente da idade gestacional.14
A cirurgia laparoscópica para apendicite e colelitíase durante a gravidez tem sido recomendada como o novo padrão de cuidados para o manejo destas condições.15
O tratamento laparoscópico das massas anexais durante a gravidez é um procedimento seguro e eficaz que permite uma hospitalização mais curta, uma taxa reduzida de complicações pós-operatórias e uma diminuição da morbidade materna e fetal em relação à cirurgia tradicional.16 Quando o diagnóstico é incerto, o cirurgião pode freqüentemente utilizar a laparoscopia para identificar apendicite, massas ovarianas, torção ovariana e gravidez ectópica.17