Pneumonia Adquirida na Comunidade – PAC

Indicações para Testes

Testes laboratoriais são indicados em pacientes hospitalizados devido à PAC severa e em pacientes em risco de patógenos resistentes a drogas.

Testes laboratoriais

Diagnóstico

Testes laboratoriais têm um papel limitado no diagnóstico de pacientes com PAC. O diagnóstico é frequentemente baseado em características clínicas e/ou radiografia de tórax. Os testes atuais não podem confirmar com rapidez e precisão a presença apenas de patógenos virais na apresentação; portanto, o tratamento não depende dos resultados dos testes microbiológicos, mas é geralmente empírico para cobrir a possibilidade de uma potencial coinfecção ou infecção bacteriana. No entanto, os testes laboratoriais são recomendados para populações específicas de pacientes com PAC, como aqueles com PAC grave ou com fatores de risco para Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) ou infecção por Pseudomonas aeruginosa, para os quais os resultados terão impacto no tratamento.

The following table summarizes circumstances in which specific tests are indicated; refer to sections below for additional information.

Test Methods and Circumstances for Their Use in CAP

Testing Method	Circumstances for Testing (Adults)	Circumstances for Testing (Childrena)
Blood culture	Severe CAP Current empiric treatment for MRSA or P. aeruginosa infection Positive nasal screening result for MRSA Hospitalization and parenteral antibiotics within previous 3 mosb	Failure to improve clinically or clinical decline after start of antibiotic treatment Hospitalized with moderate, severe, or complicated CAP S. aureus-caused bacteremia (repeat blood cultures to confirm bacteremia has resolved)
Sputum gram stain and culture	Severe CAP Intubation (note: endotracheal aspirates are preferred to sputum in patients being intubated) Current empiric treatment for (or history of) MRSA or P. aeruginosa infection Hospitalization and parenteral antibiotics within previous 3 mosb Positive nasal screening result for MRSA	Hospitalized with CAP (if able to provide a sputum sample)
Gram stain and culture of lower respiratory tract specimens (eg, endotracheal aspirates)	Severe CAP with intubation For Legionella spp. (culture): severe CAP, unless PCR is being performed	Intubation
Gram stain and culture of pleural fluid	If pleural fluid specimen is collected	If pleural fluid specimen is collected
Urinary antigen tests	For Streptococcus pneumoniae: severe CAP For Legionella spp.: severe CAP or epidemiologic factors that increase risk of Legionella infection	Not recommended for diagnosis of pneumococcal pneumonia in children because results are often false positive
PCR for influenza	Any case of CAP in an adult during seasons of increased influenza activity	Any case of CAP in a child
PCR for other respiratory viruses	—	Any case of CAP in a child
PCR for other pathogens (eg, Mycoplasma pneumoniae, Legionella spp., Chlamydophila pneumoniae)	Consider to help guide antimicrobial therapy when clinically indicated	M. pneumoniae testing: consider to help guide antimicrobial therapy when clinically indicated
Nasal PCR for MRSA	MRSA risk factors (severe CAP, history of MRSA or P. aeruginosa infection, previous hospitalization and treatment with parenteral antibiotics)	—
NGS	Not currently recommended by guidelines but holds promise	Not currently recommended by guidelines but holds promise
aThese recommendations apply to infants and children >3 months of age. bThis recommendation applies even if the antibiotics were administered outside of the hospital setting. NGS, next generation sequencing Sources: Metlay, 2019 ; Bradley, 2011 ; Hill, 2019

Blood Culture

A contribuição diagnóstica das hemoculturas é limitada para a maioria dos pacientes com PAC. A Sociedade Americana de Doenças Infecciosas (IDSA) e a Sociedade Torácica Americana (ATS) desencorajam o uso rotineiro de hemoculturas tanto em pacientes adultos ambulatoriais quanto hospitalizados com PAC, exceto nas circunstâncias observadas na tabela acima. Nestes casos, os resultados da hemocultura podem influenciar se o tratamento deve ser ajustado ou desacelerado.

Culturas de sangue (juntamente com culturas de expectoração) são recomendadas em pacientes adultos com resultados positivos de triagem nasal para MRSA. (Veja Testes de reação em cadeia da polimerase abaixo.)

A IDSA e a Sociedade de Doenças Infecciosas Pediátricas (PIDS) recomendam hemoculturas em pacientes pediátricos (bebês e crianças com mais de 3 meses) nas circunstâncias descritas na tabela acima.

Sputum Gram Stain and Culture

Avaliação do esputum demonstrou ter utilidade limitada na detecção de organismos causadores da PAC. Uma amostra válida de expectoração pode ser difícil de obter, e o desempenho do teste varia de acordo com o organismo e se os antibióticos foram administrados. Embora o IDSA e o ATS desencorajem o uso rotineiro da coloração de Gram e cultura da expectoração em pacientes adultos com PAC, este teste é recomendado antes do tratamento nas circunstâncias descritas na tabela acima. A coloração de Gram e os resultados da cultura podem influenciar se o tratamento deve ser ajustado ou desacelerado nessas circunstâncias.

Culturas de esputo (juntamente com culturas de sangue) também são recomendadas em pacientes adultos com resultados positivos de triagem nasal para MRSA. (Veja Testes de reação em cadeia da polimerase abaixo.)

O IDSA e o PIDS recomendam a coloração e a cultura de Gram em pacientes pediátricos (com mais de 3 meses) hospitalizados com CAP que podem fornecer uma amostra da expectoração.

Mancha de Gram e Cultura de Espécimes do Trato Respiratório Inferior

Em todos os pacientes com CAP que devem ser intubados, a coloração de Gram e a cultura de amostras do trato respiratório inferior, como aspirados endotraqueais, devem ser realizadas logo após a intubação. A probabilidade de pneumonia associada a MRSA ou P. aeruginosa-associada é maior nesses pacientes, e os aspirados endotraqueais demonstram um maior rendimento microbiológico do que as culturas de expectoração.

Cultura de amostras do trato respiratório inferior para Legionella é recomendada em pacientes com PAC grave, a menos que o teste PCR para Legionella seja realizado.

Mancha de Gram e Cultura de Líquido Pleural

Para pacientes pediátricos com mais de 3 meses com CAP, os IDSA e PIDs recomendam a coloração de Gram e a cultura de qualquer amostra de líquido pleural obtida. As amostras de líquido pleural também podem ser testadas usando PCR. (Consulte os testes de reação em cadeia da polimerase abaixo.)

Testes de antígenos urinários

Testes de antígenos urinários podem ser usados como um método alternativo para identificar espécies de Legionella e S. pneumoniae. Entretanto, o teste de antígeno urinário para S. pneumoniae não é recomendado para uso rotineiro em pacientes com PAC, exceto em casos de PAC grave.

A utilização deste teste para Legionella spp. é recomendada apenas naqueles com PAC grave ou com fatores epidemiológicos que aumentam o risco de infecção por Legionella (por exemplo, viagens recentes ou exposição potencial durante um surto de Legionella). O teste do antigénio da Legionella urinária deve ser realizado em conjunto com uma cultura ou uma PCR (teste de amplificação de ácido nucleico) de secreções do tracto respiratório inferior para a Legionella em doentes com PAC grave.

Teste de antígeno urinário não é recomendado para o diagnóstico de pneumonia pneumocócica em pacientes pediátricos (com mais de 3 meses) porque os resultados são muitas vezes falso positivos.

Testes de Marcador Inflamatório

Etiologias bacterianas têm sido associadas a concentrações séricas mais elevadas de procalcitonina, mas não foi estabelecido um nível de corte para distinguir doença viral de bacteriana. Portanto, o IDSA e o ATS não recomendam o uso de níveis de procalcitonina para determinar se se deve iniciar um tratamento antibiótico. Além disso, as concentrações seriadas de procalcitonina não são geralmente recomendadas para determinar a duração do tratamento; os níveis de procalcitonina podem não ser aumentados em pacientes com coinfecção bacteriana/viral ou em casos de pneumonia causada por Legionella ou Mycoplasma spp.

níveis de proteína C-reativa (PCR) podem ser úteis para apoiar ou descartar o diagnóstico de PAC. Os níveis de PCR >30 mg/L, em conjunto com sinais e sintomas clínicos associados à pneumonia, suportam o diagnóstico de PAC. Em pacientes com tosse aguda com duração <3 semanas, os níveis de PCR <10 mg/L, ou entre 10 e 50 mg/L na ausência de febre ou dispnéia, não suportam o diagnóstico de PAC.

Os IDSA e PIDs não recomendam o uso de marcadores inflamatórios para pacientes ambulatoriais pediátricos com PAC, mas sugerem que em casos de doença grave, estes testes podem ser úteis para auxiliar no manejo clínico e para avaliar a resposta ao tratamento.

Testes de reação em cadeia da polimerase

Uma PCR rápida da influenza é recomendada em pacientes adultos com PAC durante estações de aumento da atividade da influenza, mas não é essencial quando poucos casos de influenza estão sendo relatados. Testes para influenza e outros vírus respiratórios são recomendados em pacientes pediátricos com PAC. Consulte o tópico ARUP Consult Influenza para orientação sobre testes recomendados.

Testes PCR para patógenos como M. pneumoniae, Legionella spp. e C. pneumoniae podem ser considerados para ajudar a orientar a terapia empírica quando clinicamente indicados (por exemplo, em pacientes com PAC grave, é recomendada a cultura de amostras do trato respiratório inferior ou PCR para Legionella). Tipos de amostras aceitáveis para esses testes incluem lavagem broncoalveolar (BAL), escovação brônquica, esfregaço nasofaríngeo, expectoração, aspirado traqueal ou líquido pleural.

Nasal Swab para MRSA

p>Nasal PCR oferece alta especificidade e valor preditivo negativo (NPV) para pneumonia por MRSA. Na ausência de colonização nasal, a pneumonia por MRSA é improvável. A cobertura para a pneumonia por MRSA pode frequentemente ser suspensa quando os resultados dos testes de swab nasal são negativos, particularmente quando a PAC não é grave. A cultura nasal para MRSA está associada à mesma alta especificidade e VNP e pode ser menos dispendiosa do que a PCR, mas a PCR produz resultados mais rapidamente.

O valor preditivo positivo (VPP) é baixo para o teste de esfregaço nasal. Se os resultados forem positivos, o paciente deve iniciar o tratamento para pneumonia por MRSA, mas os resultados do esfregaço nasal devem ser confirmados usando culturas de sangue e expectoração. Se as culturas de sangue e da expectoração forem negativas, o tratamento com MRSA pode geralmente ser interrompido ou, em pacientes críticos, ser desacelerado.

A triagem nasal para MRSA não é recomendada em pacientes com descolonização nasal recente ou infecção por MRSA que tenha ocorrido nos 30 dias anteriores à admissão hospitalar.

Sequenciamento da próxima geração

NGS é uma tecnologia emergente que é promissora na identificação de patógenos sem exigir conhecimento prévio dos que provavelmente estarão envolvidos.

Outros testes

Embora o CAP seja freqüentemente diagnosticado sem imagens, a detecção de infiltrado em uma radiografia de tórax pode ser benéfica na confirmação do diagnóstico.

Estratificação de risco

Calculadoras de estratificação de risco são freqüentemente usadas para avaliar a gravidade da doença em pacientes com PAC e fazer determinações sobre tratamento hospitalar versus tratamento ambulatorial. O IDSA e o ATS recomendam o uso do Índice de Gravidade de Pneumonia (PSI), que avalia os pacientes para 20 fatores de risco. Os testes laboratoriais necessários para avaliação do PSI incluem pH arterial, nitrogênio uréico no sangue (BUN), sódio, glicose e hematócrito, em combinação com outros achados clínicos e radiográficos.

Avaliação da paciente com base nos critérios IDSA/ATS maior e menor definidos em 2007, ao invés da PSI ou outras calculadoras, é recomendada para determinar a admissão na unidade de terapia intensiva (UTI). Os parâmetros laboratoriais incluídos entre os critérios são nível de BUN, contagem de leucócitos (leucócitos) e contagem de plaquetas. Os critérios completos estão descritos na diretriz IDSA/ATS CAP de 2019.

Monitoramento

Procalcitonina e PCR podem ser usados em casos mais graves de CAP em pacientes pediátricos, em conjunto com achados clínicos, para avaliar a resposta ao tratamento. O IDSA e o ATS recomendam que uma avaliação da estabilidade clínica, incluindo fatores como sinais vitais, capacidade alimentar e mentação normal, ao invés de medidas seriadas de procalcitonina, seja usada para guiar a duração da terapia.

Testes para determinar os níveis de antibióticos no soro também podem ser usados para ajudar a otimizar as concentrações e dosagem de antibióticos (consulte o tópico ARUP Consult Therapeutic Drug Monitoring para detalhes de testes).