P>Pneumonia de diagnóstico pode ser difícil porque a pneumonia é uma infecção dos pulmões a partir de uma série de patógenos com diferentes manifestações clínicas, de marcadores biológicos e de imagem. Isto é particularmente verdade no caso de pneumonia pós-operatória com sub e sobre-diagnóstico, dependendo dos critérios diagnósticos. O grupo de Endpoints Padronizados em Medicina Perioperatória recomendou a definição dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA para pneumonia (Tabela 1), pelo menos para fins de pesquisa.2 Isso, entretanto, não torna incorretos outros critérios diagnósticos. Além disso, a lista de diagnósticos alternativos à pneumonia aguda é longa e inclui: edema pulmonar, pneumonia aspirativa, embolia pulmonar, exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC); e atelectasia. Portanto, além da dificuldade de diagnosticar com precisão a pneumonia, estes diagnósticos sobrepostos explicam, em parte, diferentes taxas de pneumonia em diferentes estudos e desacordo entre especialistas.
No estudo de previsão que acompanha o estudo intitulado “Desenvolvimento de um modelo de previsão para pneumonia pós-operatória”,3 Russotto et al. usaram uma definição pragmática de pneumonia, a necessidade de tratamento com antibióticos para uma infecção respiratória e pelo menos um dos seguintes critérios: expectoração nova ou alterada; opacidades pulmonares novas ou alteradas em uma radiografia de tórax clinicamente indicada; temperatura superior a 38,3 °C; e contagem de leucócitos superior a 12 × 109 l-1. Embora isto difira da definição mais estrita do CDC, é provável que haja uma considerável sobreposição. Além disso, Russotto et al. encontraram uma taxa de eventos de pneumonia de 2,4% que é semelhante a investigações anteriores com populações cirúrgicas mistas: 1,5 e 1,8%,4,5 Entretanto, Russotto et al. encontraram pneumonia diagnosticada no tempo médio de 1 dia após a cirurgia, enquanto outros estudos registraram primeiro pneumonia pós-operatória mais tarde.6 Essas diferenças podem refletir diferentes definições de pneumonia, estar relacionadas a outros critérios de inclusão (pacientes eletivos e não eletivos), diferentes abordagens para coleta de dados, diferentes misturas de casos com mais pacientes com pneumonia pré-operatória identificados imediatamente no pós-operatório ou mais pacientes com aspiração intra-operatória.
Factores de risco para pneumonia pós-operatória relacionados ao paciente foram previamente identificados: idade avançada; mau estado nutricional e perda de peso pré-operatória; disfagia pré-existente e dificuldades de deglutição por doença neurocognitiva ou neuromuscular; comorbidades pré-existentes mais frequentemente medidas com o estado físico da ASA; imunossupressão incluindo diabetes mellitus ou abuso de álcool crônico; disfunção pulmonar com baixa saturação de oxigênio pré-existente relacionada à DPOC; pneumonia pré-existente; desgaste muscular respiratório e/ou histórico de tabagismo. A fragilidade pode acrescentar ou substituir vários desses fatores, mas, como a própria pneumonia, atualmente não há critérios diagnósticos de fragilidade universalmente aceitos.7
Outras associações anteriores com pneumonia pós-operatória incluem anestesia geral sem epidural, agentes bloqueadores neuromusculares, hiperóxia, tubos naso-gástricos, posicionamento plano com risco aumentado de aspiração de conteúdo gástrico, administração de líquidos, medicação supressora de ácidos e sedação.
p>Russotto et al. identificaram cinco variáveis independentemente associadas à pneumonia pós-operatória. Três preditores pré-operatórios conhecidos: estado funcional, parcialmente/totalmente dependente, valores pré-operatórios mais baixos de SpO2 ar da sala de respiração (OR 1,20) e cirurgia aberta abdominal superior (OR 4,0). Eles também encontraram dois fatores de risco intra-operatórios: terapia com fluido coloidal (OR 3,0); e transfusão de sangue (OR 2,2). A associação entre pneumonia pós-operatória, sítio operatório, estado funcional e transfusão também são consistentes com achados anteriores.8-10
Russotto et al. propõem dois preditores modificáveis de pneumonia: transfusão de sangue e colóides. No entanto, não podemos atualmente assumir que a modificação destes fatores melhorará os resultados. Transfusão e colóides podem ser marcadores de risco ao invés de causas de pneumonia.
Os mecanismos possíveis para uma associação entre transfusão e pneumonia incluem a perda de sangue (ou seja, choque) ou a transfusão.5,11 Transfusões podem estar associadas com pneumonia potencialmente via modulação imune relacionada à transfusão, ou sobrecarga cardíaca associada à transfusão ou lesão pulmonar aguda associada à transfusão.12 Portanto, no balanço das probabilidades, medidas para diminuir as transfusões podem ser consideradas, incluindo gatilhos transfusionais específicos para pacientes, tratamento de anemia antes da cirurgia, uso adaptado de anticoagulantes e antiplaquetários peri-operatórios, cirurgia minimamente invasiva e uso de ácido tranexâmico. Isto é particularmente verdadeiro para pacientes submetidos a cirurgia eletiva, onde há freqüentes variações indesejáveis na prática da medicina transfusional. Além disso, a transfusão está associada a um custo significativo para os hospitais.
O achado de que colóides intra-operatórios estão associados à pneumonia pós-operatória está em linha com um estudo observacional sobre complicações pulmonares pós-operatórias após cirurgia não cardiotorácica.5 A base biológica para este achado não é clara, mas pode estar relacionada à sobrecarga de líquidos com atelectasias secundárias infectadas; ou que as necessidades colóides são um marcador da gravidade do choque. Entretanto, muitas autoridades reguladoras, incluindo as da Europa, Estados Unidos e Austrália recomendaram o uso restrito de colóides de amido, particularmente em pacientes mais doentes e com sepse. Portanto, em muitos países, o uso deste fator de risco potencialmente modificável provavelmente já está realizado. Entretanto, o papel da albumina como potencial fator de risco ou proteção para pneumonia precisa ser esclarecido porque na sepse grave (muitas vezes secundária à pneumonia) o tempo para a estabilização hemodinâmica foi menor com a albumina.13
Os dados de Russotto et al. foram coletados em 2011; não podemos excluir que mudanças nas técnicas cirúrgicas e anestésicas nos últimos anos alterem o modelo de previsão proposto. Antes da implementação generalizada do modelo de predição proposto na prática clínica, uma validação externa com dados mais recentes e técnicas cirúrgicas mais recentes é necessária.
A detecção precoce e o tratamento adequado dos principais eventos adversos pós-operatórios, como a pneumonia, são o objetivo principal do resgate e uma parte central da medicina peri-operatória clinicamente eficaz e de baixo custo. Embora o diagnóstico da pneumonia seja baseado em critérios clínicos, microbiológicos e radiológicos, no período pós-operatório alguns critérios clássicos de pneumonia como febre, leucocitose e piora das trocas gasosas estão frequentemente presentes sem pneumonia. Na maioria dos pacientes com suspeita de pneumonia, os antibióticos empíricos são iniciados antes de todos os critérios do CDC estarem disponíveis, pois o atraso dos antibióticos apropriados é um fator de risco para mortalidade na pneumonia adquirida no hospital. Uma questão não resolvida é a adição de prednisona na pneumonia pós-operatória, mas pode ser considerada se a pneumonia for precoce após a cirurgia e se for provável uma pneumonia adquirida na comunidade.14
Em resumo, quais são as nossas sugestões para a prática e implementação de pesquisas? A primeira é ajustar nosso pensamento clínico de risco na comunicação com clínicos, pacientes e familiares; inclusive perguntando o valor da cirurgia planejada. A segunda é identificar possíveis estratégias preventivas para pacientes de maior risco que possam se beneficiar. Para pacientes eletivos poderia ser iniciada uma reabilitação pré-operatória ambulatorial (pré-habilitação) com intervenções como tratamento de anemia, nutrição rica em proteínas, programa de cessação do tabagismo e treinamento físico geral. Evidência para esta abordagem é um estudo recente randomizado e controlado que demonstrou diminuição da pneumonia pós-operatória com ensino pré-operatório orientado por fisioterapeutas.15 Uma outra opção seria reduzir a gravidade dos fatores de risco. Entretanto, sem evidência adequada de estudo clínico não podemos estimar o efeito de reverter ou evitar fatores de risco no desfecho da pneumonia pós-operatória. Por exemplo, não há evidência definitiva de que a dependência funcional possa ser reduzida, mas vários estudos estão em andamento na pré-habilitação pré-operatória de pacientes frágeis mais velhos que podem responder a essa pergunta. Terceiro, considerar evitar colóides e transfusões intra-operatórias. Quarto, adaptar as vias pós-operatórias para melhorar a detecção precoce da pneumonia e o tratamento adequado (resgate), incluindo cuidados intermediários pós-operatórios planejados ou unidades de alta dependência.
Russotto et al. podem ter nos ajudado a prever melhor quem tem maior probabilidade de contrair pneumonia pós-operatória. Se validados externamente, programas de pesquisa de implementação controlada com profissionais de saúde altamente motivados serão justificados com a intenção de controlar e reduzir a taxa de pneumonia pós-operatória, uma complicação importante.