O caminho para se tornar um médico é notoriamente difícil. Após estudos pré-médicos e quatro anos de faculdade de medicina, os médicos recém cunhados devem passar de três a sete anos (dependendo da especialidade escolhida) treinando como “residentes” em um hospital-escola estabelecido. As residências médicas são estágios institucionais – e são, portanto, estruturadas para servir ao duplo objetivo, muitas vezes duelo, de treinar a próxima geração da profissão e atender às necessidades de trabalho do hospital.
Como administrar essa tensão entre “educação e serviço” é uma questão perene de treinamento em residência, de acordo com Janis Orlowski, diretora de saúde da Associação de Faculdades Médicas Americanas (AAMC). Orlowski diz que a quantidade de residentes de mão-de-obra masculina que são obrigados a realizar, conhecida na profissão como “trabalho de rascunho”, diminuiu “tremendamente” desde que ela era residente na década de 1980. Mas ela reconhece que mesmo “instituições que estão comprometidas com a educação … constantemente lutam contra isso”, tentando permanecer no lado certo da fronteira entre treinamento e aproveitamento dos residentes.
Embora as melhorias trazidas pelos esforços de boa fé da AAMC e outras organizações, as exigências físicas e emocionais dos residentes permanecem sem paralelo na economia americana moderna. Algumas dessas pressões são inerentes à natureza da profissão: A maioria das pessoas não pode imaginar um lapso mental do dia de trabalho ou erro de julgamento privando outra de sua audição, funcionamento cerebral, ou mesmo da vida. Mas espera-se que as pessoas da profissão médica engulam com força, gritam e voltam na manhã seguinte para seu turno das 6 da manhã.
p>Outras exigências são menos facilmente explicáveis. Espera-se que os residentes na América passem até 80 horas por semana no hospital e suportem turnos únicos que duram rotineiramente até 28 horas – com tais dias de trabalho requeridos cerca de quatro vezes por mês, em média. (Alguns médicos licenciados continuam a trabalhar em horários semelhantes mesmo após a residência, mas, o que é importante, apenas porque optam por fazê-lo. A grande maioria dos médicos trabalha menos de 60 horas por semana depois de completar seu treinamento). Em geral, os residentes normalmente trabalham mais do dobro das horas anuais que seus pares em outras profissões de colarinho branco, tais como advogados em firmas de advocacia corporativas – um horário extenuante que potencialmente coloca tanto os cuidadores quanto os pacientes em risco. Na Europa, pelo contrário, os residentes estão sujeitos a uma semana de trabalho máxima de 48 horas, sem danos aparentes ao cuidado do paciente ou ao componente educacional das residências.
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Parte da razão pela qual o treinamento médico é tão exigente nos Estados Unidos é que os hospitais controlam o mercado de trabalho para os residentes, atribuindo pontos com base em um sistema de correspondência centralizado, em vez de um mercado comum e competitivo. Embora tais acordos colusivos sejam geralmente proibidos pelas leis antitruste do país, mercados de trabalho controlados pelo empregador não são incomuns. Tal como um empresário empreendedor não pode formar uma equipa de basebol independente e desafiar os Yankees para uma vaga no A.L. East, um aspirante a médico não tem o direito legal ou a capacidade de negociar os termos da sua entrada na profissão médica. Em vez disso, a única maneira de ser um médico totalmente licenciado nos Estados Unidos é submeter-se ao que é conhecido como “o jogo”
Considerado nos seus próprios termos, o jogo parece justo. Ele dá consideração principal às preferências declaradas pelos estudantes de medicina, e é governado por um algoritmo matemático tão eficiente que seus desenhistas ganharam um Prêmio Nobel de Economia. Além disso, o objetivo original do sistema era melhorar o poder de negociação dos estudantes de medicina em relação aos programas de residência. “A partida foi criada em 1952 para eliminar a pressão que estava sendo exercida sobre os estudantes de medicina para aceitarem ofertas mais cedo e mais cedo durante a faculdade de medicina, e normalmente antes dos estudantes saberem que outras ofertas poderiam estar disponíveis”, explica Mona Signer, a presidente e CEO do Programa Nacional de Correspondência de Residentes (NRMP), que administra a partida. Portanto, Mona Signer rejeita a noção de que o jogo prejudica os residentes. Em vez disso, ela diz que “cria ordem fora do caos”, em benefício tanto das instituições como dos residentes que elas empregam. (Ela observa ainda que o próprio NRMP “não toma nenhuma posição sobre os salários e benefícios recebidos pelos residentes em treinamento”)
Mas criar ordem a partir do caos de um mercado de trabalho livre também contribui para as normas da indústria de punir as horas e os baixos salários, restringindo a concorrência entre os empregadores que poderia resultar em melhores salários e condições de trabalho. Por esta razão, um grupo de residentes entrou com uma ação judicial em 2002 contestando a partida como um “contrato… ou conspiração, em restrição ao comércio ou à comercialização”, em violação às leis federais antitruste. Gentilezas legais à parte, é difícil argumentar com esta caracterização geral do jogo. Se, digamos, trabalhadores de fast-food ou analistas do mercado de ações estivessem sujeitos a um acordo semelhante, a maioria veria isso como uma clara afronta à livre iniciativa e aos direitos dos trabalhadores. Sob o lobby da AAMC, entre outros, o Congresso discordou. Depois que um tribunal distrital federal decidiu inicialmente que a partida poderia ser uma restrição ilegal ao comércio, o Congresso imediatamente promulgou legislação que imuniza programas de treinamento médico contra responsabilidade antitruste.
Embora os administradores de programas de residência sem dúvida levem a sério suas obrigações educacionais, os residentes também são uma fonte barata de mão-de-obra qualificada que pode preencher lacunas na cobertura. Eles recebem um salário fixo e modesto que, em uma base horária, é igual ao pago ao pessoal de limpeza do hospital – e até mesmo, em uma base absoluta, cerca da metade do que os enfermeiros profissionais normalmente ganham, enquanto trabalham mais do dobro das horas.* Após o ajuste para a inflação, os salários dos residentes permaneceram essencialmente inalterados nos últimos 40 anos.
No entanto, as evidências são mistas quanto ao fato de a partida ser responsável pela depreciação dos salários dos residentes. Nos programas de classificação, como assinala o Signatário do NRMP, a maioria dos estudantes de medicina preocupa-se principalmente com o prestígio e a qualidade da formação, e não com o dinheiro. Um estudo de 2015 mostrou, por exemplo, que mesmo sem o jogo, os residentes continuariam a ganhar muito menos do que o seu verdadeiro valor de mercado – que se estima ser cerca do dobro do que actualmente ganham – porque, na realidade, aceitam uma redução salarial para formação médica de alta qualidade e uma colocação de residência de prestígio. Preferências semelhantes são observadas em outros mercados de trabalho para a formação profissional – por exemplo, os escriturários de advocacia que trabalham sob o juizado – nos quais os benefícios de uma carreira de longo prazo superam qualquer ganho temporário atingido. Assim, não é claro se o mercado livre necessariamente renderia melhor remuneração aos residentes.
As condições de trabalho, no entanto, são outra questão. Os residentes trabalham horas excepcionalmente longas e estão sujeitos a exigências físicas e psicológicas inigualáveis. E costumava ser pior. Em 2003, o Conselho de Acreditação para a Educação Médica de Graduados (ACGME), o órgão dirigente dos programas de formação médica, introduziu restrições de “horas de serviço” que, entre outras coisas, limitaram o número médio de horas hospitalares por semana a 80 (o que significa que uma semana pode ser de 100 horas se a seguinte for de 60) e limitaram os turnos individuais a 30 horas. A ACGME estabeleceu outras restrições em 2011 que, entre outras coisas, reduziram a duração máxima dos turnos para 16 horas para os residentes do primeiro ano (também conhecidos como estagiários) e 28 horas para os residentes mais experientes. Estas reformas parecem relaxar substancialmente a natureza extrema da formação médica. Antes, era rotina para os residentes passar 100 ou mesmo 120 horas por semana no hospital (e, sim, são apenas 168 horas em uma semana), com turnos únicos que se estendem até 48 horas e mais. Grumbling by the old guard aside, most in the profession agreed this system was abusive, outdated, and in need of replacement.
But looking closely at the effects of the new rules, it is unclear how much residents’s working lives have really change. Semanas de trabalho médias de 80 horas e turnos regulares de 28 horas ainda é brutal por qualquer medida. Na verdade, as evidências são confusas quanto a se a reforma do horário de trabalho fez muito para reduzir o número de horas que os residentes realmente trabalham. Como me disse um porta-voz da ACGME, a pesquisa patrocinada pela ACGME indica que as reformas de 2003 levaram a grandes reduções relatadas no número médio de horas trabalhadas pelos residentes – por exemplo, reduzindo a média de semanas de trabalho dos residentes de OB/GYN do primeiro ano de 90,5 horas para 78 horas. Contudo, outras pesquisas constataram que as reformas de 2003 não levaram a nenhuma mudança nas horas totais de trabalho ou de sono, e que as reformas de 2011 realmente tornaram os residentes menos satisfeitos com seus horários de trabalho.
Como poderia ser possível que os limites das horas de trabalho não levassem a menos trabalho? A maioria das restrições de horário de trabalho não fez nada para reduzir a carga total de trabalho dos residentes, o que significa que as reformas simplesmente exigem que os residentes façam a mesma quantidade de trabalho em menos tempo. Ou, como disse o porta-voz da ACGME, “os requisitos da ACGME … descrevem as responsabilidades das instituições locais” para os residentes, mas, em última análise, “o salário, benefícios e condições de trabalho dos residentes são da responsabilidade da instituição local”. (Deve-se notar, além disso, que a ACGME não está envolvida na concepção ou implementação da partida.)
Este problema de “compressão do trabalho” surgiu independentemente das reformas da ACGME, uma vez que o pessoal médico geralmente não acompanhou o aumento da carga sobre o sistema de saúde do país. Por exemplo, o número de pacientes internados em hospitais de ensino aumentou 46% de 1990 a 2010, período durante o qual o número de vagas de residência aumentou apenas 13%. Assim, como os médicos e pesquisadores Lara Goitein e Kenneth Ludmerer observaram, “quando as restrições ACGME foram implementadas, os residentes já estavam fazendo muito mais, em menos tempo e para mais pacientes e doentes, do que as gerações anteriores” dos médicos.
Não é de se admirar, portanto, que as restrições de horário de plantão sejam frequentemente honradas na violação. Espera-se que os residentes trabalhem regularmente (e frequentemente fazem) para além dos turnos que lhes são atribuídos, sendo que até 83% deles dizem que não podem ou não querem cumprir plenamente as regras. O não cumprimento é tão generalizado que os especialistas médicos se preocupam abertamente que as restrições de horário de trabalho podem estar “promovendo uma cultura de desonestidade” entre os médicos, uma vez que grandes maiorias dos residentes entrevistados admitem que falsamente subdeclaram suas horas de trabalho aos seus programas e ao ACGME.
Sem dúvida, os limites de horário só dizem respeito ao tempo passado fisicamente no hospital ou clínica, o que significa que eles não respondem pelas muitas responsabilidades que os residentes têm agora de cumprir no seu tempo livre. Essas tarefas, que podem somar várias horas por dia ou mais, incluem tomar notas sobre as visitas aos pacientes, preencher relatórios sobre mortes de pacientes e outros eventos adversos, conduzir pesquisas independentes para ajudar no diagnóstico e tratamento, preparar-se para as visitas aos pacientes e rotações clínicas desconhecidas, cumprir com as obrigações de treinamento e pesquisa acadêmica, e auxiliar remotamente com questões específicas dos pacientes que surgem após o turno. Combinadas com os avanços tecnológicos que facilitaram o trabalho a partir de casa, parece que as novas regras apenas transferiram grande parte do trabalho de um residente do hospital para a sala de estar.
Se a auto-regulamentação da indústria se mostrou até agora menos do que totalmente bem sucedida na moderação dos excessos do treinamento médico, poderiam os sindicatos ajudar? Uma decisão do Conselho Nacional de Relações Trabalhistas de 1999 determinou que os residentes são “empregados”, e não estudantes, sob a lei federal e, portanto, podem se sindicalizar. No entanto, a filiação sindical entre os residentes permanece baixa – entre 10 e 15 por cento desde a decisão de 1999. E, embora alguns sindicatos de residentes tenham conseguido obter pequenas e apreciáveis melhorias nos salários, benefícios e condições de trabalho, as barreiras estruturais os impedem de ter um grande impacto na reforma: Os residentes são médicos em formação, ao concluírem que estão libertos das restrições deste mercado de trabalho controlado. A única maneira de se tornar um médico de pleno direito é deixar de lado as queixas, assinar o contrato e seguir em frente. Há pouco incentivo para investir tempo, dinheiro e energia na organização quando o fim está próximo.
Além disso, parece inconcebível que os residentes se envolvam em uma parada de trabalho sustentada para forçar o problema. A maioria dos médicos está na medicina pela razão certa – para ajudar as pessoas. A ética predominante foi bem ilustrada para mim durante uma grande nevasca na Costa Leste no inverno passado. Enquanto o comércio, o governo e a educação paravam, alguns residentes do programa pediátrico da minha esposa, devidamente amarrados às botas e com a calçada de um metro de neve, determinados a servir seus turnos, enquanto outros chegavam ao hospital na noite anterior ao nevão com travesseiros e escovas de dente, prontos para enfrentar a tempestade. Este não é um grupo que comprometa o atendimento ao paciente em uma disputa trabalhista.
Então isto deixa a ação do governo. Em resposta aos inúmeros estudos confirmando que a privação do sono corrói praticamente todos os aspectos do desempenho das pessoas no trabalho – incluindo julgamento, habilidades motoras e raciocínio básico – o governo federal estabeleceu regulamentações detalhadas limitando as horas de trabalho dos profissionais responsáveis pela segurança pública, tais como pilotos e operadores de usinas nucleares. As restrições do horário de trabalho foram, em grande parte, uma tentativa de evitar regulamentações federais desse tipo para residentes médicos. Não por acaso, a ACGME anunciou as restrições apenas alguns meses após a introdução da legislação no Congresso para impor limites federais rígidos às horas de trabalho dos residentes, a serem aplicados pelo Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA. Dado o impacto limitado da reforma do horário de plantão nos excessos de treinamento médico, talvez a supervisão do governo esteja em ordem. A regulamentação não precisa de ser a nível federal. Em 1984, na esteira da morte de um estudante universitário de 18 anos em uma sala de emergência de Manhattan, com funcionários sobrecarregados de trabalho, o estado de Nova York instituiu as primeiras restrições obrigatórias de horário de plantão do país. E mesmo desde as reformas de 2003, vários estados, incluindo Pensilvânia, Massachusetts e Nova Jersey, consideraram, embora não promulgadas, regras mais rigorosas.
Medicina goza do status de ser a profissão de maior prestígio nos Estados Unidos, mas o rigor da formação médica continua a ser indevidamente excessivo. O público americano apoia esmagadoramente as restrições ao horário de trabalho dos residentes. Uma pesquisa recente realizada por uma empresa independente de opinião pública constatou que quase 90% dos americanos acreditam que os turnos dos residentes deveriam ser de 16 horas ou menos, e mais de 80% dos entrevistados disseram que pediriam um novo médico se soubessem que seu médico estava no fim de um turno de 24 horas.
Se nada mais, esse consenso público indica quão fora de moda a profissão médica está com as expectativas comuns colocadas aos trabalhadores americanos. Muito desse abismo pode ser atribuído a uma estrutura legal que facilita um mercado de trabalho controlado pelo empregador para os residentes. Mas é claro que essa estrutura legal pode ser mudada. Como a profissão médica demonstrou ao adotar a rodada inicial de restrições de horas de serviço em 2003, a melhor maneira de evitar a reforma imposta pelo governo de um sistema injusto é abordar o problema voluntariamente. Como se torna cada vez mais claro que as reformas da ACGME têm sido largamente ineficazes, a profissão faria bem em lembrar esta lição.
* Este artigo originalmente falhou que os salários dos residentes são metade dos salários dos enfermeiros. lamentamos o erro.