Prevalência do Papilomavírus Humano em Mulheres que Tem e Não Tem Histerectomias Infecciosas

Abstract

Comparamos a prevalência do Papilomavírus Humano (HPV) numa amostra aleatória estratificada por idade de mulheres que foram submetidas a uma histerectomia (WH) (n=573) com a prevalência do HPV em mulheres com o colo do útero intacto (mulheres que não foram submetidas a uma histerectomia) (n=581) que participaram num estudo na Kaiser Permanente em Portland, Oregon. Testando fluidos de lavagem cervicovaginal para >40 genótipos do HPV usando um método de reação em cadeia de polimerase MY09/11 L1, não encontramos diferenças estatísticas na prevalência de HPV (16% para WNH vs. 13,9% para WH) ou HPV carcinogênico (6,5% para WNH vs. 4,5% para WH) entre os 2 grupos de mulheres. Embora WH tenham uma prevalência semelhante de infecção carcinogênica pelo HPV, em comparação com WNH sem colo uterino, elas têm risco mínimo de câncer induzido por HPV e é improvável que se beneficiem dos testes de HPV.

Of o >100 genótipos de papilomavírus humano (HPV) (doravante “tipos”), >40 podem infectar o tracto genital inferior, e ∼15 os tipos carcinogénicos de HPV causam praticamente todos os tipos de cancro do colo do útero em todo o mundo. O HPV é sexualmente transmitido, mas na maioria das vezes as infecções são transitórias, tornando-se indetectáveis dentro de um ano. Uma fracção destas infecções persiste; é a infecção persistente do HPV carcinogénico do colo do útero que está ligada ao pré-câncer e ao cancro.

Ao contrário do cancro do colo do útero, o cancro vaginal é raro, mas a infecção vaginal pelo HPV aparentemente não o é. É difícil ter a certeza do(s) local(is) da infecção pelo HPV através da utilização de testes de ADN, dada a sua sensibilidade e a possibilidade de contaminação da amostra, porque o colo do útero e a vagina são apostos. No entanto, observámos anteriormente que o HPV é altamente prevalente em amostras vaginais de mulheres que foram submetidas a uma histerectomia (WH) . Nesse relatório do Guanacaste, Costa Rica (onde as taxas de cancro do colo do útero têm sido elevadas), as prevalências específicas de idade do HPV carcinogénico em amostras vaginais de WH e em amostras cervicais de mulheres que não foram submetidas a histerectomias (WNH) eram praticamente idênticas. A prevalência específica por idade do HPV não carcinogênico, especialmente dos tipos não carcinogênicos da espécie filogenética α15/α15 em mulheres com menos de 45 anos de idade, foi na verdade mais alta no WH do que no WNH. Há agora mais evidências que sugerem que estes tipos comuns de α15/α15 infectam preferencialmente a vagina .

Coletamos amostras de lavagem cervicovaginal/vaginal para teste de DNA do HPV em quase 24.000 mulheres como parte de um estudo de história natural de mulheres recebendo triagem citológica em Portland, Oregon . Aproximadamente 1400 WH inscreveram-se, dando-nos a oportunidade de comparar a prevalência do HPV carcinogénico em WH e WNH nesta população de baixo risco.

Participantes e métodos. De 1 de Abril de 1989 a 2 de Novembro de 1990, 23.702 mulheres que receberam o rastreio citológico de rotina num plano de saúde pré-pago na Kaiser Permanente em Portland foram recrutadas para um estudo de coorte sobre a história natural da infecção pelo HPV . O consentimento informado foi obtido sob as diretrizes predominantes do conselho de revisão institucional da Kaiser e dos Institutos Nacionais de Saúde. Esta coorte de mulheres incluiu 1406 (6%) que tinham sido submetidas a histerectomia antes da inscrição; num subconjunto de 375 mulheres que tiveram a sua histerectomia realizada em Kaiser, a grande maioria (98%) foi submetida a histerectomia total (ou seja, o colo do útero foi removido). A coorte incluiu uma amostra demograficamente representativa de Portland: Kaiser serviu aproximadamente um quarto das mulheres residentes em Portland durante este tempo. Para esta análise, foram selecionadas amostras aleatórias estratificadas por idade (16-34 anos; 35-44 anos; 45-54 anos; 55-64 anos; ⩾65 anos) de 600 WH e 600 mulheres com colo uterino intacto (WNH) para o teste de HPV, independentemente de terem respondido a um questionário.

Durante o estudo de coorte, as participantes foram submetidas a exames pélvicos de rotina, e foi preparado um único Papanicolau fixado com etanol para cada sujeito. Em seguida, o trato genital superior foi enxaguado com 10 mL de soro fisiológico estéril. O líquido combinado foi coletado do fórnix vaginal posterior e processado para o teste de HPV, conforme descrito abaixo. Os voluntários preencheram um questionário escrito, auto-administrado e com 12 perguntas sobre características demográficas, hábitos tabagistas, práticas contraceptivas e paridade. Os indivíduos que responderam ao questionário curto (95,1%) foram mais propensos a ter respondido do que o WNH (73,0%) (P<.0005), mas a resposta ao questionário não foi associada a ser HPV positivo (P=.6).

Espécimes de baixa densidade foram refrigerados dentro de 1 h após a coleta e transportados para um laboratório para processamento. Uma alíquota de 1 ml foi desenhada. A amostra restante foi dividida ao meio e centrifugada às células pellet. Tanto as alíquotas de 1-mL quanto os pellets de células foram congelados. Selecionamos alíquotas congeladas de suspensão celular de 1 ml (7%) ou pelotas de células (93%) para testes de HPV, dependendo da disponibilidade. Não houve relação entre o estado de histerectomia e o tipo de amostra (P=1.0), e o tipo de amostra não estava relacionado com o teste positivo para ADN HPV (P=.4).

Espécimens, mascarados ao estado de histerectomia, foram testados para ADN HPV pelo método MY09/11 L1 de reacção em cadeia de polimerase em cadeia (PCR), tal como descrito noutra secção . Para a detecção dos seguintes tipos de HPV foram utilizadas sondas de oligonucleótidos específicos do tipo HPV: 2, 6, 11, 13, 16, 18, 26, 31-35, 39, 40, 42-45, 51-59, 61, 62, 64, 66-74, 81-85, 82v, e 89. Uma amostra foi considerada positiva para o HPV, mas descaracterizada se testou positivo para o DNA do HPV por hibridação com a mistura de sondas genéricas radiolabeladas, mas não foi positiva para nenhum tipo de sonda específica. Estes positivos não caracterizados foram incluídos no cálculo da prevalência global do HPV como infecções não cancerígenas por HPV, mas não foram incluídos na avaliação do número de tipos porque não havia forma de determinar o número de tipos “não caracterizados” presentes. Quarenta e seis resultados (4%; (27 para WH e 19 para WNH) foram excluídos porque o controle interno humano β-globina falhou em amplificar.

tipos de HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 e 68 foram considerados os tipos de HPV carcinogênicos primários para esta análise. Definimos os grupos de risco de HPV hierarquicamente de acordo com suas associações a priori com câncer: HPV-16, outros HPV-16 negativos mas positivos para outros tipos de HPV carcinogênicos (HPV carcinogênico sem HPV-16), outros negativos para todos os tipos de HPV carcinogênicos mas positivos para tipos de HPV não carcinogênicos, e outros PCR negativos.

Estimativas de prevalência com intervalos de confiança (CIs) exatos de 95% foram calculados para prevalência geral do HPV, para prevalência do HPV carcinogênico com e sem HPV-16, e para prevalência do HPV na faixa etária. Os testes estatísticos exatos de Pearson χ2 e Fisher foram usados para testar as diferenças nos resultados binários entre os 2 grupos de mulheres. Para comparar a prevalência do HPV no WH desta população com a prevalência do HPV no WH do Guanacaste , calculamos a prevalência do HPV padronizado por idade usando a distribuição por grupo etário da população costarriquenha do WH. Uma análise não paramétrica de variância foi utilizada para testar as diferenças de idade dentro do estrato etário mais jovem (<35 anos) entre os 2 grupos de mulheres. Também comparamos, usando os testes estatísticos exatos de Pearson χ2 e Fisher, a probabilidade de anormalidade citológica dentro de toda a população de WH versus uma amostra pareada e estratificada de WNH, o subconjunto de mulheres em ambos os grupos que foram selecionadas para o teste do HPV e o subconjunto de mulheres em ambos os grupos que testaram o HPV positivo. P<.05 foi considerado significativo.

Resultados. Não houve diferenças significativas entre as amostras aleatórias de WH e WNH estratificadas por idade em sua renda, raça, estado civil, estado tabagista e número de nascimentos ao longo da vida. As WNH tiveram melhor educação (P=.03), maior probabilidade de frequentar uma clínica para um check-up de rotina (vs. problema de saúde, controle de natalidade ou pedido de acompanhamento clínico) (P<.0005), e, claro, maior probabilidade de usar contracepção (P<.0005) do que WH, mas nem a educação nem o uso de contraceptivos foram associados a ser HPV positivo. Embora a distribuição dos sítios clínicos dos quais o WH e WNH se inscreveram fosse diferente (P=.004), o sítio clínico não estava associado a ser HPV positivo.

Overall, 13,8% (IC 95%, 11,1%-16,9%) do WH e 16,0% (IC 95%, 13,1%-19,2%) do WNH testou positivo para DNA do HPV (P=.3) (tabela 1). Houve uma prevalência não significativa de tipos carcinogênicos de HPV no WH (4,5% ) do que no WNH (6,5% ) (P=.1). Não houve diferença significativa na prevalência de infecções de múltiplos tipos (P=.7) ou genótipos α3/α15 (P=.6) ou pelo estado do grupo de risco do HPV (HPV-16, outro HPV-16 negativo mas positivo para outros tipos carcinogénicos de HPV, outro negativo para todos os tipos carcinogénicos de HPV mas positivo para tipos não carcinogénicos de HPV, e outro negativo para PCR) (P=.4). A exclusão de mulheres que tiveram câncer antes da visita inicial (2 WNH e 16 WH) ou de mulheres que tiveram neoplasia intra-epitelial cervical 2 ou pior (19 WNH e 27 WH) não alterou estes achados.