- AHA Guidelines (2007), ESC Guidelines for the Management of Infective Endocarditis (2015), AHA/ACC Focused Update of Patients with Valvular Heart Disease (2017)
- AAOS Guidelines
- Procedimentos Odontológicos
- Cardiac or Vascular Interventions
- Trato respiratório, pele infectada, estruturas cutâneas ou procedimentos músculo-esqueléticos
- Procedimentos geniturinários ou do trato gastrointestinal
- Incidência de Endocardite Infecciosa após a Implementação das Diretrizes Revisadas AHA e NICE
- Regimes de Profilaxia Antibiótica
AHA Guidelines (2007), ESC Guidelines for the Management of Infective Endocarditis (2015), AHA/ACC Focused Update of Patients with Valvular Heart Disease (2017)
As Guidelines for Prevention of Infective Endocarditis (AHA) Guidelines for the Prevention of Infective Endocarditis (2007) da American Heart Association (AHA) foram atualizadas em 2007 e incluíram numerosas mudanças em relação à versão anterior de 1997. As diretrizes foram aprovadas pelo Conselho de Assuntos Científicos da Associação Americana de Odontologia, no que se refere à odontologia. Além disso, a diretriz é endossada pela Sociedade de Doenças Infecciosas da América.
As maiores alterações nas diretrizes atualizadas da AHA incluem o seguinte:
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Apenas um número extremamente pequeno de casos de endocardite infecciosa (EI) poderia ser prevenido pela profilaxia antibiótica para procedimentos odontológicos, mesmo se tal terapia profilática fosse 100% eficaz.
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A profilaxia de EI para procedimentos odontológicos deve ser recomendada apenas para pacientes com condições cardíacas subjacentes associadas ao maior risco de desfecho adverso do EI.
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Para pacientes com essas condições cardíacas subjacentes, a profilaxia é recomendada para todos os procedimentos odontológicos que envolvam manipulação do tecido gengival ou da região periapical dos dentes ou perfuração da mucosa oral.
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A profilaxia não é recomendada apenas com base no aumento do risco de aquisição de endocardite infecciosa por toda a vida.
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A administração de antibióticos apenas para prevenir endocardite não é recomendada para pacientes que se submetem a um procedimento geniturinário ou do trato gastrointestinal.
Os regimes profiláticos antibióticos recomendados pela AHA são apenas para pacientes com condições cardíacas subjacentes associadas com o maior risco de desfecho adverso de endocardite infecciosa.
As condições cardíacas de alto risco
Profilaxia antibiótica está indicada para as seguintes condições cardíacas de alto risco:
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Válvula cardíaca protética, incluindo substituição da válvula aórtica transcatérmica (TAVR)
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Material protético usado para reparo da válvula, ou seja, anuloplastia e cordas
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Transplante cardíaco com regurgitação valvar devido a uma válvula estruturalmente anormal
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receptores de transplante cardíaco com doença valvular cardíaca
AAOS Guidelines
Uma diretriz de prática clínica produzida em conjunto pela Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos (AAOS) e pela Associação Americana de Odontologia (ADA) foi publicada em abril de 2013. A recomendação propõe que o clínico considere a interrupção da prática de prescrição de antibióticos profiláticos de rotina para pacientes com implantes ortopédicos que se submetem a procedimentos odontológicos. O grau de recomendação está listado como limitado, indicando evidências pouco convincentes. A diretriz anterior de 2003 foi atualizada em 2009 e endossou a profilaxia antibiótica antes dos procedimentos odontológicos em todos os pacientes com articulações protéticas, sem limite de tempo de 2 anos. A posição da diretriz de 2009 havia sido criticada por uso excessivo e injustificado de antibióticos. Além disso, o painel de especialistas de 2014 desenvolveu uma diretriz baseada em evidências que não recomenda antibióticos profiláticos antes dos procedimentos odontológicos para prevenir a infecção das articulações protéticas. Para maiores informações sobre endocardite infecciosa, ver Endocardite Infecciosa, Endocardite Bacteriana Pediátrica, Endocardite Infecciosa e Sequela Neurológica de Endocardite Infecciosa.
Procedimentos Odontológicos
Para pacientes com alto risco cardíaco, a profilaxia antibiótica é recomendada para todos os procedimentos odontológicos que envolvam manipulação do tecido gengival ou da região periapical dos dentes ou perfuração da mucosa oral.
Os seguintes procedimentos dentários não requerem profilaxia por endocardite:
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Treatment of superficial caries
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Routine anesthetic injections through noninfected tissue
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Taking dental radiographs
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Placement of removable prosthodontic or orthodontic appliances
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Adjustment of orthodontic appliances
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Placement of orthodontic brackets
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Shedding of deciduous teeth
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Bleeding from trauma to the lips or oral mucosa
Cardiac or Vascular Interventions
In patients undergoing percutaneous implantation of a prosthetic valve, pacemaker, or implantable cardiodefibrillator, perioperative antibiotic prophylaxis is recommended; efficacy of cefazolin 1 g has been demonstrated.
Trato respiratório, pele infectada, estruturas cutâneas ou procedimentos músculo-esqueléticos
A profilaxia antibiótica não é recomendada para procedimentos do trato respiratório, incluindo broncoscopia, laringoscopia e intubação endotraqueal. Entretanto, é recomendada para procedimentos invasivos do trato respiratório que envolvam incisão ou biópsia da mucosa respiratória (por exemplo, amigdalectomia, adenoidectomia). Para procedimentos invasivos do trato respiratório para tratar uma infecção estabelecida (por exemplo, drenagem de abscesso, empiema), administrar um antibiótico que seja ativo contra Streptococcus viridans.
Pacientes com alto risco cardíaco que se submetem a um procedimento cirúrgico que envolve pele infectada, estrutura cutânea ou tecido músculo-esquelético devem receber um agente ativo contra estafilococos e estreptococos beta-hemolíticos (por exemplo, penicilina antiestilfilocócica, cefalosporina).
Se o organismo causador da infecção respiratória, cutânea, estrutural da pele ou musculoesquelética for conhecido ou suspeito de ser Staphylococcus aureus, administrar uma penicilina antiestafilocócica ou cefalosporina, ou vancomicina (se o paciente for incapaz de tolerar antibióticos beta-lactâmicos). A vancomicina é recomendada para estirpes de S aureus resistentes à meticilina conhecidas ou suspeitas de serem resistentes à meticilina.
Procedimentos geniturinários ou do trato gastrointestinal
Antibióticos não são mais recomendados para profilaxia de endocardite em pacientes submetidos a procedimentos geniturinários ou do trato gastrointestinal, incluindo parto vaginal ou cesárea.
Incidência de Endocardite Infecciosa após a Implementação das Diretrizes Revisadas AHA e NICE
Em 2002, as recomendações francesas para profilaxia de endocardite consideram o amplo uso de profilaxia antibiótica e limitam a indicação aos indivíduos com maior relação benefício/risco. Observaram a falta de comprovação científica da eficácia e que a bacteremia causadora de endocardite está mais relacionada à transferência oral para o sangue diariamente do que ao procedimento odontológico ocasional. As diretrizes da AHA de 2007 e da ESC de 2009 seguiram o exemplo e reservaram a profilaxia apenas para os pacientes de maior risco. As directrizes do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido fizeram um desvio drástico e recomendaram contra a profilaxia antibiótica, independentemente do perfil de risco do paciente. Subsequentemente, Dayer et al mostraram um aumento da taxa de endocardite infecciosa em Inglaterra associada à introdução das Directrizes NICE. Embora os dados do estudo não tenham estabelecido uma associação causal, as prescrições de profilaxia antibiótica caíram substancialmente, e a incidência de endocardite infecciosa aumentou significativamente.
Thornhill et al também relataram que, desde março de 2008, houve um aumento nos casos de EI desde as Diretrizes NICE de 2008. A partir daí, a diretriz foi modificada para “a profilaxia antibiótica não é rotineiramente recomendada”. Em 2015, a Task Force para o Gerenciamento de Endocardite Infecciosa da Sociedade Européia de Cardiologia (ESC) divulgou suas diretrizes que continuaram a recomendar a profilaxia antibiótica apenas para os pacientes de maior risco.
Um estudo de Thornhill et al que revisou cinco anos de internações hospitalares inglesas para condições associadas ao aumento do risco de endocardite infecciosa relatou que os pacientes com maior risco de recidiva ou morte durante uma admissão por endocardite infecciosa eram pacientes com história prévia de endocardite infecciosa. Os riscos também eram altos em pacientes com valvas protéticas e reparo valvar prévio. Os pacientes com risco moderado incluíram aqueles com anomalias valvares congênitas. As condições cardíacas congênitas reparadas com material protético estavam em menor risco e o risco também foi observado em pacientes com dispositivos eletrônicos implantáveis cardiovasculares.
Estudos transversais rastrearam a incidência de endocardite infecciosa do grupo dos viridans (VGS-IE) seguindo as mudanças de diretriz nos Estados Unidos e no Reino Unido instituídas em 2007 e 2008, respectivamente. Nos Estados Unidos, Desimone et al. não encontraram aumento perceptível na incidência de VGS-IE em uma área localizada de Minnesota desde a publicação das diretrizes de prevenção da endocardite AHA de 2007. As taxas de incidência (por 100.000 pessoas-ano) durante os intervalos de 1999-2002, 2003-2006, 2007-2010 e 2011-2013 foram de 3,6, 2,7, 0,7 e 1,5, respectivamente, refletindo uma diminuição global significativa (P=,03 da regressão de Poisson). Da mesma forma, as estimativas nacionais de altas hospitalares com diagnóstico de VGS-IE tiveram tendência decrescente durante 2000-2011, com um número médio por ano de 15.853 e 16.157 para 2000-2003 e 2004-2007, respectivamente, diminuindo para 14.231 em 2008-2011 (P=,05 da regressão linear pelo método dos mínimos quadrados ponderados).
Regimes de Profilaxia Antibiótica
A causa mais comum de endocardite para procedimentos dentários, orais, respiratórios ou esofágicos é S viridans (estreptococos alfa-hemolíticos). Os regimes antibióticos para profilaxia de endocardite são direcionados para S viridans, e o regime profilático padrão recomendado é uma dose única de amoxicilina oral. Amoxicilina, ampicilina e penicilina V são igualmente eficazes in vitro contra estreptococos alfa-hemolíticos; contudo, a amoxicilina é preferida devido à absorção gastrointestinal superior que proporciona níveis séricos mais elevados e sustentados.
Todas as doses mostradas abaixo são administradas uma vez como dose única 30-60 min antes do procedimento:
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Profilaxia geral padrão: Amoxicilina 2 g PO
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Não é possível tomar medicação oral: Ampicilina 2 g IV/IM ou cefazolina/ceftriaxona 1 g IM ou IV
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Alérgico à penicilina: Clindamicina 600 mg PO
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Alérgica à penicilina: Cefalexina 2 g PO ou outra cefalosporina oral de primeira ou segunda geração em dose equivalente (não usar cefalosporinas em pacientes com histórico de hipersensibilidade imediata à penicilina, como urticária, angioedema, anafilaxia)
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Alérgico à penicilina: Azitromicina ou claritromicina: 500 mg PO
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Alérgica à penicilina e incapaz de tomar medicação oral: Clindamicina 600 mg IV
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Alérgica à penicilina e incapaz de tomar medicação oral: Cefazolina ou ceftriaxona (não usar cefalosporinas em pacientes com histórico de hipersensibilidade imediata a penicilina, como urticária, angioedema, anafilaxia): 1 g IV/IM