Lesão de cabeça com pupilas dilatadas fixas: Estamos prontos?
Já vimos a resposta pupilar neste blog em termos do reflexo oculocefálico e do reflexo oculocefálico da boneca em morte do tronco cerebral. Entretanto, e se as pupilas estiverem fixas e dilatadas?
Parecemos aprender muito cedo em nossas carreiras médicas que as pupilas dilatadas fixas são um sinal de prognóstico muito ruim para nossos pacientes com patologia intracraniana indicando hérnia de tronco cerebral.
Mas de onde isso vem?
A meta-análise mais recente desta foi publicada por Scotter et al em 2015 encontrou 5 estudos de alta qualidade entre 1993-2003 sobre pacientes com pupilas dilatadas fixas bilaterais secundárias a hematomas subdurais ou extradurais com evacuação cirúrgica.
Para hematomas extradurais encontraram uma mortalidade conjunta de apenas 29% com 54,3% tendo bons resultados funcionais. Subdural haematomas had worse outcomes with 66% mortality with only 6% having a good outcome.
So we can see that especially for extradurals fixed dilated pupils are certainly not a death sentence.
To be able to prognosticate, we need to breakdown the causes of fixed dilated pupils. Thomas(2000), suggests a simple structure for differentiate the possible causes.
Causes of Fixed Dilated Pupils
Sympathetic stimulation
- Drugs, eg Adrenaline
- Phaeochromocytoma
Parasympathetic Paralysis
- Drugs eg atropine
- Neuropathy with 3rd nerve paralysis
- CNS disease, Trauma , raised intracranial pressure
Miscellaneous
- Toxins eg cyanide, methanol
- Hypothermia
- Anaesthesia
Given trauma often coincides with toxicology if we can satisfy ourselves that their pupils have an intracranial cause, we know historically they can have good outcomes, but what if we treat them more aggressively?
Manara et al. publicaram uma série de casos de um centro de trauma no Reino Unido de cinco pacientes nos últimos 2 anos com lesões cerebrais perceptíveis devastadoras, nos quais a retirada dos cuidados foi adiada para facilitar a doação de órgãos. Após a admissão na UTI, dois fizeram uma recuperação completa para o emprego e três sobreviveram com incapacidade moderada para viver em casa.
Após estes 5 casos, mudaram o protocolo hospitalar para planejar a admissão de todos os casos por 72 horas de cuidados e observação de apoio. No período de 6 meses desde a mudança e publicação, 12 pacientes preencheram os critérios, infelizmente nenhum sobreviveu, mas quatro progrediram na doação de órgãos.
Em janeiro deste ano, a sociedade de terapia intensiva no Reino Unido, juntamente com o Royal College of Emergency Medicine e a sociedade neurocirúrgica, publicou uma declaração de consenso levando em conta alguns dos itens acima e na verdade defende o dano cerebral devastador que eles definem como :
“Qualquer condição neurológica que é avaliada no momento da admissão hospitalar como uma ameaça imediata à vida ou incompatível com uma boa recuperação funcional E onde a limitação ou retirada precoce da terapia está sendo considerada”
Onde antes, havia frequentemente decisões precoces de retirar o tratamento que sustentava a vida, talvez criando profecias auto-realizadoras de mortalidade, como se poderia comparar com o pH ou lactato como marcadores na parada cardíaca.
Agora, de acordo com o artigo de Manara, eles estão defendendo um período de observação em um ambiente de cuidados críticos por até 72 horas (onde os recursos permitem) com cuidados de apoio. A fim de poder prognosticar melhor, neste grupo complicado de pacientes.
Sabemos também que, dado mais tempo, as famílias são muito mais receptivas à doação de órgãos, o que poderia ser uma consequência não intencional desta política.
Muitas vezes parece que este ainda é um grupo com alguns resultados ruins. No entanto, existe a possibilidade de dar a estes pacientes, muitas vezes jovens, uma chance de um bom resultado, então não devemos nos apressar para retirar o tratamento. Entretanto, devemos advogar pelos nossos pacientes e oferecer os melhores cuidados de apoio possíveis.
- Scotter J, Hendrickson S, Marcus HJ, et al Prognosis of patients with bilateral fixed dilated pupils secondary to traumatic extradural or subdural haematoma who undergo surgery: a systematic review and meta-analysis Emerg Med J 2015;32:654-659.O diagnóstico diferencial das pupilas dilatadas fixas: relato de caso e revisão de Critical Care and Resuscitation 2000 Mar;2(1):34-7.
- Administração de Lesão Cerebral Percebida Devastadora após admissão hospitalar, declaração de consenso ficm.ac.uk/sites/default/files/divulgação-bi-consenso-2018.pdf
- Manara A et al , A case for stopping the early withdrawal of life sustaining therapies in patients with devastating brain injuries Journal of the Intensive Care SocietyNovember 2016 Vol 17, Issue 4, pp. 295 – 301
Dr Robert Ley Greaves
Registrar in Emergency Medicine
EMCORE Scholarship Winner 2018