Q&a: útero irritável – Revista O&G

Q&a tentativa de fornecer respostas equilibradas para aquelas questões ainda comuns em obstetrícia e ginecologia para os leitores da Revista O&G, incluindo Diplomados, Estagiários, estudantes de medicina e outros profissionais de saúde.

Q

‘Uma mulher primigesta com 32 semanas de gestação se apresenta na suíte de parto com contrações dolorosas regulares. Ela apresentou duas vezes anteriormente com a mesma queixa e cada vez foi determinada a ter um colo do útero fechado, sem face, um TAC normal e teve alta em casa após 24 horas de observação. Na sua primeira apresentação às 28 semanas foi-lhe administrada duas doses de betametasona. Como deve ser tratada a gravidez?’

a Parto pré-termo (TPL) ameaçado é uma complicação grave da gravidez e deve ser tratada de acordo com as melhores práticas.1 Enquanto algumas mulheres que experimentam contracções pré-termo se instalam espontaneamente, algumas continuarão a experimentar contracções dolorosas, sem alterações cervicais, durante o resto da gravidez. O tratamento do ‘útero irritável’ representa um dilema no tratamento dos clínicos.

Uma mulher que apresente contracções dolorosas regulares deve receber analgesia adequada e ser avaliada para um parto iminente. A avaliação física da mãe, incluindo a palpação abdominal e avaliação cervical através de um exame do espéculo, exame vaginal ou ecografia transvaginal para comprimento cervical (TVCL)2 deve ser realizada, assim como testes como a detecção de fibronectina fetal (fFN) para estabelecer a probabilidade de parto.3,4 Dependendo da gestação e das orientações das instalações locais, pode ser apropriado considerar a tocolise e a cobertura de esteróides. Várias mulheres não demonstrarão nenhuma das características do parto e o diagnóstico de útero irritável pode ser entretido.

Atividade uterina irritável pode começar em qualquer fase durante uma gravidez e persistir por toda a sua extensão ou ser apenas uma experiência transitória. Condições inflamatórias, como corioamnionite subclínica, infecção do tracto genital superior e infecções do tracto urinário ou pielonefrite, podem estar associadas a contracções irritáveis.5,6 Do mesmo modo, problemas gastrointestinais, como gastroenterite com vómitos e diarreia ou mesmo obstipação intestinal significativa, podem também desencadear irritabilidade uterina. A avaliação deve incluir investigações de causas inflamatórias, esfregaços de cultura genital e cervical. Outras causas de irritabilidade uterina incluem a hemorragia da placenta subcoriónica. A ecografia para o crescimento e bem-estar fetal e o exame da placenta para evidência de hemorragia oculta pode ser realizada em conjunto com a avaliação TVCL.

p>Identificação e, quando possível, o tratamento das causas subjacentes da irritabilidade uterina pode permitir uma resolução completa. A admissão na ala pré-natal para observação e avaliação contínua é muitas vezes justificada. Ocasionalmente, as contracções que se pensa estarem associadas à TPL ou irritabilidade uterina podem ser o resultado de pseudo-trabalho, uma variante mal compreendida do distúrbio de conversão, muitas vezes associada à ansiedade e distúrbios emocionais.7

Para as mulheres que sofrem de irritabilidade uterina contínua sem qualquer causa óbvia, os cuidados pré-natais podem normalmente proceder de forma normal. A tocolise de manutenção não é recomendada para a irritabilidade uterina.8,9,10,11,12 Não só os estudos demonstraram que são de valor questionável em termos de prolongamento da gravidez, como também é sugerido que mulheres com irritabilidade uterina podem demonstrar resistência aos tocolíticos comumente utilizados.13 A progesterona vaginal pode desempenhar um papel no prolongamento da gravidez até a 34ª semana.14,15,16,17 Uma análise mais aprofundada é ainda necessária para determinar se a melhoria nos resultados neonatais justifica esta intervenção para mulheres com útero irritável.

A irritabilidade uterina está associada a uma maior taxa de parto pré-termo do que a população em geral (embora menor do que para mulheres com outros factores de risco de parto pré-termo).13 É possível que uma mulher com contracções uterinas irritáveis em curso possa desenvolver parto pré-termo, mas não o reconheça até “demasiado tarde”. Assim, a questão que os clínicos enfrentam gira em torno de como mitigar esses riscos.

Administrar corticosteróides para a maturidade pulmonar fetal é uma parte rotineira do manejo do trabalho de parto prematuro. Foi demonstrado que um único curso de corticosteroides administrado após 27 semanas é tão eficaz quanto múltiplas doses de ‘resgate’.18 Pode ser proposto que todas as mulheres que apresentem contrações após 27 semanas de gestação recebam corticosteroides na sua apresentação inicial, independentemente da avaliação cervical ou da probabilidade de parto iminente, a fim de garantir a maturidade pulmonar fetal ideal.

Os recém-nascidos antes da 37ª semana de gestação correm maior risco de infecção por estreptococos do grupo B e as mulheres em trabalho de parto prematuro devem receber profilaxia antibiótica.1,19 A cobertura antibiótica precisa ser iniciada pelo menos horas antes do parto para ter o efeito protetor completo. A chave para o manejo permanece a vigilância cuidadosa.

Muitas mulheres se auto-referirão para avaliação devido a preocupações com a natureza mutável de sua irritabilidade uterina “regular”, suspeita de ruptura de membranas, sangramento ou alteração dos padrões de movimento fetal. Para mulheres com outros factores de risco para o parto prematuro, a medição regular do TVCL pode ser necessária e pode ser necessária uma avaliação fFN repetida.

A nossa primigravida está quase de certeza a experimentar um útero irritável. Ela recebeu corticosteróides na sua primeira admissão às 28 semanas, e as evidências sugerem que seu bebê não se beneficiará de nenhuma dose adicional. A gestão nesta apresentação deve consistir em analgesia e avaliação de rotina, incluindo a monitorização de CTG. Ela deve fazer uma avaliação cervical, incorporando esfregaços para a fFN, cultura vaginal e endocervical. A dilatação cervical deve ser verificada e realizada análise de urina.

Se for determinado que ela está em trabalho de parto, ela necessitará de antibióticos e possivelmente será transferida para uma instalação apropriada. Se a avaliação não sugerir um parto iminente, ela deve fazer uma ecografia, incluindo TVCL. A admissão na enfermaria pré-natal pode ser apropriada e quaisquer possíveis causas subjacentes de irritabilidade uterina devem ser identificadas e tratadas.

O seu cuidado pré-natal contínuo deve envolver uma avaliação cuidadosa da actividade uterina e as causas de irritação uterina devem continuar a ser exploradas. Não há indicação de tocolise profilática; no entanto, a progesterona vaginal pode ser benéfica. O seu tratamento deve incluir a avaliação de quaisquer factores psico-sociais que contribuam, para além de dar garantias de que as suas preocupações estão a ser levadas a sério.

p>Encorajadoramente, muitas mulheres com esta apresentação continuarão a gravidez a termo e darão à luz sem complicações.