Scleroderma Treatment Options

O seguinte é um excerto do capítulo 23 da Esclerose Sistémica, 2ª Edição escrito pela Dra. Laura Hummers e pelo Dr. Fred Wigley. Baixe o capítulo completo no final desta página.

Porque não há dois casos de esclerodermia iguais, a identificação do subtipo, estágio e órgãos envolvidos é muito importante para determinar o melhor curso de ação para o tratamento. As terapias atuais utilizam medicamentos que se concentram nas quatro principais características da doença: inflamação, auto-imunidade, doença vascular e fibrose tecidual. Seu médico irá trabalhar com você para identificar os tratamentos que são melhores para você, mas aqui estão algumas opções comuns de tratamento:

ANTI-INFLAMMATORY MEDICATIONS

Muitos medicamentos são pensados para afetar direta ou indiretamente a inflamação. Na esclerodermia, existem dois tipos principais de inflamação que estão relacionados com o processo da doença. O primeiro é um tipo mais convencional que pode causar artrite (inflamação nas articulações), miosite (inflamação nos músculos), ou serosite . Este tipo de inflamação responde aos medicamentos anti-inflamatórios tradicionais: AINEs (por exemplo, ibuprofeno) ou corticosteróides (por exemplo, prednisona). A duração da terapia e a dose da medicação são ditadas pela situação específica. Alguns pacientes necessitarão de administração crônica e outros se recuperarão após um curso limitado de terapia.

O outro tipo de inflamação relaciona-se com a pele e outras lesões teciduais causadas pelo processo de esclerodermia. Esta fase da doença não parece responder aos AINEs ou corticosteróides, embora o papel exato dos corticosteróides não esteja totalmente estudado. Existem riscos associados ao uso destes agentes, incluindo doença gastrointestinal, retenção de líquidos e toxicidade renal. O uso de corticosteroides também está associado a um risco aumentado de crise renal esclerodermia. Portanto, recomenda-se que o uso de AINEs e corticosteróides seja limitado a estados inflamatórios que demonstrem resposta.

TERAPIAIMUNOSUPPRESSIVA

A abordagem mais popular para controlar a fase inflamatória da esclerodermia é o uso de terapia imunossupressora. A lógica é que um processo auto-imune está causando a inflamação e o resultado a jusante é o dano tecidual e fibrose. Neste modelo, a fibrose é um “espectador inocente” que é impulsionado pelas citocinas (mensageiros químicos) produzidas pelo sistema imunológico. Existem vários medicamentos que estão a ser utilizados, mas apenas alguns estudos bem concebidos foram realizados. Estes medicamentos imunossupressores incluem metotrexato, ciclosporina, globulina antithymocyte, micofenolate mofetil e ciclofosfamida. Um estudo recente sugeriu que o metotrexato não alterou significativamente o escore cutâneo (uma medida de espessamento da pele) em comparação com placebo (sem tratamento). A ciclosporina não é completamente estudada devido aos relatos de toxicidade renal. Os medicamentos mais promissores são o micofenolato mofetil ou a ciclofosfamida com ou sem globulina anti-histamínica. Infelizmente, não existe um estudo controlado por placebo (ou seja, metade dos pacientes recebe o medicamento e metade recebe um comprimido de açúcar) para definir seu papel exato no tratamento da esclerodermia, mas se usado durante a fase inflamatória ativa da doença, eles parecem funcionar.

Uma área importante da pesquisa atual é o uso de terapia imunossupressora agressiva com ciclofosfamida de dose muito alta ou com transplante autólogo de medula óssea. Como essas formas agressivas de terapia imunossupressora têm riscos potenciais, devem ser utilizadas em casos graves de esclerodermia e administradas como parte de um protocolo de pesquisa.

TERAPIA DE DOENÇAS VASCULARES

A doença vascular na esclerodermia é generalizada e afeta artérias médias e pequenas. Manifesta-se clinicamente como fenômeno de Raynaud na pele, e há evidências de que episódios repetidos de isquemia (estado de baixo nível de oxigênio) ocorrem em outros tecidos. Pensa-se que o baixo fluxo sanguíneo para a pele e tecidos não só danifica os tecidos pela falta de nutrição e oxigénio, mas também activa os fibroblastos e promove a fibrose dos tecidos. Portanto, o tratamento da doença vascular é agora considerado crucial para controlar a doença como um todo, bem como para prevenir danos a órgãos específicos. Existem três características principais da doença vascular que potencialmente necessitam de tratamento: vasoespasmo (espasmo dos vasos sanguíneos), vasculopatia proliferativa (espessamento dos vasos sanguíneos) e trombose (coágulos sanguíneos) ou oclusão estrutural da luz dos vasos (bloqueio dos vasos sanguíneos).

Vasespasmo é melhor tratado com vasodilatador (medicamentos que abrem os vasos sanguíneos). A terapia vasodilatadora mais eficaz e popular continua a ser a dos bloqueadores dos canais de cálcio (por exemplo, nifedipina). Estudos demonstram que os bloqueadores dos canais de cálcio podem reduzir a frequência dos ataques do fenómeno de Raynaud e reduzir a ocorrência de úlceras digitais. Sabe-se agora que a microcirculação de cada órgão tem um mecanismo único para controlar o seu próprio fornecimento de sangue. O fluxo sanguíneo da pele é regulado pelo sistema nervoso simpático; o fluxo sanguíneo renal por hormônios produzidos localmente como a renina; e a circulação no pulmão por endotelina, prostaglandinas e óxido nítrico. Existem agentes muito específicos para neutralizar a influência negativa da doença vascular escleroderma em cada órgão envolvido. Por exemplo, os bloqueadores dos canais de cálcio são relatados para ajudar o fluxo sanguíneo para a pele e coração; os inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) revertem o vasoespasmo da crise renal da esclerodermia; e o bosentan (um novo inibidor dos receptores da endotelina-1) ou o epoprostenol (prostaciclina) melhoram o fluxo sanguíneo no pulmão.

Embora existam várias drogas vasoativas no mercado que estão sendo usadas para tratar a doença vascular, não há nenhum agente conhecido que reverta a proliferação intimal (espessamento da camada interna do vaso sanguíneo) que faz parte da doença vascular da esclerodermia. Os medicamentos que revertem o vasoespasmo (bloqueadores dos canais de cálcio, bosentano, prostaciclina ou óxido nítrico) têm todos o potencial de modificar o curso da doença. Há evidências de que esses vasodilatadores também podem afetar diretamente a fibrose tecidual. Por exemplo, o bosentan pode ser benéfico porque inibe a endotelina-1, uma molécula produzida pelos vasos sanguíneos que também pode ativar diretamente os fibroblastos teciduais para produzir colágeno.

O resultado final da doença vascular esclerodermal não tratada é a oclusão dos vasos pela formação de trombos ou fibrose avançada da íntima. Portanto, a terapia antiplaquetária na forma de aspirina de baixa dose é recomendada. Bons estudos para determinar se a terapia antiplaquetária ou anticoagulante é útil não existem. Em uma crise isquêmica digital aguda (desenvolvimento súbito de ameaça de perda de um dígito), a anti-coagulação (uso de medicamentos para diluição do sangue) é freqüentemente usada por um curto período.

ANTI-FIBROTIC AGENTS

Sabe-se há anos que, na esclerodermia, o excesso de colágeno está sendo produzido na pele e outros órgãos. São utilizados vários fármacos que têm capacidade in vitro (na cultura de tecidos) para reduzir a produção de colagénio ou para desestabilizar o colagénio tecidual. Os medicamentos mais antigos nesta categoria incluem colchicina, ácido para-aminobenzóico (PABA), dimetil sulfóxido, e D-penicilamina. Embora haja evidências a favor e contra o uso desses agentes, a maioria dos especialistas está desapontada com eles e acredita que o benefício ou não existe ou a droga não é suficientemente potente para justificar o seu uso. A D-penicilamina continua sendo uma alternativa popular para alguns especialistas, apesar de um estudo controlado demonstrar que não há diferença entre doses baixas e altas da droga.

A busca de novas drogas que alteram a reação fibrótica é provavelmente uma das áreas mais ativas da pesquisa da esclerodermia. As estratégias incluem a supressão direta do fibroblasto e sua capacidade de fazer colágeno, inibindo as citocinas que ativam o fibroblasto, e o uso de agentes que possam quebrar o colágeno mais rapidamente e promover a remodelação tecidual.

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Para um entendimento mais profundo dos cuidados abrangentes relacionados à esclerodermia baixe o Capítulo 23 da Esclerodermia Sistêmica (pdf) da Dra. Laura Hummers e do Dr. Fred Wigley.

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